余雯 簡(jiǎn)厚華

摘要：骨科患者由于骨傷和手術(shù)治療方式，術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，容易出現(xiàn)深靜脈血栓，DVT不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，會(huì)給患者帶來(lái)很大的痛苦，增加醫(yī)療成本，延遲患者術(shù)后康復(fù)。通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，在眾多學(xué)者的研究成果上，進(jìn)一步探討DVT形成的高危因素及針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，指導(dǎo)臨床護(hù)理。

關(guān)鍵詞：骨科患者，下肢靜脈血栓，危險(xiǎn)因素，干預(yù)措施

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

下肢深靜脈血栓發(fā)病率高，是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥。關(guān)于誘發(fā)下肢深靜脈血栓（DVT）的高危因素有很多，通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，VIRCHOW在1986年提出形成DVT的三大高危因素：血管壁損傷、血流緩慢淤滯、血壓高凝狀態(tài)，一直延用至今[1]。2018年關(guān)于下肢深靜脈血栓的診療指南中提出：骨折和損傷是發(fā)生下肢靜脈血栓的繼發(fā)性因素。下肢深靜脈血栓若早期不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，輕者出現(xiàn)血栓后綜合征或靜脈功能不全，重者可出現(xiàn)致命性的肺栓塞，影響骨科患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。本文在研究大量學(xué)者的研究基礎(chǔ)上，對(duì)形成深靜脈血栓的高危因素進(jìn)行分析，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等三方面探討預(yù)防DVT的護(hù)理干預(yù)措施，旨在為臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。

1.DVT形成的高危因素

1.1年齡 研究顯示年齡是形成DVT的高危因素，老年患者下肢靜脈瓣膜普遍功能差，血管內(nèi)膜粗糙，血液粘度高及血流速度緩慢，血液纖維蛋白溶解功能減退等，老年患者對(duì)麻藥的代謝速度較慢，導(dǎo)致老年患者術(shù)后活動(dòng)較晚，活動(dòng)量也小，加上老年患者對(duì)疼痛的閾值低，術(shù)后老年患者更不主動(dòng)配合下床進(jìn)行功能鍛煉，只愿意在床上進(jìn)行小幅度的被動(dòng)鍛煉。這些均導(dǎo)致骨科老年患者DVT的發(fā)生率居高不下[2]。

1.2肥胖 肥胖患者對(duì)伴有糖尿病、高脂血癥、心血管疾病等，多數(shù)肥胖患者活動(dòng)量相對(duì)較少，血液粘稠度高，且血管內(nèi)因?yàn)橛休^大脂肪易發(fā)生血管黏連，造成血管狹窄，血流緩慢。加上對(duì)肥胖患者實(shí)施手術(shù)時(shí)候，手術(shù)視野暴露困難，手術(shù)傷口大，加大了周?chē)浗M織和血管的損傷。研究顯示，肥胖患者容易出現(xiàn)DVT。

1.3手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 手術(shù)時(shí)間是從皮膚切開(kāi)到皮膚縫合，研究顯示應(yīng)用止血帶和麻醉藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者出現(xiàn)DVT的幾率就增加，手術(shù)時(shí)間縮短就意味著應(yīng)用止血帶和麻藥的時(shí)間縮短[3]。

1.4糖尿病? 糖尿病患者血糖控制不佳，長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，高血糖不僅損害患者的血管內(nèi)皮，誘發(fā)機(jī)體釋放炎癥介質(zhì)，進(jìn)一步激活患者的凝血系統(tǒng)，減少纖維蛋白的溶解，導(dǎo)致患者的血液粘稠度增高。糖尿病患者多合并血脂代謝異常，以膽固醇代謝異常較多見(jiàn)，血管壁粥樣硬化，血管狹窄導(dǎo)致血流淤滯[4]。長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)，影響患者手術(shù)傷后愈合，這些均增加患者DVT的發(fā)生率增加。

1.5 靜脈血栓栓塞癥病史? 研究顯示有VTE病史的患者本身存在一種或多種DVT的高危因素，患者既往的血管內(nèi)皮損傷持續(xù)存在，還有可能患者身體內(nèi)還存在較小的目前影像學(xué)也難以發(fā)現(xiàn)的栓子。有VTE病史的患者更容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

2.DVT的護(hù)理干預(yù)措施

2.1術(shù)前護(hù)理：指導(dǎo)患者抬高患側(cè)肢體，有計(jì)劃的選擇靜脈，避免下肢穿刺和反復(fù)穿刺。協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前檢查。指導(dǎo)吸煙患者戒煙，以免煙中的尼古丁刺激血管，促進(jìn)血栓的形成;對(duì)血糖控制不佳的糖尿病患者，予內(nèi)分泌科室會(huì)診，調(diào)整降糖方案，短期內(nèi)將患者血糖控制在較理想的水平。觀察骨科患者的心理情緒變化，患者會(huì)因?yàn)橥刺酆筒∏槌霈F(xiàn)焦慮、緊張、消極等表現(xiàn)，護(hù)理人員要積極開(kāi)導(dǎo)患者，鼓勵(lì)患者，讓骨科患者以積極和樂(lè)觀的心態(tài)配合治療。

2.2術(shù)中護(hù)理 手術(shù)護(hù)士要在手術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合手術(shù)醫(yī)生，做到動(dòng)作輕巧，技術(shù)嫻熟，盡量減少靜脈內(nèi)膜的損傷。合理規(guī)范使用止血帶，盡量減少手術(shù)的時(shí)間。手術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征的變化，及時(shí)補(bǔ)充血容量，避免出現(xiàn)脫水增加血液粘稠度。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1病情觀察? 關(guān)注DVT高危因素的患者，加強(qiáng)巡視，對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，告知下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)及危害性，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)護(hù)人員處理，護(hù)士交接班應(yīng)觸摸下肢血管搏動(dòng)，觀察肢體皮膚顏色、皮膚溫度、詢(xún)問(wèn)患者下肢有沒(méi)脹痛感。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，做進(jìn)一步的處理。

2.3.2預(yù)防性的使用低分子肝素鈉? 對(duì)于骨科術(shù)后患者，特別是老年、肥胖、女性、有糖尿病病史、有高脂血癥病史的患者，可預(yù)防性使用低分子肝素鈉，從術(shù)后即可開(kāi)始，使用時(shí)護(hù)理人員要做到遵醫(yī)囑正確注射，并觀察其不良反應(yīng)，觀察患者局部和全身皮膚情況，觀察患者大小便顏色等。

2.3.3術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后要結(jié)合患者的病情，依據(jù)“循序漸進(jìn)”的原則，指導(dǎo)骨科患者進(jìn)行功能鍛煉，由醫(yī)護(hù)人員和康復(fù)醫(yī)師一起制定合理的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。骨折傷后1-2周，骨痂還沒(méi)有形成，康復(fù)訓(xùn)練針對(duì)減少關(guān)節(jié)粘連、攣縮、促進(jìn)軟組織修復(fù)和血腫消散為主。骨折后2周至2-3個(gè)月，骨痂逐漸形成，骨折端已經(jīng)趨于穩(wěn)定。這個(gè)時(shí)期的患者可以順重力活動(dòng)、做骨折移位反方向運(yùn)動(dòng)，輔助下支撐及步行等。

3.討論

骨折的損傷，手術(shù)侵入性操作，手術(shù)中麻藥的使用，止血藥和止血帶的使用，患者自身的因素等。護(hù)士在臨床工作中，要有敏銳的甄別和判斷能力，及早篩選出有高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性的干預(yù)措施，做到早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，早處理，將DVT的發(fā)病率降到最低，將DVT對(duì)骨科患者的傷害降到最小。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋利紅.護(hù)理干預(yù)對(duì)骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)），2013，04：347-348.

[2]李玉佳，竇晨浩，李昊儒，耿倩，陳彩真，周亞莉，丁俊琴. 骨科下肢深靜脈血栓患者預(yù)防肺栓塞的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2019，02：159-161.

[3]江蕙君.Autar量表在骨科下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理與康復(fù)，2018，01：49-50.

[4]耿宜嵐. 骨科手術(shù)住院病人下肢深靜脈血栓形成的影響因素及臨床干預(yù)[J]. 全科護(hù)理，2020，29：4049-4051.

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