李 華，曾惠文，李英英，李秀娥

1.北京大學(xué)口腔醫(yī)院，北京100081;2.青島市立醫(yī)院

銳器傷（needlestick and sharps injuries,NSIs）也稱(chēng)針刺傷，是存在于全球醫(yī)療行業(yè)的一個(gè)職業(yè)健康問(wèn)題。它主要指針頭引起的損傷（needlestick injury），也包括銳利器械損傷（sharp injury）和經(jīng)皮損傷（percutaneous injury）[1-2]。相關(guān)研究報(bào)道，在全世界大約3 500 萬(wàn)名醫(yī)務(wù)工作者中，每年至少有300 萬(wàn)名經(jīng)皮暴露于血源性傳播病原體中[3]?？谇婚T(mén)急診護(hù)士日常主要負(fù)責(zé)配合傳遞治療器械、污物分揀和包裝消毒器械等工作，較為頻繁地接觸銳利器械、細(xì)小銼針或鉆針、注射器針頭等，是發(fā)生銳器傷的高危人群。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷的研究較少，且主要集中在銳器傷的發(fā)生數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、導(dǎo)致?lián)p傷的銳器種類(lèi)和銳器傷發(fā)生環(huán)節(jié)的調(diào)查等方面[4-6]，較少關(guān)注口腔門(mén)急診護(hù)士發(fā)生銳器傷的影響因素和發(fā)生后的處理與上報(bào)等。本研究通過(guò)調(diào)查北京市某三級(jí)甲等口腔專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)急診護(hù)士銳器傷發(fā)生現(xiàn)狀、銳器傷相關(guān)知識(shí)、態(tài)度和防護(hù)行為以及醫(yī)院安全氛圍，分析銳器傷影響因素，以期為制定口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷管理方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣方法對(duì)北京市某三級(jí)甲等口腔專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)急診護(hù)士進(jìn)行調(diào)研。納入標(biāo)準(zhǔn)：①除導(dǎo)醫(yī)咨詢(xún)中心外的口腔門(mén)急診在崗護(hù)士；②自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士和護(hù)工；②過(guò)去1 年內(nèi)病/產(chǎn)假時(shí)長(zhǎng)≥3 個(gè)月。

1.2 調(diào)查工具及方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用自設(shè)的口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷分為3 部分。①一般資料：包括調(diào)查對(duì)象的人口社會(huì)學(xué)資料和工作情況，如年齡、工作年限、過(guò)去1 年內(nèi)主要從事的工作內(nèi)容等7 個(gè)條目。②銳器傷調(diào)查問(wèn)卷：調(diào)查研究對(duì)象在過(guò)去1 年內(nèi)是否發(fā)生過(guò)銳器傷以及發(fā)生頻次、地點(diǎn)、時(shí)間等7 個(gè)條目。③銳器傷相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為問(wèn)卷：用于調(diào)查研究對(duì)象銳器傷相關(guān)的知識(shí)、態(tài)度和防護(hù)行為。知識(shí)部分包括12 個(gè)條目，分“對(duì)”“錯(cuò)”和“不清楚”3 個(gè)選項(xiàng)。每答對(duì)1 題計(jì)1 分，答錯(cuò)或“不清楚”計(jì)0 分，正確率越高，表明銳器傷相關(guān)知識(shí)掌握越好。態(tài)度部分包括9 個(gè)條目，各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，正向條目“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”和“非常同意”依次賦值1～5 分，3 個(gè)反向條目反向計(jì)分，總得分越高表明銳器傷相關(guān)態(tài)度越正向。行為部分包括8 個(gè)條目，正向條目根據(jù)操作頻次分為“從來(lái)不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”和“每次都是”，正向條目依次賦值1～5分，有4個(gè)反向條目反向計(jì)分，總得分越高表明防護(hù)行為習(xí)慣越好。此外，采用徐娜等[7-8]翻譯的中文版葛森醫(yī)療安全氛圍量表（Chinese Hospital Safety Climate Scale,C-HSCS）調(diào)查醫(yī)療安全氛圍，該量表在評(píng)判醫(yī)院安全氛圍和科室因素方面應(yīng)用廣泛，具有良好的信效度，內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.87，總體內(nèi)容效度（S-CVI）為0.95。C-HSCS 由管理支持、安全工作的阻礙、反饋和培訓(xùn)、清潔度和整潔度以及沖突和溝通5 個(gè)維度、21 個(gè)條目組成。各條目按“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”和“非常同意”依次賦值1～5 分，得分越高表示醫(yī)院安全氛圍越好。

1.2.2 資料收集方法 將問(wèn)卷轉(zhuǎn)編至問(wèn)卷星，指導(dǎo)語(yǔ)中解釋說(shuō)明本研究目的和內(nèi)容，并承諾資料保密。問(wèn)卷采用匿名填寫(xiě)方式，回答完成所有問(wèn)題才可提交。調(diào)查前，將問(wèn)卷星二維碼及填寫(xiě)要求發(fā)送給研究對(duì)象所在科室護(hù)士長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)填寫(xiě)，保證研究對(duì)象充分 理 解 條 目 意 義，2018 年5 月21 日—6 月1 日 開(kāi) 放 網(wǎng) 絡(luò)問(wèn)卷。之后從問(wèn)卷星導(dǎo)出Excel 數(shù)據(jù)，研究小組篩選并剔除不符合要求的問(wèn)卷。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)進(jìn)行描述性分析，采用χ2檢驗(yàn)、Logistic 回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。

2 結(jié)果

2.1 銳器傷發(fā)生情況 本研究共發(fā)放問(wèn)卷638 份，回收有效問(wèn)卷637 份，有效回收率99.84%?？谇婚T(mén)急診護(hù)士年齡21～55（31.03±6.82）歲，男3 人，女634 人；工作年限0.5～35.0 年，中位年限7 年；專(zhuān)科及以上學(xué)歷621 人；護(hù)師及以上職稱(chēng)449 人。過(guò)去1 年內(nèi)，有493 人主要從事臨床護(hù)理工作，38 人主要從事科室內(nèi)消毒室的個(gè)別器械（例如鉆針、根管銼及常用牙科器械等）的消毒滅菌工作，55 人既從事臨床護(hù)理工作也參與器械的消毒滅菌。637 名護(hù)士中，有425 人發(fā)生過(guò)銳器傷，有121 人自調(diào)查之日起在過(guò)去1 年內(nèi)發(fā)生過(guò)銳器傷，見(jiàn)表1。

表1 門(mén)急診護(hù)士過(guò)去1 年內(nèi)銳器傷發(fā)生情況（n=121）

2.2 口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為及醫(yī)院安全氛圍情況 銳器傷相關(guān)知識(shí)條目中，得分最低的為“注射器使用后可以不回套針帽”，正確率僅15.23%；銳器傷相關(guān)態(tài)度條目中，得分最低的為“工作中可能被扎傷的機(jī)會(huì)很高”，為（3.33±1.34）分；銳器傷相關(guān)防護(hù)行為條目中，得分最低的為“直接用手取/放鉆針或銼針”，為（4.09±1.18）分；醫(yī)院安全氛圍各維度中，得分最低的為“安全工作的阻礙”，為（3.23±0.98）分。見(jiàn)表2。

表2 口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為及醫(yī)院安全氛圍得分（n=637） 單位：分

2.3 影響銳器傷發(fā)生的單因素分析 以口腔門(mén)急診護(hù)士過(guò)去1 年內(nèi)是否發(fā)生銳器傷為因變量，將一般資料中年齡、工作年限、職稱(chēng)、學(xué)歷按不同標(biāo)準(zhǔn)分組后釆用行×列χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，不同組間的口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。將口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷相關(guān)知識(shí)、態(tài)度和行為以及醫(yī)院安全氛圍總得分按照是否高于均值進(jìn)行分組，χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，銳器傷防護(hù)行為和醫(yī)院安全氛圍對(duì)口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷的發(fā)生率影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），銳器傷相關(guān)知識(shí)和態(tài)度對(duì)口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷發(fā)生率影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 銳器傷相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為和醫(yī)院安全氛圍對(duì)口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷發(fā)生率的影響 單位：人

2.4 影響銳器傷發(fā)生的多因素分析 對(duì)口腔門(mén)急診護(hù)士是否發(fā)生銳器傷進(jìn)行多因素回歸分析，以是否發(fā)生銳器傷為因變量，選擇單因素分析中P＜0.2（避免漏掉重要因素而放寬P 值范圍）的變量為自變量，即銳器傷相關(guān)知識(shí)、行為以及醫(yī)院安全氛圍，進(jìn)行二分類(lèi)Logistic 回歸分析。使用Box-Tidwell 方法檢驗(yàn)連續(xù)自變量與因變量logit 轉(zhuǎn)換值間是否為線(xiàn)性，線(xiàn)性檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蜁r(shí)共納入7 項(xiàng)，Bonferroni 校正后顯著性水平為0.007 14，線(xiàn)性檢驗(yàn)結(jié)果得到所有連續(xù)自變量與因變量logit 轉(zhuǎn)換值間存在線(xiàn)性關(guān)系。14 個(gè)觀測(cè)的學(xué)生化殘差大于標(biāo)準(zhǔn)差的2.5 倍，但保留在分析中。最終得到 的Logistic 模 型 具 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義，χ2=16.582，P＜0.01。該模型能夠正確分類(lèi)81.00%的研究對(duì)象。模型的敏感度為0.83%，特異度為99.81%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50.00%，陰性預(yù)測(cè)值為81.10%。模型納入的3 個(gè)自變量中，銳器傷相關(guān)知識(shí)和行為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。銳器傷相關(guān)知識(shí)得分每增加1 分，發(fā)生銳器傷的風(fēng)險(xiǎn)減少26.5%，銳器傷相關(guān)行為得分每增加1 分，發(fā)生銳器傷的風(fēng)險(xiǎn)減少5.4%。見(jiàn)表4。

表4 影響銳器傷發(fā)生的多因素分析

3 討論

3.1 口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷上報(bào)率低 醫(yī)務(wù)工作者中，護(hù)理人員是發(fā)生銳器傷及銳器傷所致血源性傳播疾病的高危人群[9]。有研究表明，在口腔治療時(shí)，治療器械偏細(xì)小和尖銳、頻繁接觸血液與唾液、口腔細(xì)菌復(fù)雜多樣等原因增加了工作環(huán)境中感染血源傳播性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，口腔門(mén)急診護(hù)士容易發(fā)生銳器傷，暴露感染風(fēng)險(xiǎn)高，暴露者精神壓力大。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，637 名口腔門(mén)急診護(hù)士中，121 名自調(diào)查之日起過(guò)去1 年內(nèi)發(fā)生過(guò)銳器傷，其中79 人曾被污染銳器扎傷上報(bào)，發(fā)生銳器傷后42 人未上報(bào)。Varsha 等[11]研究中牙科醫(yī)務(wù)工作者（主要指牙科醫(yī)生），過(guò)去1 年銳器傷發(fā)生率為27.5%，其中29.09%因?yàn)楹ε仑?zé)備或是陷入麻煩而未上報(bào)；Abdullah 等[12]的研究中某軍隊(duì)醫(yī)院臨床護(hù)理人員過(guò)去1 年銳器傷發(fā)生率為9.42%，且33.33% 未上報(bào)。銳器傷的上報(bào)有利于評(píng)估預(yù)防暴露于血源性傳播疾病的需求、早期識(shí)別并降低發(fā)生血源性傳染疾病暴露的風(fēng)險(xiǎn)[13]，而未及時(shí)上報(bào)可能導(dǎo)致血源性傳播疾病感染實(shí)際發(fā)生率的低估，且門(mén)急診護(hù)士發(fā)生相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)無(wú)法實(shí)施補(bǔ)救措施。因此，采取各項(xiàng)防護(hù)措施降低口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)銳器傷上報(bào)相關(guān)培訓(xùn)，各科設(shè)立不良事件上報(bào)專(zhuān)員，鼓勵(lì)上報(bào)并簡(jiǎn)化上報(bào)流程，以利于更好地分析銳器傷發(fā)生現(xiàn)狀，制定相應(yīng)管理措施。

3.2 提高銳器傷知識(shí)水平、規(guī)范并督查防護(hù)行為可降低口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 本研究結(jié)果顯示，口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷相關(guān)知識(shí)和防護(hù)行為可影響銳器傷的發(fā)生，其中知識(shí)得分每增加1 分，發(fā)生銳器傷的風(fēng)險(xiǎn)減少26.5%，行為得分每增加1 分，發(fā)生銳器傷的風(fēng)險(xiǎn)減少5.4%。Ai-Zoughool 等[14]的研究表明，更豐富的專(zhuān)科經(jīng)驗(yàn)和職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)以及更好地遵守感染控制管理措施可降低牙科醫(yī)生銳器傷發(fā)生與感染的風(fēng)險(xiǎn);Cheng 等[15]通過(guò)調(diào)查臺(tái)灣434 名牙科醫(yī)生銳器傷發(fā)生情況、對(duì)傳染性疾病的知識(shí)和態(tài)度以及防控行為，發(fā)現(xiàn)感染防控行為差、血源性傳播病原體相關(guān)知識(shí)匱乏等可增加牙科醫(yī)生銳器傷的發(fā)生率。Rapisarda 等[16]通過(guò)研究強(qiáng)調(diào)應(yīng)每年對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)培訓(xùn)，以提高知識(shí)水平。因此，護(hù)理部以及醫(yī)院感染部門(mén)可通過(guò)定期對(duì)口腔門(mén)急診護(hù)士進(jìn)行醫(yī)院感染管理防控意義、最新銳器傷防護(hù)指南學(xué)習(xí)、規(guī)范的銳器傷防護(hù)示例等專(zhuān)題培訓(xùn)提高其相關(guān)知識(shí)水平，并采用小測(cè)驗(yàn)、提問(wèn)、競(jìng)賽等方式評(píng)估知識(shí)掌握情況，同時(shí)每季度到臨床督導(dǎo)檢查門(mén)急診護(hù)士治療配合過(guò)程和污物分揀過(guò)程中所采取的銳器傷防護(hù)行為，規(guī)范諸如個(gè)人防護(hù)用品的合理佩戴、使用銼架等專(zhuān)用工具傳遞根管銼、持針器分離卡局式注射器針頭與針筒等行為，以減少銳器傷的發(fā)生。

3.3 醫(yī)院安全氛圍一定程度上可影響口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷的發(fā)生 本研究發(fā)現(xiàn)影響銳器傷發(fā)生的單因素分析中，醫(yī)院安全氛圍總得分對(duì)口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷發(fā)生率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。安全氛圍指組織內(nèi)員工共享的對(duì)具有風(fēng)險(xiǎn)的工作環(huán)境的認(rèn)知。有研究指出較好的醫(yī)院安全氛圍不僅有助于員工養(yǎng)成良好的防護(hù)行為習(xí)慣，還可減少血源性職業(yè)暴露的發(fā)生[7]。本研究中，醫(yī)院安全氛圍得分最低的維度是“安全工作的阻礙”，為（3.23±0.98）分，與聶圣肖等[17-18]醫(yī)院安全氛圍得分的調(diào)查結(jié)果相似。Baig 等[19]的研究表明，壓力是引起牙科醫(yī)務(wù)人員銳器傷的最常見(jiàn)原因，安全工作的阻礙主要包括是否有時(shí)間遵循普通預(yù)防措施、工作任務(wù)繁重程度、護(hù)士配備情況等方面。由于近年來(lái)口腔保健需求增加，使得口腔門(mén)急診治療種類(lèi)多、病人周轉(zhuǎn)快，而人員配備不足，護(hù)士工作強(qiáng)度大、節(jié)奏快，達(dá)不到完全的四手操作，不利于護(hù)士的安全工作。因此，合理進(jìn)行護(hù)士排班和就診病人的預(yù)約，采取方便其遵循普通預(yù)防措施的行為等，例如將銳器盒和必需的安全防護(hù)裝置放置在治療區(qū)可及范圍，盡可能地減少安全工作阻礙，保障安全工作氛圍，可一定程度上降低銳器傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)北京市某三級(jí)甲等口腔專(zhuān)科醫(yī)院637 名口腔門(mén)急診護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，口腔門(mén)急診護(hù)士銳器傷上報(bào)率低，銳器傷相關(guān)知識(shí)和防護(hù)行為是口腔門(mén)急診護(hù)士是否發(fā)生銳器傷的影響因素，醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén)應(yīng)督促加強(qiáng)銳器傷的上報(bào)，并從提高護(hù)士銳器傷相關(guān)知識(shí)水平、規(guī)范防護(hù)行為以及提升醫(yī)院安全氛圍方面著手，減少銳器傷的發(fā)生。