程 茹，黑 蕾，張金英

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211

保留腎單位腎部分切除術(shù)(nephron sparing surgery,NSS)已成為T1a 期腎臟腫瘤病人首選的治療方式[1]。對(duì)于NSS 病人，以往的護(hù)理觀點(diǎn)認(rèn)為[2]，由于腎臟組織質(zhì)地脆弱，血供豐富，為了有利于腎臟創(chuàng)面的修復(fù)及防止破裂出血，NSS 病人術(shù)后需取平臥位并絕對(duì)臥床1～2 周，同時(shí)避免做增加腹壓的運(yùn)動(dòng)。近年來，隨著確切的縫合、可靠的止血等醫(yī)療技術(shù)水平的提高，以及快速康復(fù)理念的推廣，有些相對(duì)簡單的NSS 由于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，醫(yī)生早期即要求這些病人進(jìn)食和離床活動(dòng)，并鼓勵(lì)其及早回歸正常生活[3-4]。而如果仍按傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理要求，除增加了住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用外，一定程度上還會(huì)影響此類NSS 病人的快速康復(fù)，也加重了護(hù)理工作量[5-6]。但目前尚無有效且安全的術(shù)后活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)NSS 病人術(shù)后護(hù)理[7]。NSS 手術(shù)難易程度與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)，能很大程度決定術(shù)后活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。術(shù)前R.E.N.A.L 評(píng)分是評(píng)估NSS 手術(shù)難度常用的臨床參數(shù)[10-11]，本研究嘗試依據(jù)病人術(shù)前R.E.N.A.L 評(píng)分制定NSS 病人活動(dòng)細(xì)節(jié)分級(jí)護(hù)理方案，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年6 月—2019 年6 月某三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科行NSS 術(shù)病人210 例，所有病人術(shù)前腫瘤臨床分期≤T1a 并采用后腹腔鏡完成。其中腎透明細(xì)胞癌194 例，腎嫌色細(xì)胞癌8 例，腎嗜酸細(xì)胞腺瘤6 例，腎乳頭狀瘤2 例。所有病人的手術(shù)均由高年資主治醫(yī)師完成手術(shù)。將2017 年6 月—2018 年6 月 行NSS 術(shù) 的104 例 病 人 作 為 對(duì) 照 組，2018 年7 月—2019 年6 月行NSS 術(shù)的106 例病人作為觀察組。所有病人入組前均簽署知情同意書。兩組病人性別、年齡、R.E.N.A.L 評(píng)分危險(xiǎn)分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)后絕對(duì)臥床1 周，避免劇烈體位改變，一切活動(dòng)均在床上進(jìn)行，包括飲食和二便，平時(shí)護(hù)理人員可將病人床頭搖高15°，但不超過30°。

1.2.2 觀察組 采用R.E.N.A.L 評(píng)分系統(tǒng)[12-13]進(jìn)行術(shù)前腎腫瘤綜合評(píng)估。R.E.N.A.L 評(píng)分系統(tǒng)基于腎臟腫瘤影像學(xué)解剖特征，包括腫瘤大?。≧）、外凸率（E）、與腎竇及集合系統(tǒng)關(guān)系（N）、位于腎臟腹側(cè)或背側(cè)（A）、沿腎臟縱軸位置(L)及與腎蒂血管關(guān)系(H)等方面，對(duì)每個(gè)方面進(jìn)行量化評(píng)分。得出的評(píng)分值及分組結(jié)果由高年資住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，由上級(jí)醫(yī)師復(fù)審。參照評(píng)分值劃分成3 組：4～6 分為低危組、7～9 分為中危組、10～12 分為高危組。護(hù)士參與病人的查房，了解病人病情及基本情況[14]。依據(jù)醫(yī)師確定的R.E.N.A.L 評(píng)分為病人制定細(xì)節(jié)分級(jí)護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 高危病人術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)：①提醒病人避免突然大幅度彎腰；②向病人講解術(shù)后臥床的重要性；③指導(dǎo)病人練習(xí)咳痰技巧；④準(zhǔn)備病人床上排便用物；⑤向病人演示軸線翻身配合要領(lǐng)。中危病人術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)：①評(píng)估病人自理能力；②講解術(shù)后早期活動(dòng)的必要性。低危病人術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)：①評(píng)估病人依從性，得到病人的信任及配合；②適度活動(dòng)增強(qiáng)體能。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理 高危病人細(xì)節(jié)分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：①術(shù)后康復(fù)練習(xí)，術(shù)后絕對(duì)臥床休息3 d，臥氣墊床，鼓勵(lì)病人深呼吸，可以做屈膝、踝泵等運(yùn)動(dòng)，需避免增加腰部和腹部壓力的運(yùn)動(dòng)；②采用軸線翻身，使用抗血栓壓力泵，避免壓瘡及深靜脈血栓的發(fā)生；③可以采用“三步法”下地活動(dòng)，腰腹部有腹帶包扎固定。中危病人細(xì)節(jié)分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：①術(shù)后平臥位6～12 h，6 h 以后指導(dǎo)病人床上活動(dòng)，如手臂運(yùn)動(dòng)、腳踝旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、緩慢屈膝運(yùn)動(dòng)，給予30°斜坡位，每隔2 h 給予軸線翻身1 次，平臥位側(cè)臥位交替；②術(shù)后6～24 h 可取舒適臥位，避免術(shù)區(qū)壓迫牽拉；③術(shù)后24 h 即可指導(dǎo)病人開展坐起的練習(xí)，48 h 即可下床活動(dòng)，并按照病人的恢復(fù)狀況制定個(gè)體化的訓(xùn)練方式、強(qiáng)度和頻率，可針對(duì)性地考慮病人愛好實(shí)施，進(jìn)行相應(yīng)練習(xí)強(qiáng)度與難度的增加，之后采用“三步法”下地活動(dòng)，腰腹部有腹帶包扎固定。低危病人細(xì)節(jié)分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：①術(shù)后平臥6～12 h，建議病人早期下地活動(dòng)；②術(shù)后13～24 h 下床活動(dòng)2～6 h，并按照病人的恢復(fù)狀況制定個(gè)體化的訓(xùn)練方式、強(qiáng)度和頻率，可針對(duì)性考慮病人愛好實(shí)施，進(jìn)行相應(yīng)練習(xí)強(qiáng)度與難度的增加。

1.2.2.3 出院時(shí) 高危病人指導(dǎo)要點(diǎn)：①嚴(yán)格遵守醫(yī)師的復(fù)查計(jì)劃；②3 個(gè)月時(shí)間內(nèi)避免跑步、提重物等重體力活動(dòng)。中危病人指導(dǎo)要點(diǎn)：①遵守醫(yī)師的復(fù)查計(jì)劃；②1 個(gè)月時(shí)間內(nèi)避免跑步、提重物等重體力活動(dòng)；③提倡健康生活習(xí)慣，增加適度運(yùn)動(dòng)。低危病人指導(dǎo)要點(diǎn)：①遵守醫(yī)師的復(fù)查計(jì)劃；②鼓勵(lì)病人及早積極投身到社會(huì)活動(dòng)中。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間（以肛門排氣為腸功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)）、術(shù)后72 h 腹膜后總引流量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后14 d 血肌酐、術(shù)后30 d 內(nèi)需要手術(shù)或介入干預(yù)的嚴(yán)重出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表2～表3)

表2 兩組病人相關(guān)觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組病人相關(guān)觀察指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)104 106術(shù)后腸功能恢復(fù)(d)2.40±1.09 1.12±0.30 5.243＜0.05術(shù)后72 h 總引流量(mL)70.45±10.27 73.12±11.43-1.326＞0.05術(shù)后住院時(shí)間(d)7.62±2.14 4.26±1.01 4.513＜0.05術(shù)后14 d 血肌酐(μmol/L)62.17±8.16 63.04±9.34-0.327＞0.05

表3 兩組病人術(shù)后30 d 內(nèi)嚴(yán)重出血發(fā)生情況比較

3 討論

NSS 已成為T1a 期腎臟腫瘤病人首選的治療方式[15]。傳統(tǒng)護(hù)理觀點(diǎn)要求NSS 病人術(shù)后取平臥位并絕對(duì)臥床1～2 周，同時(shí)避免做增加腹壓的運(yùn)動(dòng)[1]。此觀點(diǎn)不足之處在于沒有考慮病人個(gè)體間的差異。體積小、位置淺表的腫瘤，縫合一般比較確切，術(shù)后早期便可下床活動(dòng)，并可較早回歸社會(huì)。國內(nèi)外護(hù)理業(yè)內(nèi)逐漸認(rèn)識(shí)到對(duì)有選擇的病人應(yīng)鼓勵(lì)早期活動(dòng)，有利于病人術(shù)后康復(fù)，加快醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)，且減少住院費(fèi)用，多方獲益[16-18]。但目前依據(jù)何種標(biāo)準(zhǔn)為NSS 病人提供有效且安全的活動(dòng)細(xì)節(jié)分級(jí)護(hù)理方案尚在探討中[19]。術(shù)前R.E.N.A.L 評(píng)分是評(píng)估NSS 手術(shù)難度常用的臨床參數(shù)[20]。R.E.N.A.L 評(píng)分系統(tǒng)能客觀反映腫瘤的解剖復(fù)雜程度，與腎熱缺血時(shí)間、手術(shù)方式的選擇有相關(guān)性，能在很大程度上預(yù)測(cè)腎部分切除術(shù)手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)腎腫瘤病人的手術(shù)決策具有重要的指導(dǎo)意義[21]。NSS 手術(shù)難易程度與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)[10]。難易程度不同的NSS 病人，其圍術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)該有所不同[22]。

本研究依據(jù)病人術(shù)前R.E.N.A.L 評(píng)分制定NSS病人活動(dòng)細(xì)節(jié)分級(jí)護(hù)理方案，將NSS 分為低危、中危、高危3 組，每組護(hù)理側(cè)重點(diǎn)不同，既考慮手術(shù)的安全性，也兼顧術(shù)后快速康復(fù)等。本研究中觀察組病人術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，同時(shí)從安全性方面分析，觀察組并未影響術(shù)后腎功能的恢復(fù)、增加術(shù)后腹膜后72 h 總引流量及術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，表明依據(jù)R.E.N.A.L 評(píng)分為NSS 病人制定活動(dòng)細(xì)節(jié)分級(jí)護(hù)理方案收獲了良好的應(yīng)用效果。

本研究顯示，在NSS 病人圍術(shù)期運(yùn)用R.E.N.A.L評(píng)分系統(tǒng)區(qū)分手術(shù)復(fù)雜程度，有助于指導(dǎo)護(hù)理人員明確病人的活動(dòng)細(xì)節(jié)分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)，制定活動(dòng)護(hù)理計(jì)劃，給予相應(yīng)的護(hù)理細(xì)節(jié)措施，動(dòng)態(tài)調(diào)整責(zé)任護(hù)士實(shí)現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)，為病人提供全面、精準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。