趙文嫣 史志琴

關鍵詞 Ⅰ型糖尿??；酮癥酸中毒；胰島素治療

中圖分類號：R587.2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）04-0031-02

Nursing Care of explosive type I diabetic ketoacidosis ：a case report

ZHAO Wenyan， SHI Zhiqin

（Nursing Department of Jiuting Hospital of Songjiang Distric， Shanghai 201615）

KEY WORDS type I diabetes； ketoacidosis； insulin therapy

爆發(fā)性Ⅰ型糖尿病（FT1DM），是日本學者Imagawa等[1]于2000年提出的Ⅰ型糖尿病的新亞型，以胰島β細胞呈超急性、完全不可逆性破壞、血糖急驟升高、糖尿病酮癥酸中毒進展迅速、缺乏糖尿病相關自身抗體為特征，可合并肝、腎、心臟、肌肉等多臟器功能損害，如未及時診斷和治療，可導致患者在短期內(nèi)死亡。本院于2020年2月成功救治過1例爆發(fā)性Ⅰ型糖尿病酮癥酸中毒患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者男，50歲，身高172 cm，體重72 kg，體質指數(shù)（BMI）24.3 kg/m2，主因“乏力，惡心、嘔吐、腹瀉伴口干、多尿等癥狀”來院急診就診?；颊呒韧鶡o糖尿病病史，無糖尿病家族史，入院16 h前無誘因出現(xiàn)惡心，頻繁嘔吐，約20次，開始時嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物，量約300 ml，后嘔吐物較前減少，為少量淡黃色胃液，逐漸飲水后即惡心，嘔吐；腹瀉2次，為黃色糊狀便，約200 g，伴口干、尿量增多（約3 L）、心悸、頭疼，偶有咳嗽，無明顯咳痰。查體：一觸指血糖21.6 mmol/L，一觸指血酮5.5 mmol/L，糖化血紅蛋白5.90%，丙氨酸轉氨酶45.0 U/L，天冬氨酯轉氨酶23.0 U/L，尿素氮9.34 mmol/L，肌酐107.0 μmol/L，鉀5.21 mmol/L，鈉136.7 mmol/L，鈣2.43 mmol/L，血淀粉酶214.0 U/L，C-反應蛋白23.74 mg/L，白細胞8.20×109/L，中性粒細胞83.8%，淋巴細胞12.80%，紅細胞4.74×1012/L，血紅蛋白147 g/L，血小板189×109/L。心電圖示竇性心動過速；胸、腹部CT示胸部未見明顯異常，附見脂肪肝、闌尾稍增粗，擬“糖尿病伴酮癥酸中毒”收入院治療。

入院查體：體溫37.1℃，脈搏104次/min，心率22次/min，血壓110/61 mmHg?；颊呱裰厩澹裎?，兩肺呼吸音粗，律齊，未聞及雜音。腹軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音弱，3次/min。雙下肢無水腫，足背動脈搏動良好。實驗室檢查：尿葡萄糖3+，尿酮體2+，pH值7.25，PaCO2 27.2 mmHg，PaO2 55 mmHg，HCO3-11.5 mmol/L，空腹血清C肽0.03 ng/ml，餐后2 h血清C肽0.03 ng/ml，符合2012年日本糖尿病學會（JapanDiabetes Society，JDS）提出的FT1DM診斷標準[2]，確診為“爆發(fā)性Ⅰ型糖尿病酮癥酸中毒”，予補液消酮，胰島素降糖，糾正電解質代謝素亂，抗炎、抗病毒等對癥處理，入院11 d后，患者病情穩(wěn)定，各指標恢復正常，給予出院，出院后繼續(xù)胰島素類藥物治療。

2 護理措施

（1）輸液護理：因患者有嘔吐、腹瀉、多尿等癥狀，導致電解質紊亂，靜脈輸液補充血容量是治療關鍵，只有改善組織灌注，胰島素才能發(fā)揮生物效應，如果只注射胰島素而沒有補充液體，會使細胞外液移至細胞內(nèi)[3]，所以，入院后快速建立兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素靜脈滴注維持3～4 h；另一路為電解質、抗炎、抑酸等常規(guī)藥物治療，遵循先快后慢輸液原則，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征變化，記錄出入量，觀察脫水情況，同時測血糖、血酮含量，血糖大于3.8 mmol/L時補液用生理鹽水，小于13.8 mmol/L時用5%葡萄糖鹽水或5%葡萄糖，有利于預防低血糖[4]。

（2）高熱護理：入院第2天，患者主訴四肢酸痛，體溫38.9℃，遵醫(yī)囑給予復方氨林巴比妥2 ml肌內(nèi)注射，冰袋置腋下進行物理降溫，囑多喝溫開水，期間開窗通風，保持室內(nèi)溫濕度適宜，30 min后復測體溫，協(xié)助患者更換汗?jié)竦牟T服，再次遵醫(yī)囑給予熱毒寧抗病毒藥物靜脈點滴，治療1 d后患者體溫正常，不適癥狀明顯好轉。

（3）微量泵護理：入院第3天，餐后血糖復升，最高達19.6 mmmol/L，改為24 h諾和靈R 0.875 IU·kg-1·d-1微量泵持續(xù)泵入，護士事前與患者做好解釋，用留置針進行穿刺，穿刺點選擇前臂掌側靜脈處易于固定防止滑脫，也便于患者手臂保持必要的活動度，巡視時，查看微量泵是否勻速推注，延長管有無折疊彎曲，患者有無低血糖等不適癥狀。監(jiān)測血糖，若血糖下降過快或過慢，通知醫(yī)生調整胰島素使用劑量及微量泵注射速度。

（4）皮膚護理：因患者虛弱，高熱，出汗多，雙側腋窩、下腹部及兩側腹股溝等贅肉皺褶處容易被汗液浸漬，發(fā)生濕疹或糜爛[5]，每2 h督促翻身，每班進行壓力性損傷風險評估，保持床單位整潔平整和皮膚清潔干燥，每晚用溫水泡足，促進血液循環(huán)，預防足部皮膚潰瘍[6]。

（5）飲食護理：根據(jù)患者體重及勞動強度計算每天所需的總熱量，以低脂肪、高碳水化合物及纖維素為原則合理分配營養(yǎng)成分比例，其中脂肪占總熱量20%～25%，蛋白質占15%～20%，碳水化合物占50%～60%[7]。嚴格限制各種甜食，可適當食用植物脂肪，提倡食用粗制米、面和雜糧。為避免饑餓狀態(tài)，告知患者少量多餐，晚上臨睡前可以進食1次，以免夜間或清晨出現(xiàn)低血糖。

（6）心理護理：由于患者初次發(fā)病，對糖尿病的認知缺失，無防范意識，又是外地來滬人員，陪同家屬也不知所措，擔心愈后康復。責任護士熱情接待，評估患者各項體能狀況，向患者與家屬講解有關糖尿病及其并發(fā)癥的相關知識，發(fā)放宣教資料，提高患者自我管理的意識及能力。與家屬做好溝通，多關心體貼鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。解答患者異地醫(yī)?？ㄊ褂梅椒?，解除后顧之憂，使其安心配合治療。

（7）出院指導：入院第10天，血糖均值為7.97 mmol/L，于5.5～10.6 mmol/L范圍波動，控制良好，予以出院，護士進行出院宣教，告訴患者出院后生活要有規(guī)律，保持良好的心情，注意個人衛(wèi)生，防止糖尿病足，注意保暖，尤其是呼吸道感染是引起糖尿病惡化的重要誘因，如有感染癥狀應及時治療[8]。指導患者血糖監(jiān)測儀的使用，囑其血糖值波動大要及時告訴醫(yī)生進行胰島素用量的調整。告知胰島素的保存方法，注射部位可選擇在大腿外側、手臂、腹部、臀部處。教會其觀察藥物療效和不良反應，出現(xiàn)心悸、出汗、手抖等低血糖癥狀，可以喝糖水或進食[9]。外出時隨身攜帶個人疾病信息卡，以便病情緊急發(fā)作時得到處理。定期門診隨訪，檢測血糖、糖化血紅蛋白，神經(jīng)病變等相關檢查，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

爆發(fā)性Ⅰ型糖尿病起病急驟，病情兇險，預后極差，發(fā)生并發(fā)癥風險極高，迄今為止尚無胰島β細胞功能恢復的報道，需終生依靠注射胰島素調節(jié)血糖，考慮到胰島素用量較大，血糖波動大，建議患者接受CSII胰島素泵治療，它能持續(xù)將胰島素輸入患者體內(nèi)，減少低血糖的發(fā)生，控制餐后血糖波動，增強進食自由。由于患者胰島功能基本喪失，不適用運動療法，定時、定量飲食可為關鍵，可以根據(jù)患者經(jīng)濟條件及日常飲食習慣進行個性化的飲食健康教育，提高患者對糖尿病飲食治療重要性的認識，在監(jiān)測及干預上起到積極作用。

參考文獻

[1] Imagawa A， Hanafusa T. Fulminant type 1 diabetes mellitus[J]. Endocr J， 2006， 53（5）： 577-584.

[2] Imagawa A， Hanafusa T， Awata T， et al. Report of theCommittee of the Japan Diabetes society on the Researchof Fulminant and Acute-onset Type 1 DiabetesMellitus： New diagnostic criteria of fulminant type 1 diabetesmellitus （ 2012）[J]. J Diabetes Investig， 2012， 3（6）： 536-539.

[3] 楊順香. 暴發(fā)性1型糖尿病9例的觀察和護理[J]. 中國誤診學雜志， 2010， 10（32）： 8026.

[4] 王曉晶， 翟文佳， 劉茜， 等. 5例Wolfram綜合征患者的護理[J]. 護理學雜志， 2014， 29（17）： 40-41.

[5] 吳金鳳， 顧平， 秦正方. 1例肥胖病人宮頸癌根治術圍術期護理[J]. 全科護理， 2013， 11（6）： 575-576.

[6] 李 偉， 陳 慧. 1例嚴重肥胖患者糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)尿崩癥的個案護理[J]. 實用臨床護理學電子雜志， 2019， 4（10）： 88-89.

[7] 鄒生燕， 劉曼， 王穎. 指針療法在氣虛血瘀型不穩(wěn)定心絞痛合并2型糖尿病患者護理中的應用[J]. 國際護理學雜志， 2017， 36（16）： 2238-2241.

[8] 陳榮. 一例糖尿病合并高血壓的個案護理[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘， 2016， 16（41）： 246.

[9] 李微. 1例妊娠糖尿病的個案護理[J]. 當代護士（下旬刊）， 2017， 10（5）： 138-139.