柴 榕，暢秋月，吳曉英

1.山西省第二人民醫(yī)院，山西030012；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院

腎移植是治療各種終末期腎病的最佳方法。近年來(lái)，供腎逐漸緊張、器官資源短缺是束縛器官移植發(fā)展最重要的原因，擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者、心臟死亡器官捐獻(xiàn)、腦死亡器官捐獻(xiàn)、供腎交換和邊緣供腎是解決當(dāng)前供腎短缺的有效途徑[1]。親屬活體腎移植為移植病人提供了一種新的解決供體短缺的有效方法。國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料顯示，在潛在的活體供者中，約有30% 的供者與受者ABO 血型不相容(ABOi)，即供者血型和受者血型不符合輸血原則[2]。我院于2016 年4 月―2019 年11 月共實(shí)施了9 例ABO 血型不相容親屬活體腎移植術(shù)，現(xiàn)將我院對(duì)病人的圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 9 例親屬活體供者各項(xiàng)檢查結(jié)果均達(dá)到手術(shù)要求，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證。9 例親屬活體受者完成血液生化、心電圖、心臟彩超、胸片、腹部B 超及雙側(cè)髂血管B 超等檢查，確定無(wú)移植禁忌證，供受者間錯(cuò)配2～4 個(gè)。9 例親屬活體供、受者基本情況見(jiàn)表1。

表1 9 例親屬活體供者、受者一般資料

1.2 術(shù)前預(yù)處理 ABO血型不相容腎移植術(shù)（ABOi-KT）通過(guò)術(shù)前脫敏治療有效解決了血型不配所導(dǎo)致的超急性排斥反應(yīng)，大大提高了人腎遠(yuǎn)期存活率。我院脫敏方案為：①術(shù)前1 個(gè)月給予利妥昔單抗靜脈輸注免疫誘導(dǎo)；②定期復(fù)查血型抗體滴度（靜脈輸注利妥昔單抗前后，以后每周1 次）；③每周化驗(yàn)B 細(xì)胞（CD3-CD19+）比例，目標(biāo)范圍為0.1 左右；④術(shù)前3 周開(kāi)始口服三聯(lián)免疫抑制劑；通常為他克莫司0.05～0.10 mg/（kg·d），霉酚酸酯1～2 g/d或霉酚酸鈉1.44 g/d，甲潑尼龍20～80 mg/d；⑤術(shù)前根據(jù)抗體滴度水平行血漿置換或雙重濾過(guò)血漿置換。脫敏治療后定期復(fù)查肝、腎功能及凝血、血常規(guī)等，預(yù)防感染；及時(shí)協(xié)調(diào)相關(guān)輔助科室緊密配合。受者均病情穩(wěn)定，血型抗體效價(jià)在術(shù)日均≤1∶16，并給予常規(guī)術(shù)前備皮、灌腸。在全身麻醉下行ABO 血型不相容親屬活體腎移植術(shù)。術(shù)前預(yù)處理情況見(jiàn)表2。

表2 9 例ABO 血型不相容受者預(yù)處理

2 結(jié)果

9 例病人在術(shù)日血型抗體效價(jià)水平≤1∶16，術(shù)后2 周均未出現(xiàn)血型抗體效價(jià)的反彈。病例1～病例7 于術(shù)后21 d 痊愈出院，另2 例病人于術(shù)后1 個(gè)月痊愈出院。其中，病例6 術(shù)后1 d 發(fā)生低氧血癥，經(jīng)床旁血液濾過(guò)2 次及高流量氧療后好轉(zhuǎn)；病例8 在術(shù)后8 d 發(fā)生排異反應(yīng)，給予血漿置換、兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白抗排異治療后，肌酐逐漸下降。病例3 和病例4 在術(shù)后4 個(gè)月發(fā)生肺部感染，其中，病例3 因呼吸衰竭死亡，病例4 治愈；病例9 于術(shù)后78 d 因移植腎排異，行移植腎摘除術(shù)；其余病人隨訪腎功能正常。

3 精細(xì)化護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 病人術(shù)后最主要的心理反應(yīng)是焦慮。首先，供者與受者血型不相容，會(huì)承擔(dān)比一般親屬活體腎移植術(shù)更大的風(fēng)險(xiǎn)。其次，供者是自己的親屬，萬(wàn)一手術(shù)失敗，會(huì)增加自己對(duì)家庭的內(nèi)疚感。護(hù)理人員應(yīng)耐心與病人溝通，引用國(guó)外此類手術(shù)的數(shù)據(jù)減輕病人的焦慮情緒。Takahashi 等[3]對(duì)日本1989 年―2010 年的1 878 例ABO 血型不相容活體腎移植進(jìn)行總結(jié)表明，與同期的ABO 血型相容腎移植療效相近。

3.2 病室管理 嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)各項(xiàng)感染防控規(guī)章制度,建立健全醫(yī)院管理制度及消毒隔離制度。病人由于使用免疫抑制劑，免疫力低下，術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，每例病人固定責(zé)任護(hù)士，減少人員流動(dòng)。監(jiān)護(hù)室每日用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，室溫保持在22～25 ℃，濕度在50%～60%。做好病室內(nèi)物品、床單元、治療臺(tái)、地面的消毒工作，用500 mg/L 含氯消毒液每日擦拭2 次，每月對(duì)物體表面、工作人員手、空氣進(jìn)行細(xì)菌菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)，保證空氣細(xì)菌菌落總數(shù)≤4 cfu/(15 min·直 徑9 cm 平 皿)，物 體 表 面 細(xì) 菌 菌 落數(shù)≤5 cfu/cm2，工作人員手≤5 cfu/cm2。

3.3 生命體征觀察及補(bǔ)液 術(shù)后7 d 內(nèi)采用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)血壓、脈搏、呼吸等生命體征。術(shù)后監(jiān)護(hù)期保持相對(duì)高的血壓[高于病人術(shù)前血壓5～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )]，以利于移植腎的血液灌注[4]。尿量是腎移植術(shù)后最重要的觀察指標(biāo),術(shù)后每小時(shí)記錄1 次尿量至術(shù)后5 d 拔除尿管后,每隔2 h 記錄1 次尿量直到出院，準(zhǔn)確記錄24 h 出入量，根據(jù)尿量對(duì)補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度進(jìn)行調(diào)整。補(bǔ)液方案：0.9% 氯化鈉注射液1 000 mL 與5% 葡萄糖注射液500 mL 交替補(bǔ)液；術(shù)后5 d 內(nèi)每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)2 次或3 次，根據(jù)血清鉀離子水平補(bǔ)液中可加入10%氯化鉀注射液；病人排氣前每隔3 h 監(jiān)測(cè)血糖1 次，根據(jù)血糖水平調(diào)整補(bǔ)液糖中胰島素用量。我科應(yīng)用DASH 3000 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(美國(guó)通用電氣公司)監(jiān)測(cè)病人術(shù)后早期的血流動(dòng)力學(xué)變化，在指導(dǎo)術(shù)后補(bǔ)液方面取得了良好效果。

3.4 溶血現(xiàn)象的觀察 ABO 血型不相容腎移植術(shù)后易出現(xiàn)溶血，術(shù)后每日化驗(yàn)血、尿常規(guī)和腎功能、凝血、血型抗體滴度等，密切觀察皮膚是否有出血點(diǎn)或瘀斑及皮膚的顏色、尿液的顏色，并觀察血氧飽和度變化。

3.5 抗體滴度的監(jiān)測(cè) ABO 血型不相容腎移植術(shù)前靜脈輸注利妥昔單抗前后、口服免疫抑制劑前后、血漿置換或雙重濾過(guò)血漿置換前后監(jiān)測(cè)抗體滴度。術(shù)后2周內(nèi)每日監(jiān)測(cè)抗A-IgG、抗A-IgM、抗B-IgG、抗B-IgM血型抗體的變化。

3.6 術(shù)后并發(fā)癥管理

3.6.1 出血 術(shù)后病人一般需在腎周留置2 根引流管（上極引流管、下極引流管），應(yīng)保持引流管通暢，防止受壓、折疊、扭曲，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。密切觀察血壓趨勢(shì)、切口敷料滲血情況，經(jīng)常檢查移植腎區(qū)有無(wú)腫脹、壓痛，在排除排斥反應(yīng)后應(yīng)警惕出血的可能。

3.6.2 尿瘺 術(shù)后早期有引流管者表現(xiàn)為引流液較正常情況下明顯增多，顏色呈淡紅或淡黃色，尿管引流尿液明顯減少。留置導(dǎo)尿管期間，保持尿管通暢，防止導(dǎo)尿管的扭曲、折疊、脫落。拔除尿管后囑病人勿憋尿,每小時(shí)督促病人排尿，并密切觀察切口敷料滲液情況。

3.6.3 排斥反應(yīng) 排斥反應(yīng)包括超急性排斥反應(yīng)、加速排斥反應(yīng)、急性排斥反應(yīng)、慢性排斥反應(yīng)4 種。其中，急性排斥反應(yīng)最常見(jiàn)，多發(fā)生在移植術(shù)后早期，由于各種新型免疫抑制劑的不斷推出，其發(fā)生率逐漸下降，目前1 年內(nèi)急性排斥反應(yīng)發(fā)生率低于15%[5]。臨床表現(xiàn)為尿量突然減少、血壓升高、體溫升高、移植腎區(qū)腫脹壓痛、血肌酐升高等，腎移植術(shù)后應(yīng)合理使用免疫抑制劑，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)病人他克莫司血藥濃度，及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑的用量，注意觀察病情、傾聽(tīng)病人主訴、及時(shí)發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)的先兆癥狀，盡早采取抗排斥措施，并做好移植術(shù)后健康宣教。

3.6.4 感染預(yù)防 腎移植術(shù)后各種感染是導(dǎo)致手術(shù)失敗和病人死亡最常見(jiàn)的原因之一，早期感染率為40%～78%[6]。

3.6.4.1 肺部感染 體溫是監(jiān)測(cè)感染的敏感性指標(biāo)，術(shù)后4 h 測(cè)1 次體溫。病人術(shù)后5 d 內(nèi)需臥床休息，給予鹽酸氨溴索注射液（30 mg,每日2 次）靜脈輸注及0.9%氯化鈉注射液（5 mL,每日3 次）霧化吸入，并給予電按摩治療促進(jìn)排痰，并指導(dǎo)病人臥床期間適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。術(shù)后5 d 下床稱體重，在護(hù)士協(xié)助下適當(dāng)活動(dòng)，循序漸進(jìn)。做好口腔護(hù)理，采用益口漱口液含漱，每日3 次，定期行痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)。

3.6.4.2 尿路感染 尿路感染是術(shù)后最常見(jiàn)的感染并發(fā)癥，病人術(shù)后第1 年的發(fā)生率達(dá)74%[7]，且術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)首發(fā)尿路感染多源于醫(yī)院獲得性感染[8]。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，注意觀察固定輸尿管支架管的牽線有無(wú)脫出，如脫出應(yīng)及時(shí)剪掉拖出尿道外口的縫線，以防逆行感染。帶線的移植腎腎盂輸尿管支架管一般于術(shù)后2～3 周拔除，無(wú)線的于術(shù)后2 個(gè)月在膀胱鏡下拔除。留置尿管期間做好尿道口的護(hù)理，定期行尿常規(guī)檢查、尿培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)感染。腎功能恢復(fù)良好者，應(yīng)盡早拔除尿管，我中心通常在術(shù)后第5 日拔除尿管。

3.6.4.3 切口感染 腎移植術(shù)后免疫力低下，使得病人切口愈合及抗感染能力下降，注意保持切口敷料清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行換藥流程及無(wú)菌操作，拔除引流管前定期行引流液培養(yǎng)，行床旁彩色多普勒超聲檢查時(shí)預(yù)防切口交叉感染。

3.7 飲食管理 病人術(shù)后常規(guī)禁飲食，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后可進(jìn)流食、半流食過(guò)渡到普食。由于激素的應(yīng)用可影響血糖水平，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格限制糖的攝入。飲食宜清淡易消化，給予適當(dāng)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)切口愈合。禁食菌類（如香菇、木耳等）、紅棗、人參、海參等提高免疫力食物及提高鈣調(diào)磷酸酶抑制劑血藥濃度的水果，如柑橘類。每日稱體重，注意維持體重在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，有利于維持血中他克莫司濃度。

3.8 延續(xù)護(hù)理 延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵是降低病人出院后并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量。我院利用醫(yī)院信息系統(tǒng)建立病人隨訪信息庫(kù)，對(duì)腎移植病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理，病人出院當(dāng)天將病人信息導(dǎo)入隨訪系統(tǒng)，設(shè)置隨訪提醒時(shí)間，分別于第1 周、第2 周、第3 周、第5 周、第7 周、第10 周、第13 周各1 次，以后每個(gè)月1 次，1 年半后每2 個(gè)月1 次。可根據(jù)病人病情需要隨時(shí)調(diào)整隨訪時(shí)間。

4 小結(jié)

ABO 血型不相容腎移植術(shù)關(guān)鍵是術(shù)前盡可能清除體內(nèi)的抗A、抗B 血型抗體，并抑制血型抗體的反彈。由于ABO 血型不相容腎移植術(shù)受者多次行血漿置換或雙重濾過(guò)血漿置換，導(dǎo)致凝血因子丟失，因此，術(shù)前血漿處理過(guò)程中、術(shù)中、術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血漿鈣離子水平、血常規(guī)及凝血功能相關(guān)指標(biāo)[9]。ABO 血型不相容腎移植在擴(kuò)大供者的范圍和減少移植的等待時(shí)間等方面的優(yōu)勢(shì)，將成為尿毒癥病人解決供腎來(lái)源的又一新的途徑。我院從心理護(hù)理、病室管理、術(shù)后監(jiān)護(hù)、溶血現(xiàn)象觀察、抗體滴度監(jiān)測(cè)、術(shù)后并發(fā)癥管理、飲食管理及延續(xù)護(hù)理等方面進(jìn)行全方位、個(gè)體化、精細(xì)化的護(hù)理管理，取得了良好的效果。