王華英，姚依坤，孫曉靜

北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京100086

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的手術(shù)方式，是處理異常分娩、搶救母兒生命的重要方法[1]。2014 年，宗克成[2]報道我國剖宮產(chǎn)率達(dá)50%[2]，是剖宮產(chǎn)率較高的國家之一。作為一種非自然分娩方式，剖宮產(chǎn)存在術(shù)后疼痛、活動受限、影響胃腸功能等弊端[3]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對圍術(shù)期病人實施的一系列措施，以減輕或避免術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高康復(fù)效果[4]。ERAS 在剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用包括早期進(jìn)食、早期活動、早期拔除尿管、預(yù)防深靜脈血栓形成、多模式鎮(zhèn)痛及出院前宣教等[5]。本研究以ERAS 為指導(dǎo)，改進(jìn)護(hù)理模式，探討其對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年9 月—2019 年12 月在北京市海淀區(qū)婦幼保健院行擇期剖宮產(chǎn)的剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦200 例，隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)后再孕產(chǎn)婦、擇期剖宮產(chǎn)；②知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診剖宮產(chǎn)；②術(shù)中出血超過1 000 mL 或生命體征不穩(wěn)定，隨時需要搶救；③有心臟病、糖尿病、高血壓或其他疾病者；④不愿參與本研究者。試驗組：年齡25～35 歲（30.6±2.9）歲，分娩孕周38～40（38.8±0.7）周，孕前體質(zhì)指數(shù)（22.5±2.9）kg/m2。對照組：年齡23～36（30.7±3.0）歲，分娩孕周38～40（38.7±0.6）周，孕前體質(zhì)指數(shù)（22.7±2.6）kg/m2。兩組產(chǎn)婦麻醉方式相同，均為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，年齡、分娩孕周、孕前體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，參與人員均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 試驗組 鼓勵早期進(jìn)食，術(shù)后1 h 進(jìn)水，清醒后咀嚼口香糖[6]，術(shù)后4～6 h 進(jìn)流食，后逐漸恢復(fù)至正常飲食而無須等待排氣后[7]。術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵，并在術(shù)后24 h 后改為口服藥物鎮(zhèn)痛。在良好的鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上鼓勵早期活動，術(shù)后2 h翻身，之后1～2 h翻身1次，主要以兩側(cè)交替翻身為主。根據(jù)產(chǎn)婦耐受性逐漸增大活動量及活動范圍，下床活動后即可嘗試拔除尿管，一般不超過術(shù)后12 h。產(chǎn)婦及新生兒返回母嬰同室后即刻協(xié)助母乳喂養(yǎng)。

1.2.1.2 對照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，術(shù)后6 h 進(jìn)行翻身、進(jìn)流質(zhì)飲食，排氣后正常飲食，術(shù)后12～24 h 拔尿管，拔尿管后下床活動。術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵24 h。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況，如術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)后24 h 腹脹情況，術(shù)后24 h 及48 h 視覺模擬評分（VAS），術(shù)后12 h 和24 h 尿酮體陽性率。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間比較 試驗組的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間及首次排便時間均早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗組術(shù)后24 h 腹脹例數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評分比較 試驗組術(shù)后24 h、48 h VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛評分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)100 100術(shù)后24 h 3.3±1.2 4.5±0.9-2.640 0.017術(shù)后48 h 2.9±0.6 3.7±0.6-3.394 0.003

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后尿酮體情況比較 試驗組產(chǎn)婦術(shù)后12 h、24 h 尿酮體陽性率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后尿酮體陽性情況比較 單位：例（%）

3 討論

近10 年來，ERAS 已廣泛應(yīng)用于外科各個領(lǐng)域。2018 年，ERAS 協(xié)會推出了剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的臨床指南[8]，我國于2019 年發(fā)布了“婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識”[9]和“加速康復(fù)婦科圍術(shù)期護(hù)理中國專家共識”[10]。目前，ERAS 在產(chǎn)科尚未得到廣泛應(yīng)用，但已有研究表明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用ERAS 可減少并發(fā)癥，增進(jìn)母嬰關(guān)系，提高病人滿意度[11]。整體的ERAS 理念包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各方面，本研究以ERAS 為指導(dǎo)，改進(jìn)術(shù)后護(hù)理措施，以期為ERAS 在產(chǎn)科應(yīng)用提供證據(jù)。

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見手術(shù)方式，在降低母兒病死率、保障母兒安全方面發(fā)揮了重要作用[12]。但是，術(shù)后疼痛、飲食及活動受限都會影響產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)，并對產(chǎn)婦泌乳和胃腸功能產(chǎn)生影響[13]。腹脹是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重術(shù)后腹脹可引起子宮切口感染、血液回流，甚至腸梗阻及腸粘連等，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的身體健康[14]。而術(shù)后胃腸功能的盡快恢復(fù)是ERAS 的重要環(huán)節(jié)，它不僅有利于水、電解質(zhì)及酸堿平衡，還可降低腸粘連的發(fā)生率[15]。本研究結(jié)果顯示，試驗組產(chǎn)婦術(shù)后1 h 早進(jìn)食，清醒后咀嚼口香糖，術(shù)后2 h 開始進(jìn)行早翻身，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間均短于對照組。同時，試驗組術(shù)后24 h 腹脹發(fā)生率也明顯低于對照組。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后指導(dǎo)病人早進(jìn)食、早翻身、早下地，可促進(jìn)胃腸蠕動，顯著降低術(shù)后腹脹的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致[16]。本研究還以咀嚼口香糖來刺激腸蠕動，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)[17]。

ERAS 中剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛是術(shù)后早翻身、早活動的基礎(chǔ)。本研究中，術(shù)后24 h 內(nèi)的鎮(zhèn)痛以自控鎮(zhèn)痛泵為主，術(shù)后24 h 以上如仍有鎮(zhèn)痛要求，以口服鎮(zhèn)痛藥為主。有文獻(xiàn)報道，病人自控鎮(zhèn)痛可以提供更有效的鎮(zhèn)痛效果和更高的病人滿意度[18]。本研究中，試驗組術(shù)后24 h 及術(shù)后48 h VAS 評分均低于對照組，提示以ERAS 改進(jìn)護(hù)理模式后，產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛等不適減輕，更加有利于產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)。

ERAS 對剖宮產(chǎn)術(shù)后拔除尿管時間沒有明確界定，認(rèn)為下床活動后即可嘗試拔除尿管。有文獻(xiàn)報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后最早期撤出尿管時間為6 h[19]。本研究拔除尿管時間一般在術(shù)后8～12 h。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后12 h 及術(shù)后24 h 尿酮體陽性率均明顯低于對照組，證明剖宮產(chǎn)術(shù)后早翻身、早進(jìn)食，避免血糖過低，有利于產(chǎn)婦能量代謝恢復(fù)，減少術(shù)后出現(xiàn)尿酮體陽性發(fā)生率，同時，早期拔除尿管使病人盡早開始自主排尿，可加快膀胱功能恢復(fù)。