高錦萍，靳英輝，朱瑞芳，曹 妍，孟伊霏，韓世范*

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心·武漢大學(xué)循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心·武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；4.山西醫(yī)學(xué)期刊社

護(hù)士處方權(quán)是指護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中被授予開(kāi)具藥物和/或相關(guān)檢查的權(quán)利[1]，目前全球已有41 個(gè)國(guó)家/地區(qū)實(shí)施護(hù)士處方權(quán)。傳統(tǒng)的醫(yī)療保健系統(tǒng)是以急性、發(fā)作性的疾病為主，而隨著慢性病發(fā)病率增長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期照護(hù)的人也越來(lái)越多，為滿足不斷變化的醫(yī)療服務(wù)需求，護(hù)士已成為醫(yī)療保健服務(wù)的主要提供者。英國(guó)已把擴(kuò)大護(hù)士的職責(zé)范圍，尤其是開(kāi)處方藥，列為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)（national health service, NHS）現(xiàn)代化議程的重要組成部分[2]。美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家均對(duì)護(hù)士處方權(quán)進(jìn)行應(yīng)用價(jià)值研究，這些研究選取護(hù)士與醫(yī)生在初級(jí)保健、社區(qū)及醫(yī)院等場(chǎng)所開(kāi)具的處方對(duì)病人結(jié)局、醫(yī)療成本及病人滿意度等方面的影響，大部分研究表明，病人更愿意接受護(hù)士處方提供的連續(xù)性和整體性的醫(yī)療服務(wù)形式，護(hù)士也認(rèn)為通過(guò)提高病人獲得藥物的途徑、減少病人的等待時(shí)間，可節(jié)約成本。另外，護(hù)士處方可減少計(jì)劃外護(hù)理次數(shù)，縮短住院時(shí)間，減少再次入院率。但也有研究提示，護(hù)士處方權(quán)在降低病人的再入院率方面也有可能很小或沒(méi)有影響[3-8]。鑒于目前關(guān)于護(hù)士處方與醫(yī)生處方對(duì)病人結(jié)局是否一樣存在爭(zhēng)議，本研究擬對(duì)兩者處方做一系統(tǒng)比較，以期明晰護(hù)士處方的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或觀察性研究。

1.1.2 研究對(duì)象 本研究不限制病人類型。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用護(hù)士處方的3 種模式之一，即獨(dú)立處方、補(bǔ)充處方或病人群體協(xié)議[9]；對(duì)照組采用醫(yī)生處方。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 納入的研究至少包括以下1 種結(jié)局指標(biāo)。

1.1.4.1 主要指標(biāo) ①病人滿意度：人們對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)工具為滿意度調(diào)查問(wèn)卷；②臨床結(jié)局：即從入組開(kāi)始到指定評(píng)價(jià)時(shí)間，參與者臨床癥狀（如血壓、血糖）的改善情況；③咨詢時(shí)間：病人咨詢醫(yī)生/護(hù)士所花費(fèi)的時(shí)間；④處方藥物數(shù)量：護(hù)士/醫(yī)生為病人開(kāi)具的處方藥物數(shù)量；⑤醫(yī)療服務(wù)成本：護(hù)士和醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的物質(zhì)資料和人力。

1.1.4.2 次要指標(biāo) ①?gòu)?fù)診率：接受護(hù)士和醫(yī)生的初診之后繼續(xù)回來(lái)診治的病人人數(shù)占納入研究總?cè)藬?shù)的比例；②轉(zhuǎn)診率：在研究階段醫(yī)生和護(hù)士接診的病人轉(zhuǎn)診到另一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)占納入研究總?cè)藬?shù)的比例；③回訪率：護(hù)士和醫(yī)生在病人就診1 周后通過(guò)電話或上門探訪的病人人數(shù)占納入研究總?cè)藬?shù)的比例；④用藥依從性：指病人按醫(yī)生的規(guī)定進(jìn)行治療，與醫(yī)囑一致的行為；⑤藥物不良反應(yīng)：指有意或意外的過(guò)量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)；⑥誤診率：指錯(cuò)誤的判斷，包括病因判斷錯(cuò)誤、疾病性質(zhì)判斷錯(cuò)誤及對(duì)新發(fā)生疾病和并發(fā)癥的漏診誤診占納入研究總?cè)藬?shù)的比例。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)照組為非醫(yī)生處方（如藥劑師處方）的研究；②綜述文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 應(yīng)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索以下數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CINAHL 及WebofScience,檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2020年1月15日。檢索詞為：Nurse prescribing,Nurse[MeSH],Nurse* OR Nursing Personnel OR Registered Nurses OR Registered Nurse,Prescription[MeSH],Prescription* OR Non-Drug Prescription OR Non-Drug Prescriptions OR Nondrug Prescription OR Nondrug Prescriptions,Drug Prescriptions[MeSH],Drug Prescription OR Drug Prescriptions OR Drug Prescribing OR Drug Prescribings。

PubMed 檢索式：

#1 Nurse prescribing

#2 Nurse[MeSH]

#3 Nurse* OR "Nursing Personnel" OR "Registered Nurses" OR"Registered Nurse"

#4 #2 OR #3

#5 Prescription[MeSH]

#6 Prescription* OR "Non-Drug Prescription" OR "Non-Drug Prescriptions" OR "Nondrug Prescription" OR "Nondrug Prescriptions"

#7 #5 OR #6

#8 #4 AND #7

#9 Drug Prescriptions[MeSH]

#10 "Drug Prescription" OR "Drug Prescriptions" OR"Drug Prescribing"OR "Drug Prescribings"

#11 #9 OR #10

#12 #4 AND #11

#13 #1 OR #8 OR #12

1.4 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 位評(píng)價(jià)者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)相互獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。首先，通過(guò)閱讀文題和摘要，剔除重復(fù)和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；其次，對(duì)可能納入的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文并交叉核對(duì)結(jié)果；最后，對(duì)存有異議的文獻(xiàn)，由2 位評(píng)價(jià)者共同討論協(xié)商，仍不能取得一致意見(jiàn)時(shí)，請(qǐng)第3 位評(píng)價(jià)者進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

根據(jù)原始研究類型不同，相應(yīng)選擇全球廣泛認(rèn)可的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，RCT 選擇Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具,橫斷面研究選擇美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Health care Research and Quality,AHRQ）制定的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究選擇渥太華文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)清單（Newcastle-Ottawa Scale,NOS），病例報(bào)告和案例系列研究選擇喬安娜·布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)研究清單。

1.5 資料提取 ①一般資料：文題、作者、國(guó)家以及發(fā)表時(shí)間等；②研究特征：研究對(duì)象的一般資料，如場(chǎng)所、樣本量（試驗(yàn)組/對(duì)照組）、醫(yī)生與護(hù)士的人數(shù)、干預(yù)/觀察時(shí)間等；③結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為臨床結(jié)局、病人滿意度、咨詢時(shí)間、醫(yī)療服務(wù)成本及處方藥物數(shù)量；次要指標(biāo)為復(fù)診率、轉(zhuǎn)診率、回訪率及用藥依從性等。

1.6 敏感性分析方法 本研究采用更換效應(yīng)模型的方法來(lái)進(jìn)行敏感性分析，以檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.0 進(jìn)行Meta 分析，效應(yīng)量用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95% 置信區(qū)間（CI）表示。采用χ2檢驗(yàn)和I2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)和異質(zhì)性分析，若I2≤50%，P≥0.1，表示各研究之間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型，若I2＞50%，P＜0.1，表示各研究之間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)無(wú)法合并的研究進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略初檢出相關(guān)文獻(xiàn)22 079 篇，其 中PubMed 3 991 篇、EMbase 6 608 篇、Cochrane Library 839 篇、CINAHL 2 143 篇 及Web of Science 8 498篇。借助NoteExpress 剔除重復(fù)文獻(xiàn)7 737篇，剩余14 342 篇；通過(guò)閱讀文題和摘要后，剔除不符合的文獻(xiàn)14 286 篇，剩余56 篇；閱讀全文后剔除文獻(xiàn)19 篇，其中8 篇結(jié)局指標(biāo)不符、7 篇沒(méi)有設(shè)立對(duì)照/對(duì)照不符、2 篇信件及2 篇數(shù)據(jù)不完整，最終納入文獻(xiàn)37 篇[10-46]。涉及的國(guó)家有英國(guó)（15 篇）、美國(guó)（13 篇）、加拿大（3 篇）、荷蘭（3 篇）、澳大利亞(2 篇)及哥倫比亞（1 篇）；涉及的處方類型有獨(dú)立處方（26 篇）、病人群體協(xié)議（6 篇）及補(bǔ)充處方（5 篇）。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1、表2。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的37 篇文獻(xiàn)總體證據(jù)等級(jí)一般。根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)10 篇RCT 的評(píng)價(jià)結(jié)果為：3 篇文獻(xiàn)采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法，其余文獻(xiàn)均未采用正確的隨機(jī)法（4 篇文獻(xiàn)只提到“隨機(jī)”二字，2 篇文獻(xiàn)采用“奇偶數(shù)”分配，1 篇文獻(xiàn)“按日”分配）；7 篇研究采用密封不透明的信封，2 篇未采用正確的分配隱藏方式，1 篇未提及分配隱藏；1 篇研究對(duì)研究人員及受試者施盲，1 篇對(duì)受試者及結(jié)果測(cè)評(píng)者施盲，其余研究均未對(duì)研究者、受試者及結(jié)果測(cè)評(píng)者施盲，但考慮到研究人員只負(fù)責(zé)觀察記錄，實(shí)施者（護(hù)士/醫(yī)生）采用電子檔案記錄診療過(guò)程，結(jié)果測(cè)評(píng)采用臨床檢測(cè)手段/特定專業(yè)人員，因此認(rèn)為盲法缺失對(duì)結(jié)果的影響較??；只有1 篇沒(méi)有出現(xiàn)失訪的情況，其余9 篇均出現(xiàn)失訪，均對(duì)失訪/退出進(jìn)行說(shuō)明，但只有1 篇對(duì)失訪情況采取意向治療分析，其余未采取。見(jiàn)表3。

根據(jù)AHRQ 對(duì)12 篇橫斷面研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為6 篇低等質(zhì)量，6 篇中等質(zhì)量。12 篇文獻(xiàn)均描述了資料來(lái)源及納入的研究對(duì)象的時(shí)間段；5 篇文獻(xiàn)明確描述病例組的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，其余未明確描述；2 篇文獻(xiàn)描述排除研究對(duì)象的原因，其余未描述；12 篇文獻(xiàn)均未描述任何為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評(píng)估、如何評(píng)價(jià)和（或）控制混雜因素的措施及進(jìn)行隨訪。見(jiàn)表4。

根據(jù)NOS 量表對(duì)11 篇隊(duì)列研究的評(píng)價(jià)結(jié)果為文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分最高為8 分，最低為4 分，11 篇文獻(xiàn)質(zhì)量的均分為7.18 分。11 篇研究中非暴露組人群與暴露組來(lái)自同一人群；在暴露因素的確定方法方面，8 篇通過(guò)病例/檔案記錄確定，1 篇通過(guò)訪談確定，2 篇未描述確定暴露因素的方法；4 篇研究通過(guò)分層分析控制部分混雜因素，其余未描述混雜因素的控制方法；11 篇研究對(duì)結(jié)果的評(píng)價(jià)采取檔案記錄；6 篇研究對(duì)研究者進(jìn)行隨訪，其余未說(shuō)明隨訪情況。見(jiàn)表5。

表1 觀察性研究基本信息表

表2 RCT 基本信息表

表3 RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

表4 橫斷面研究AHRQ 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表5 隊(duì)列研究NOS 量表質(zhì)量評(píng)價(jià) 單位：分

根據(jù)NOS 量表對(duì)2 篇病例對(duì)照研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，2 篇研究對(duì)病例的確定均根據(jù)臨床診斷結(jié)果，均選擇了連續(xù)的系列病例，均通過(guò)病例記錄來(lái)確定病例組和對(duì)照組的暴露因素；1 篇研究選取與病例同一人群的對(duì)照，另1 篇未描述對(duì)照的確定；2 篇研究均未對(duì)對(duì)照組和病例組的應(yīng)答率進(jìn)行描述。見(jiàn)表6。

表6 病例對(duì)照研究NOS 量表文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 單位：分

根據(jù)JBI 個(gè)案研究清單對(duì)2 篇個(gè)案研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，2 篇研究均有明確的病例納入標(biāo)準(zhǔn)，采用臨床手段對(duì)參與者進(jìn)行病情測(cè)量和確定；2 篇研究均提供了診所/急診科的人口信息報(bào)告；1 篇研究報(bào)告了病例的隨訪結(jié)果，另1 篇未報(bào)告；2 篇研究的研究過(guò)程均包括所有的參與者，參與者也均無(wú)明確的臨床報(bào)告信息。見(jiàn)表7。

表7 JBI 個(gè)案研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果 由于納入的研究在病人來(lái)源以及面臨的處方問(wèn)題、處方類型、病種等方面存在較大的異質(zhì)性，37 篇文獻(xiàn)均進(jìn)行描述性分析。

2.3.1 病人滿意度 16 篇研究比較護(hù)士處方與醫(yī)生處方對(duì)病人滿意度的影響，其中6 篇RCT，4 篇隊(duì)列研究，3 篇病例對(duì)照研究，2 篇橫斷面研究，1 篇個(gè)案研究。9 篇研究[11-12,18,24-25,27-28,38-39]護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人例數(shù)分別為3 188 例、3 265 例,研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病、高血壓、多動(dòng)癥等疾病中護(hù)士處方組的病人滿意度高于醫(yī)生處方組；6 篇研究[13,15,30-31，33，45]護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人例數(shù)分別為1 431 例、2 881 例，研究發(fā)現(xiàn)，在心臟病、糖尿病及哮喘等疾病中兩者的病人滿意度是一致的；1 篇研究[36]中護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人例數(shù)分別為806 例、510 例，研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士處方組的病人滿意度低于醫(yī)生處方組，滿意度對(duì)比結(jié)果見(jiàn)表8。

表8 護(hù)士處方與醫(yī)生處方的病人滿意度對(duì)比表

2.3.2 咨詢時(shí)間 9 篇研究比較護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組咨詢時(shí)間的差異，其中3篇RCT，3篇隊(duì)列研究，2篇橫斷面研究，1 篇個(gè)案研究。英國(guó)、美國(guó)及澳大利亞的8 篇研究[16,21,25,38-40,43,46]護(hù)士處方組病人人數(shù)與醫(yī)生處方組病人例數(shù)分別為2 875 例、2 951 例,研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士處方組的病人咨詢時(shí)間長(zhǎng)于醫(yī)生處方組；1 篇研究[27]中護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人人數(shù)均為52 例，研究發(fā)現(xiàn)，兩者的病人咨詢時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 項(xiàng)[40，46]研究結(jié)果表明，在二級(jí)精神衛(wèi)生保健中的精神科護(hù)士看病時(shí)花在病人身上的時(shí)間比精神科醫(yī)生多；Salkever 等[21]研究表明，護(hù)士在為中耳炎、咽喉炎病人提供診療服務(wù)的時(shí)間多于醫(yī)生；5 篇研究[16,25,38,39,43]表明，在初級(jí)保健中護(hù)士診療時(shí)間長(zhǎng)于醫(yī)生;Jones 等[27]研究表明，醫(yī)生和護(hù)士為高血壓和腎疾病病人的咨詢時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，咨詢時(shí)間對(duì)比結(jié)果見(jiàn)表9。

表9 護(hù)士與醫(yī)生咨詢時(shí)間對(duì)比表

2.3.3 處方藥物數(shù)量 9 篇研究比較護(hù)士與醫(yī)生處方藥物數(shù)量的差異，其中3 篇RCT,4 篇橫斷面研究，2 篇隊(duì)列研究。4 篇研究[32,34-35,44]護(hù)士處方組病人人數(shù)及醫(yī)生處方組病人例數(shù)分別為2 586 例、50 778 例,研究表明，護(hù)士開(kāi)具的處方藥物多于醫(yī)生，其中3 篇研究[32,34,44]表明在郊區(qū)護(hù)士處方開(kāi)藥數(shù)量多于醫(yī)生,Running 等[35]研究表明護(hù)士開(kāi)具的支氣管擴(kuò)張劑處方數(shù)量多于醫(yī)生，但護(hù)士開(kāi)具治療充血性支氣管炎藥物數(shù)量少于醫(yī)生；3 篇研究[25,38-39]護(hù)士處方組病人例數(shù)及醫(yī)生處方組例數(shù)分別為2 203 例、2 296 例,研究發(fā)現(xiàn)，兩者在處方藥物數(shù)量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Fisher等[40]研究中護(hù)士處方組例數(shù)及醫(yī)生處方組例數(shù)分別為60 例，研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士與醫(yī)生開(kāi)具的處方藥物差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Jacobs 等[46]研究中護(hù)士處方組及醫(yī)生組病人人數(shù)分別為61 例,該研究未給出明確的結(jié)果，處方藥物數(shù)量對(duì)比結(jié)果見(jiàn)表10。

表10 護(hù)士處方與醫(yī)生處方藥物數(shù)量對(duì)比表

2.3.4 醫(yī)療服務(wù)成本 3 篇研究對(duì)護(hù)士處方和醫(yī)生處方的成本效益進(jìn)行對(duì)比，其中2 篇RCT 研究，1 篇橫斷面研究。Houweling 等[18]研究中護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人人數(shù)分別為46 例、38 例，該研究對(duì)比護(hù)士處方和醫(yī)生處方對(duì)糖尿病病人衛(wèi)生服務(wù)成本的影響，與醫(yī)生處方組相比，護(hù)士處方組的人員成本和與疾病檢測(cè)相關(guān)的成本較低,另外除降膽固醇藥的藥物成本增加外,兩組間每月平均藥物成本差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Salkever 等[21]研究中護(hù)士處方組病人人數(shù)與醫(yī)生處方組病人人數(shù)分別為438 例、361 例,該研究比較護(hù)士處方和醫(yī)生處方在兒科中耳炎和咽喉痛的經(jīng)濟(jì)成本差異，研究表明，與醫(yī)生相比，護(hù)士開(kāi)具處方的治療成本可減少20%。Venning 等[38]研究中護(hù)士處方組病人人數(shù)與醫(yī)生處方組病人人數(shù)分別為651 例、665 例,該研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士和醫(yī)生的衛(wèi)生服務(wù)成本在初級(jí)保健中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.5 復(fù)診率 7 篇文獻(xiàn)研究護(hù)士處方與醫(yī)生處方對(duì)病人復(fù)診率的影響，其中2 篇橫斷面研究，2 篇RCT，隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究及個(gè)案研究各1篇。Myers等[11]研究中護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人例數(shù)均為500 例,該研究表明在初級(jí)保健中，護(hù)士處方組的復(fù)診率低于醫(yī)生處方，初診14 d 后醫(yī)生處方和護(hù)士處方的病人復(fù)診率分別16.36%、8.30%；Kuethe 等[29]研究中護(hù)士處方組病人例數(shù)與醫(yī)生處方組病人例數(shù)分別為36 例、37 例,該研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士處方組哮喘病人的復(fù)診率高于醫(yī)生處方組；2 項(xiàng)研究[10,13]護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人例數(shù)分別為320 例、481 例,該研究表明醫(yī)生處方組和護(hù)士組處方組病人的復(fù)診率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Jacobs等[46]研究中護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人人數(shù)均為61 例,該研究關(guān)于醫(yī)生處方和護(hù)士處方對(duì)抑郁癥病人復(fù)診率的比較沒(méi)有給出明確的結(jié)果。2 項(xiàng)研究[33，39]護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人例數(shù)分別為984 例，2 394 例、研究表明兩組復(fù)診率相同。復(fù)診對(duì)比結(jié)果見(jiàn)表11。

表11 護(hù)士與醫(yī)生處方組病人復(fù)診對(duì)比表

2.3.6 轉(zhuǎn)診率 7 篇研究護(hù)士處方和醫(yī)生處方對(duì)病人轉(zhuǎn)診的影響，其中2 篇RCT,4 篇橫斷面研究，1 篇隊(duì)列研究。3 篇研究[11,39,42]中護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人例數(shù)分別為1 397 例、1 427 例,研究發(fā)現(xiàn)在初級(jí)保健中護(hù)士處方組和醫(yī)生處方組病人的轉(zhuǎn)診率相似；2 項(xiàng)[22，43]研究中護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人例數(shù)分別為98 451 例、15 108 例，研究表明護(hù)士處方組病人的轉(zhuǎn)診率低于醫(yī)生；Salibury 等[17]研究中護(hù)士處方組和醫(yī)生處方組病人分別為210 例、836 例，表明在診所中護(hù)士處方組轉(zhuǎn)診率高于醫(yī)生處方組。Venning 等[38]研究中護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人例數(shù)分別為651 例、665 例,該研究沒(méi)有給出明確的結(jié)果[53-54]。

2.3.7 回訪率 9篇研究護(hù)士處方和醫(yī)生處方對(duì)病人回訪的影響，其中3篇RCT,3篇橫斷面研究，隊(duì)列研究、病例對(duì)照及個(gè)案研究各1 篇。4 篇研究[19,29,32,38]護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人例數(shù)分別為2 390 例、19 914 例,研究發(fā)現(xiàn)，在哮喘等多種疾病中護(hù)士處方組病人的回訪率高于醫(yī)生處方組；5 篇研究[10,13,26,33,39]護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人例數(shù)分別為25 464 例、82 941 例,研究發(fā)現(xiàn)在上呼吸道感染、咽喉炎等疾病中護(hù)士處方組病人回訪率與醫(yī)生處方組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.8 用藥依從性 Jacobs 等[46]研究中護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人例數(shù)均為61 例，該研究探討醫(yī)生處方和護(hù)士處方對(duì)抑郁癥病人用藥依從性的影響,結(jié)果表明，不管病人是接受分體治療還是綜合治療，病人用藥依從性差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.9 藥物不良反應(yīng)發(fā)生率 2 篇研究對(duì)比醫(yī)生與護(hù)士開(kāi)具的處方藥中，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的差異，2 篇均為隊(duì)列研究。Einhorn 等[19]研究中護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人例數(shù)分別為763 例、769 例，該研究比較醫(yī)生和護(hù)士在計(jì)劃生育服務(wù)中關(guān)于避孕藥不良反應(yīng)發(fā)生率的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Foreman 等[28]研究中護(hù)士處方組與醫(yī)生處方組病人人數(shù)分別為36 例、34 例,該研究比較醫(yī)生和護(hù)士為多動(dòng)癥病人開(kāi)具的處方藥中，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.10 誤診率 Myers 等[11]在會(huì)診結(jié)束后6 個(gè)月對(duì)護(hù)士與醫(yī)生的1 000 份病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士與醫(yī)生均無(wú)誤診記錄。

2.4 發(fā)表偏倚分析 未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

3 討論

3.1 護(hù)士處方權(quán)的意義 許多國(guó)家賦予護(hù)士處方權(quán)是出于緩解醫(yī)療資源的不足及滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，護(hù)士處方權(quán)作為一種新型的醫(yī)療保健模式，廣泛應(yīng)用于?？崎T診及初級(jí)保健中。賦予護(hù)士處方權(quán)對(duì)于護(hù)士而言，有利于提升其自主決策的能力，可及時(shí)處理緊急事件或急診小病，同時(shí)可提升其職業(yè)認(rèn)同感；對(duì)于醫(yī)生而言，有利于減少工作量，可以將更多時(shí)間用于疑難病例的研究；對(duì)于病人而言，可增加就醫(yī)途徑，減少等待時(shí)間，能夠更及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)?？偟膩?lái)說(shuō)，護(hù)士處方權(quán)是一種經(jīng)濟(jì)、有效的醫(yī)療保健模式。

3.2 護(hù)士處方權(quán)的實(shí)踐范圍 護(hù)士處方權(quán)的實(shí)踐范圍根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍和?？祁I(lǐng)域的不同而有所差異，如美國(guó)初級(jí)保健診所中的護(hù)士通常為醫(yī)生助理，對(duì)于輕癥/普通疾病可采用非藥物形式幫助病人緩解癥狀，并告知藥物潛在的不良反應(yīng)；而?？崎T診中的護(hù)士則擁有獨(dú)立的處方權(quán)，如急診科護(hù)士可對(duì)病人進(jìn)行獨(dú)立診斷及開(kāi)具藥物，腫瘤?？崎T診護(hù)士則可在醫(yī)生開(kāi)具化療方案的情況下獨(dú)立管理化療的癥狀和副作用[47]。

護(hù)士處方權(quán)與醫(yī)生處方權(quán)培訓(xùn)重點(diǎn)也存在差異，醫(yī)生處方權(quán)的培訓(xùn)重點(diǎn)在于疾病診斷和治療，尤其是藥物治療，而護(hù)士處方權(quán)的培訓(xùn)重點(diǎn)在于疾病預(yù)防及健康教育，傾向于非藥物治療，因此護(hù)士一般倡導(dǎo)病人進(jìn)行疾病自我管理；基于兩者培訓(xùn)重點(diǎn)的不同，兩者的工作內(nèi)容也有所不同，醫(yī)生大多接診復(fù)雜疾病，如帶有各種合并癥的慢性病、先天性疾病、腫瘤等需要較高診斷水平的疾病，相對(duì)而言，護(hù)士接診的多為單一的慢性病或急性疾病，如呼吸道疾病、急性創(chuàng)傷、皮膚病等較容易診斷的疾病或自限性疾病。

3.3 護(hù)士處方權(quán)實(shí)踐過(guò)程中存在的不足 多項(xiàng)研究表明，護(hù)士處方權(quán)是一種行之有效的醫(yī)療保健模式，但仍存在以下不足：首先，護(hù)士處方并不能完全滿足病人的護(hù)理需求，如Faeda 等[48]對(duì)于護(hù)士處方是否能滿足病人需求展開(kāi)研究，結(jié)果表明，門診護(hù)士開(kāi)具的處方中只有75%的處方可以滿足病人的需求；其次，賦予護(hù)士處方權(quán)的國(guó)家日益增加，但仍存在護(hù)士角色及工作界限不明的情況，這會(huì)額外增加護(hù)士的工作量，打擊護(hù)士行使護(hù)士處方權(quán)的信心;另外，許多國(guó)家出于安全性的考慮對(duì)護(hù)士開(kāi)藥范圍進(jìn)行限制，如控制性藥物，但這有可能延誤病人的治療;最后，大部分護(hù)士對(duì)于行使處方權(quán)的態(tài)度是積極的，但也有部分擁有處方權(quán)的護(hù)士不愿意行使處方權(quán)[49-51]，這些護(hù)士認(rèn)為開(kāi)處方增加了日常工作量及執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 護(hù)士處方權(quán)的展望 護(hù)士處方權(quán)的取得在英國(guó)、美國(guó)及澳大利亞等國(guó)家都經(jīng)歷了幾十年的過(guò)程，由此看來(lái)，護(hù)士處方權(quán)的發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)且曲折的過(guò)程，但不可否認(rèn)的是，護(hù)士處方權(quán)已成為全球發(fā)展趨勢(shì)[52]。

護(hù)士處方權(quán)的發(fā)展與政策、教育、組織學(xué)會(huì)支持等因素密切相關(guān)，除此之外，還需關(guān)注護(hù)士處方的安全性、處方能力及信心。臨床管理計(jì)劃被認(rèn)為是確保護(hù)士處方安全性的一種有效方式，建議今后增設(shè)護(hù)士處方安全性的審查部門，定期對(duì)護(hù)士處方進(jìn)行審查，除此之外，應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科的交流，醫(yī)生、藥劑師及護(hù)士之間形成“安全網(wǎng)”，即在面對(duì)難以判斷的疾病時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行交流，藥劑師應(yīng)對(duì)護(hù)士開(kāi)具的處方藥物劑量、用法等方面進(jìn)行審查，減少不適宜處方[53-54]。

處方能力及信心是護(hù)士能否行使好處方權(quán)的重要因素，其中藥理學(xué)知識(shí)是影響護(hù)士處方能力及信心的一個(gè)重要因素，因此，應(yīng)加強(qiáng)此方面的培訓(xùn)。另外，護(hù)士處方權(quán)可能會(huì)帶來(lái)護(hù)理工作界限模糊及護(hù)士工作量的增加，今后的研究應(yīng)分析工作量增加、工作環(huán)境等對(duì)護(hù)士行使處方權(quán)的影響，從而促進(jìn)護(hù)士處方權(quán)更好的發(fā)展。

4 小結(jié)

當(dāng)前證據(jù)表明，護(hù)士處方質(zhì)量與醫(yī)生相當(dāng)，對(duì)病人結(jié)局有改善作用，總的影響是積極的，但納入的文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別一般，但還需納入更多高質(zhì)量研究，尤其是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步對(duì)護(hù)士處方權(quán)在護(hù)理質(zhì)量、轉(zhuǎn)診及醫(yī)療成本等方面的影響進(jìn)行研究，以驗(yàn)證結(jié)論。