王竹君

摘 要：電子信息技術(shù)的出現(xiàn)以及不斷的發(fā)展，極大地改變了其它行業(yè)的發(fā)展模式。以醫(yī)療行業(yè)為例，電子病歷檔案信息化的管理，有效地促進(jìn)了醫(yī)療改革，極大地方便了醫(yī)院的管理。為了促進(jìn)電子病歷檔案的高效管理，最重要的內(nèi)容之一是要實(shí)現(xiàn)信息共享。本文首先對(duì)病歷檔案以及相關(guān)概念進(jìn)行闡述，介紹了電子病歷檔案的管理流程和共享方案，并對(duì)當(dāng)前在實(shí)際應(yīng)用中電子病歷檔案信息共享所存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，針對(duì)各問(wèn)題提出了優(yōu)化措施，為電子病歷檔案實(shí)現(xiàn)更高效的管理提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：電子病歷檔案;信息化管理;信息共享;醫(yī)療改革

醫(yī)療和每一個(gè)人都有著緊密的關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各科室之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人之間、不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息的共享，不僅有助于患者能夠得到及時(shí)救助，也有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。我國(guó)的電子病歷檔案信息共享機(jī)制還處在摸索和初級(jí)發(fā)展階段，存在著諸如信息泄漏、共享不及時(shí)等問(wèn)題。因此，深入分析電子病歷檔案管理的共享機(jī)制，并對(duì)各種存在的問(wèn)題及時(shí)提出改善對(duì)策，會(huì)對(duì)電子病歷檔案信息共享機(jī)制產(chǎn)生重要的指導(dǎo)意義，并對(duì)未來(lái)的發(fā)展方向起到指引的作用。

一、病歷檔案定義及其概念界定

病歷檔案一詞是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的叫法，我國(guó)古代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中也稱之為脈案。有一些人對(duì)病歷檔案存在一些誤解，認(rèn)為病歷和病案是同一個(gè)東西。實(shí)際上這兩者之間還是有所區(qū)別的。對(duì)于病歷檔案的定義，目前比較認(rèn)可的說(shuō)法是，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行檢查、詢問(wèn)、觀察等一系列活動(dòng)，并進(jìn)行診斷，最終形成了對(duì)患者病情的信息描述。它是最具體、包含最全面的信息，不僅有助于醫(yī)生能快速判斷患者的病因，有利于病情的控制，而且提高醫(yī)院的病理研究水平，形成診斷經(jīng)驗(yàn)，提升醫(yī)生隊(duì)伍的醫(yī)療水平。除此以外，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，也有助于解決各種醫(yī)療糾紛和保險(xiǎn)理賠。

病歷檔案不僅僅指我們常見(jiàn)的門(mén)診病歷檔案，也包含了患者住院所記錄的各種信息，具體有醫(yī)生查房記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等。與門(mén)診病歷檔案，患者的住院信息所記錄的內(nèi)容更加專(zhuān)業(yè)化，并且所記載的病歷信息也不是常見(jiàn)的門(mén)診病歷。因此，患者住院病歷檔案的管理更加具有意義，它具有更加科學(xué)性和規(guī)范性。

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，病歷檔案也逐漸從傳統(tǒng)的紙質(zhì)管理變?yōu)殡娮訑?shù)據(jù)管理了。因此，在新時(shí)代下，病歷檔案所包含的面更加廣泛。除了傳統(tǒng)的紙質(zhì)管理檔案外，還包含了由電子病歷匯總系統(tǒng)中的所有診斷數(shù)據(jù)和記錄。電子病歷檔案是基于醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化管理所實(shí)現(xiàn)的，不僅方便醫(yī)生或者電子檔案管理者查閱，還提高檢索、借閱等服務(wù)。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案相比，它具有更加便捷的查閱方式，并且所占據(jù)的空間非常少，因此在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用的越來(lái)越廣泛。一份完整的病歷檔案應(yīng)該要包含以下內(nèi)容：患者的個(gè)人信息、疾病診斷信息、所使用藥物、服用方法、相關(guān)費(fèi)用、入院和出院記錄、護(hù)理記錄和各種檢查結(jié)果信息。

二、電子病歷檔案管理流程

由于電子病歷檔案和傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案不一樣，為了便于醫(yī)院、患者以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的查閱確認(rèn)，必須要充分利用好電子病歷檔案系統(tǒng)，管理好電子病歷檔案。

1.對(duì)電子病歷進(jìn)行歸檔，并逐步完善個(gè)人的信息

電子病歷檔案雖然是電子信息，但是為了便于管理以及查閱，也要對(duì)病歷檔案進(jìn)行編目，再進(jìn)行歸檔。由于醫(yī)院中醫(yī)生的診斷信息以及各種檢查數(shù)據(jù)現(xiàn)在已經(jīng)有很多在電腦上進(jìn)行了記載，這些病歷檔案比較容易管理，但是有部分的數(shù)據(jù)仍以紙質(zhì)資料被保管。比如，有家屬簽字的病情告知書(shū)、委托書(shū)等。為了完善管理，必須要對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行掃描，再通過(guò)系統(tǒng)管理到相應(yīng)的目錄中。為了便于管理以及防止文件的丟失，所管理的電子病歷檔案需要建立一個(gè)目錄。如果包含了住院病歷，必須要包含住院信息、患者個(gè)人信息、診斷信息、所使用藥物和費(fèi)用等。

2.對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行整合

所有檔案經(jīng)過(guò)審核后再錄入系統(tǒng)作為正式文件歸檔。如果患者有住院行為，當(dāng)他從醫(yī)院出院后，護(hù)士站就要對(duì)其所有的病歷檔案進(jìn)行整合。由于患者在診斷過(guò)程中會(huì)涉及到較多部門(mén)，如抽血、X光、胃鏡檢查等，所有的資料都要從相應(yīng)的部門(mén)進(jìn)行調(diào)取，然后按照患者檢查的順序建立電子病歷檔案。清單內(nèi)容有住院的病案名稱、診斷過(guò)程記錄、醫(yī)囑。為了盡最大可能保證所歸檔的內(nèi)容具有正確性和完整性，需要對(duì)歸檔的內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真的審核和校對(duì)。檢查過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)了缺失內(nèi)容，要及時(shí)提出。如果需要修改，則修改內(nèi)容一定要經(jīng)過(guò)多次核對(duì)，并且要留下修改者的姓名、修改原因和修改時(shí)間等，便于日后查找修改原因。修改之后的病歷再返回給病歷檔案室進(jìn)行檔案管理。

3.完成內(nèi)容的審核

完成內(nèi)容的審核后，在系統(tǒng)上點(diǎn)擊提交。后續(xù)再進(jìn)行審核。此時(shí)要注意一旦通過(guò)審核后，病歷將會(huì)以無(wú)法編輯的形式被儲(chǔ)存再電子病歷檔案系統(tǒng)中，內(nèi)容在沒(méi)有得到相關(guān)部門(mén)的授權(quán)，則無(wú)法進(jìn)行修改了。因此需要慎重。如果必須要修改內(nèi)容，則要向管理科和檔案室進(jìn)行申請(qǐng)，得到批準(zhǔn)后方可操作。

當(dāng)前，在我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，電子病歷的歸檔方法一般有三種，第一種是 “雙軌制”存檔，也就是紙質(zhì)和電子檔案數(shù)據(jù)都進(jìn)行存檔，兩者之間能有效互補(bǔ);第二種是將電子病歷檔案在計(jì)算機(jī)種所儲(chǔ)存的地址設(shè)定在醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)中，便于數(shù)據(jù)能夠被充分利用。不過(guò)這種歸檔方法的弊端在于不能完全保證網(wǎng)絡(luò)的使用環(huán)境，容易將檔案數(shù)據(jù)泄漏。因此該種歸檔方法下要做好計(jì)算機(jī)的安全管理，并及時(shí)將數(shù)據(jù)備份;第三種是將數(shù)據(jù)儲(chǔ)存在安全的載體上。比如，移動(dòng)硬盤(pán)或者是刻錄到光盤(pán)上。

4.電子病歷檔案的檢索

實(shí)現(xiàn)病歷檔案的電子化管理，很重要的一個(gè)目的就是為了方便檢索。因此，所歸檔的內(nèi)容要進(jìn)行充分的理解和確認(rèn)，建立關(guān)鍵詞作為索引，使得信息一一對(duì)應(yīng)，便于后續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查詢。電子病歷信息歸檔的資料形式可以允許多樣化，如X光是影像格式、超聲屬于動(dòng)態(tài)格式、醫(yī)生的診斷信息是文本格式。為了便于查詢，可以建立多樣化的檢索形式，如前面所述的關(guān)鍵詞，或者是患者的姓名、身份信息、時(shí)間段等，達(dá)到精準(zhǔn)、快速查詢的目的。

5.電子病歷檔案的打印管理

由于病歷檔案信息關(guān)系到患者的個(gè)人隱私，資料的打印權(quán)限必須要嚴(yán)格控制。除了權(quán)限的設(shè)置外，系統(tǒng)要自動(dòng)留下打印的記錄，如系統(tǒng)賬號(hào)的信息、打印時(shí)間、打印次數(shù)等。

6.電子病歷檔案的借閱

同紙質(zhì)文檔一樣，電子病歷檔案也要設(shè)定借閱功能，方便不同的醫(yī)護(hù)人員借閱病歷。具體操作為通過(guò)系統(tǒng)向檔案管理室提出申請(qǐng)，得到批準(zhǔn)后才可以對(duì)所申請(qǐng)的對(duì)象病歷進(jìn)行查閱。此時(shí)系統(tǒng)也會(huì)自動(dòng)留下查閱的記錄。

三、電子病歷檔案信息共享的方式

只有通過(guò)信息共享，病歷檔案信息才能被最大化利用，有助于提高醫(yī)療水平的上升?；颊吣芗皶r(shí)查閱到自己的病歷，也能清楚自身的身體狀況，合理做出對(duì)應(yīng)，有助于自身的身體恢復(fù)。共享方式主要包含以下幾個(gè)內(nèi)容：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的信息共享

傳統(tǒng)醫(yī)療診斷過(guò)程中，患者在就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)生總會(huì)詢問(wèn)病人過(guò)往的病史信息，包括在用藥方面有無(wú)過(guò)敏情況等。重復(fù)的確認(rèn)不僅降低診斷的效率，而且有些患者由于無(wú)法準(zhǔn)確地提供信息，造成醫(yī)生誤診，給醫(yī)院和患者雙方都帶來(lái)負(fù)面的影響。因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的信息共享，可以改變醫(yī)生的就診方式。由于電子化的信息數(shù)據(jù)具有完整性，醫(yī)生能夠準(zhǔn)確地把握患者的疾病狀況，更加全面地了解患者的個(gè)人病史，從而為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，為醫(yī)生制定疾病的治療手段提供可靠依據(jù)。

對(duì)于患者個(gè)人而言，能及時(shí)查詢到自己的病歷，如藥物的使用情況，可以省去再次去醫(yī)院向醫(yī)生確認(rèn)的過(guò)程，為患者節(jié)約一定的費(fèi)用。同時(shí)，患者能清楚地了解自身的身體健康狀況，有助于他們的恢復(fù)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)信息的共享

電子病歷中含有患者大量的疾病診斷信息，如在門(mén)診時(shí)醫(yī)生對(duì)病情的描述以及診斷結(jié)果、用藥信息等。病人自身的疾病也不是突然就出現(xiàn)的，而是從小疾病慢慢累積出來(lái)。因此，在很多病情中，可以通過(guò)對(duì)以前的診斷信息進(jìn)行確認(rèn)，掌握患者發(fā)病的原始信息，對(duì)于醫(yī)生的診斷將有很大的幫助。比如，在呼吸科門(mén)診，患者在某個(gè)時(shí)間段就診過(guò)，門(mén)診醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者自身的描述以及診斷的信息，對(duì)患者進(jìn)行檢查確認(rèn)。后續(xù)患者愈發(fā)感到嚴(yán)重，需要住院進(jìn)行治療，此時(shí)住院部的醫(yī)生就需要對(duì)之前門(mén)診的診斷信息進(jìn)行確認(rèn)，提高醫(yī)生的診斷效率，更加準(zhǔn)確地把握患者的患病情況。同時(shí)，電子病歷記載的病情信息非常全面，較為全面地反了某種病歷的全貌，并且記錄的某種疾病在不同體質(zhì)、不同階段和不同年齡患者上所體現(xiàn)出來(lái)的臨床的差異性，具有很高的臨床研究和教學(xué)價(jià)值。為醫(yī)生的就醫(yī)診斷經(jīng)驗(yàn)提升帶來(lái)很好的教材。

3.不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享

很多疾病并不是獨(dú)立存在的，而是具有一定的關(guān)聯(lián)性。比如，腸胃疾病會(huì)引起消化相關(guān)的疾病，同時(shí)病人有可能因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良而造成體質(zhì)虛弱，帶來(lái)免疫力低下，使得各種疾病并發(fā)?；颊邥?huì)根據(jù)患病以及便利原則去不同的醫(yī)院就診，這樣就會(huì)使得不同的醫(yī)院對(duì)患者各種病情留下記錄。通過(guò)對(duì)電子病歷的共享，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能準(zhǔn)確地掌握患者患病以及就醫(yī)的信息，有利于醫(yī)生的診斷。在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，其診斷水平也存在高低之分。比如，基層醫(yī)院無(wú)法實(shí)現(xiàn)某些設(shè)備的檢查，可以通過(guò)對(duì)電子病歷的查詢，了解病人過(guò)往病史，這樣基層醫(yī)院也就能準(zhǔn)確的為患者制定診斷方案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間的信息共享

隨著醫(yī)保的普及，通過(guò)電子病歷檔案信息的共享，病人就可以快速實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算，不僅幫助病人節(jié)約費(fèi)用，而且避免了病人來(lái)回奔波的苦惱，有助于病人身體的盡快恢復(fù)。

四、電子病歷檔案信息共享存在的問(wèn)題

雖然電子病歷檔案信息共享不僅給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者等多方帶來(lái)便利之處，但是由于受到信息化技術(shù)的發(fā)展及管理方式的影響，當(dāng)前電子病歷檔案信息共享的發(fā)展仍存在不少問(wèn)題，主要有以下幾點(diǎn)：

患者的信息記載不全面。一份完整的電子病歷檔案不僅包含了醫(yī)生的診斷信息，還包括了患者的個(gè)人信息、患者在就診時(shí)的主訴、患者家族病史、醫(yī)生診斷后的用藥詳細(xì)信息等。這樣才能全面地反映出患者的疾病情況。但是在實(shí)際管理中由于各處的醫(yī)護(hù)人員管理水平和自身意識(shí)的高低不同，對(duì)患者的信息把握不到位，將紙質(zhì)診斷資料進(jìn)行掃描時(shí)存在不完整的現(xiàn)象。并且在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，沒(méi)有做好病歷的保存和歸檔，等到整理時(shí)才發(fā)現(xiàn)資料的缺失。

共享信息的標(biāo)準(zhǔn)化不完善。大約十年前我國(guó)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局就聯(lián)合頒布了《電子病歷基本構(gòu)架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》。但是標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容沒(méi)有完全落實(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，在醫(yī)療術(shù)語(yǔ)和模板中沒(méi)有實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一化描述。給不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員在查閱電子病歷檔案信息時(shí)帶來(lái)一些困擾。

信息利用率低下。雖然電子病歷檔案信息管理的初衷是為了便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員能便捷的查閱信息，不僅有助于患者的疾病診斷，也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的教學(xué)內(nèi)容提升，有助于醫(yī)生的醫(yī)療水平提升。但是在實(shí)際的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，由于電子病歷檔案信息的管理驅(qū)動(dòng)力不足，各種信息的整合存在一定的難度，并且信息共享平臺(tái)的缺失，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息管理平臺(tái)很多是基于自身的系統(tǒng)進(jìn)行開(kāi)發(fā)的，無(wú)法和其它機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行信息的整合，這樣就造成了檔案信息的浪費(fèi)。各醫(yī)療診斷信息也是處于封閉狀態(tài)，沒(méi)有以患者為中心，形成一個(gè)整體的系統(tǒng)，不利于疾病診斷。

信息安全存在風(fēng)險(xiǎn)。電子病歷檔案信息包含了患者的大量信息，如果被泄漏，將會(huì)給患者帶來(lái)不可預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)也有病患醫(yī)療信息被泄漏的事件發(fā)生。因此，在提升電子病歷檔案信息管理共享的同時(shí)，如何防止信息泄漏，也是信息共享要注意的一個(gè)問(wèn)題。

五、優(yōu)化電子病歷檔案信息共享的措施

根據(jù)上述當(dāng)前電子病歷檔案信息共享中存在的問(wèn)題，我們制定了以下的措施：

建立固定模板，加強(qiáng)患者信息的錄入。為了防止信息的丟失，在系統(tǒng)中建立固定的模板，如患者的個(gè)人信息、患者的主訴內(nèi)容、用藥情況等，并根據(jù)各個(gè)分類(lèi)將相應(yīng)的信息錄入，這樣就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)哪部分信息不全，做好記錄，通過(guò)查閱患者的其它診斷信息，或者詢問(wèn)的方式，將信息補(bǔ)全。

加強(qiáng)電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化假設(shè)，提升信息平臺(tái)的管理能力。規(guī)范使用術(shù)語(yǔ)。為了提升電子病歷的規(guī)范化管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立病歷質(zhì)量管理部門(mén)，對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的病歷進(jìn)行把關(guān)，確保錄入到電子病歷檔案信息系統(tǒng)中的內(nèi)容符合規(guī)范化要求。從主治醫(yī)生開(kāi)始到醫(yī)療主管，層層對(duì)內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)。同時(shí)建立獎(jiǎng)懲制度，提高全員規(guī)范管理的積極性。

縮小各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源差距，促進(jìn)信息整合。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)兼容和聯(lián)網(wǎng)，在取得一定的權(quán)限后能查閱對(duì)方系統(tǒng)內(nèi)的病歷檔案信息，這樣才能提升利用率。同時(shí)，為了信息能夠被規(guī)范使用，必須對(duì)信息獲取的途徑進(jìn)行監(jiān)控，防止信息外泄。

信息外泄不外乎是系統(tǒng)本身的漏洞或者是人為因素這兩者造成的。如果是系統(tǒng)的漏洞，這可以通過(guò)技術(shù)手段提升系統(tǒng)的穩(wěn)定性，避免漏洞的產(chǎn)生。如果是人為因素，就必須要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的保密意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。制定獎(jiǎng)罰分明的制度，與醫(yī)護(hù)人員的晉升、績(jī)效等關(guān)聯(lián)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)遵守保密原則。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的職位高度設(shè)定不同的訪問(wèn)權(quán)限，通過(guò)技術(shù)手段最大限度將信息保持在可控狀態(tài)。另外，電子病歷檔案信息的系統(tǒng)和傳輸盡可能使用專(zhuān)網(wǎng)，避免網(wǎng)絡(luò)受到攻擊而造成泄漏事件的發(fā)生。

六、結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，電子病歷檔案信息化管理和共享是必然的趨勢(shì)。將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)建立成一個(gè)可以互相共享的系統(tǒng)，將會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展起到很大的促進(jìn)作用。

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（作者單位：濟(jì)南市第三人民醫(yī)院）