任金妹 項蔚 謝寧 沈毅

摘 要 目的：了解社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員對癌痛控制知識掌握情況，以加強社區(qū)對癌痛患者診療的規(guī)范管理。方法：利用金數(shù)據(jù)平臺對上海市青浦區(qū)11家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的1 237名在職醫(yī)師、護士、藥師進行手機線上問卷調(diào)查，共采集776份有效數(shù)據(jù)，分析癌痛評估和處理、阿片類藥物使用、藥物不良反應的認知情況。結果：對于癌痛評估和處理、阿片類藥物使用和藥物不良反應的知曉率分別為58.2%、50.8%和43.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。醫(yī)師和護士對阿片類藥物使用回答準確率的差異有統(tǒng)計學意義（54.9%比51.0%，P<0.05）。醫(yī)師和藥師與護士對藥物不良反應回答準確率的差異均有統(tǒng)計學意義（45.7%比38.0%，P<0.05；50.8%比38.0%，P<0.05）。結論：社區(qū)醫(yī)務人員社對疼痛控制的相關知識掌握較少，需加強培訓，提高對癌痛的認知和實踐水平，更好地為社區(qū)癌痛患者的延續(xù)性治療提供服務。

關鍵詞 癌癥疼痛控制；認知；社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員；橫斷面調(diào)查

中圖分類號：R730.6 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）04-0050-04

*基金項目：青浦區(qū)衛(wèi)生健康系統(tǒng)第四輪特色項目（WX2019-08）

A cross-sectional survey of cognition of cancer pain control in the community medical staff

REN Jinmei1， XIANG Wei2， XIE Ning1， SHEN Yi1

（1. Pharmacy Department of Qingpu Branch of Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201700， China 2. Medical Department of Qingpu Branch of Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To understand the knowledge of cancer pain control among medical staff in the community health service center， so as to strengthen the standardized management of cancer pain diagnosis and treatment in the community. Methods： Using the golden data platform， 1 237 in-service doctors， nurses and pharmacists from 11 community health service centers in Qingpu District of Shanghai were investigated by mobile phone online questionnaire， a total of 776 valid data were collected to analyze the cognition of cancer pain assessment and treatment， opioid use and adverse drug reactions. Results： The awareness rates of cancer pain assessment and treatment， opioid use and adverse drug reactions were 58.2%， 50.8% and 43.6%， respectively， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was significant difference between doctors and nurses in the accuracy rate of opioid use（54.9% vs 51.0%， P<0.05）. There was a statistically significant difference in the accuracy of physicians， pharmacists and nurses in answering adverse drug reactions（45.7% vs. 38.0%， P<0.05； 50.8% vs. 38.0%， P<0.05）. Conclusion： Community medical staff have less knowledge about pain control， and need to strengthen training to improve the awareness and practice of cancer pain， to better provide services for the continuous treatment of patients with cancer pain in the community.

KEY WORDS cancer pain control； cognition； medical staff of the community health service center； cross-sectional study

疼痛是癌癥患者的常見并發(fā)癥，尤其是中晚期癌癥患者。一項關于慢性癌癥疼痛（以下簡稱“癌痛”）的患者調(diào)查報告顯示，約50%的癌癥患者伴發(fā)疼痛，疼痛會給患者造成極大的身心痛苦，是導致抑郁和死亡等不良結局的高風險因素；如果接受合適的治療能減輕80%～90%癌痛患者的疼痛，提高他們的生活質(zhì)量[1]。因此，對癌癥疼痛患者進行有效的疼痛管理尤為重要[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心是為社區(qū)居民提供公共衛(wèi)生服務和慢性疼痛等服務的重要場所，在減輕患者慢性疼痛方面起到重要的作用。目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心在癌痛患者的疼痛診療、評估等過程中還存在一些問題，如疼痛?？漆t(yī)師人數(shù)少，醫(yī)務人員業(yè)務水平參差不齊，缺乏診療和服務操作規(guī)范等[3]。復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院在2016年創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房（以下簡稱“示范病房”）后，阿片類藥物使用量持續(xù)增加，用藥品種及組成比例更加合理，癌痛藥物規(guī)范化治療的情況基本符合WHO提出的“癌癥三階梯止痛治療指導原則”[4]。本文旨在了解社區(qū)醫(yī)務人員對癌痛相關知識掌握情況，為在全區(qū)推廣示范病房規(guī)范化的診療和服務和在社區(qū)開展癌痛患者的延續(xù)性治療和護理提供指導意見，為制定社區(qū)衛(wèi)生服務中心癌痛患者診療、評估等發(fā)展策略提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

利用金數(shù)據(jù)平臺（https：//jinshuju.net/）對上海市青浦區(qū)11家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)師、護士、藥師進行手機線上問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)采集。

在11家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的1 237名在職醫(yī)師、護士、藥師中共回收776份有效調(diào)查問卷，占總?cè)藬?shù)的62.73%，其中男性117名（15.1%），女性659名（84.9%）；20～39歲433名（55.8%），40～59歲343名（44.2%）。調(diào)查對象職業(yè)分布見表1。

1.2 方法

課題組由醫(yī)務科科長、臨床藥學組長、臨床藥師、疼痛科醫(yī)師和腫瘤科護士組成。參考國家級的癌痛規(guī)范化治療示范病房評價標準，由復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院腫瘤內(nèi)科，護理管理，疼痛管理中心的資深專家和藥師組成問卷制定小組，并征詢相關部門的意見和反復修改，設計《社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員癌癥疼痛控制意識及治療規(guī)范化基線調(diào)查問卷》[5]。該問卷由3部分組成：第一部分為調(diào)查對象基本情況包括職務、年齡段、性別；第二部分為調(diào)查對象培訓情況和日常處方行為；第三部分為癌痛評估和處理、阿片類藥物使用和藥物不良反應知曉情況。經(jīng)對調(diào)查問卷進行問卷質(zhì)量的檢測，信度檢測指標克隆巴赫系數(shù)值（Cronbach α）以及效度檢驗（Kaiser-Meyer-Olkin，KMO）值均大于0.7，表明問卷整體基本可信且具有一定的有效性。

由2名受過疼痛管理知識培訓的研究者向上海市青浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務科科長微信推送調(diào)查問卷。問卷采用不記名方式。填寫調(diào)查問卷前向醫(yī)務人員說明研究的目的和意義，在理解后開始填寫，時間約為10 min，填寫完整后點擊提交。問卷的納入標準：開具過癌痛處方的醫(yī)師，調(diào)配過癌痛處方的藥師，護理過癌痛患者的護士。排除標準：問卷基本資料填寫不完整的。發(fā)放1 237份調(diào)查問卷，回收776份有效調(diào)查問卷，回收率62.73%。

1.3 統(tǒng)計學方法

回收數(shù)據(jù)后，由金數(shù)據(jù)平臺自動進行調(diào)查數(shù)據(jù)匯總，經(jīng)雙人核對后錄入Excel表格。使用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理及分析，計數(shù)資料用百分率（%）描述，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 接受培訓情況和日常處方行為

776名調(diào)查對象中有269名參加過有關癌痛管理的相關培訓，占調(diào)查人數(shù)的34.7%；其中醫(yī)師163名、藥師56名、護士50名，占各自調(diào)查人數(shù)的45.4%、46.7%、16.8%。醫(yī)師和藥師參加培訓的比例差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.058，P>0.05），醫(yī)師和藥師與護士參加培訓的比例差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=60.50，P<0.05；χ2=41.12，P<0.05）。對于癌痛藥物的選擇，醫(yī)師、藥師和護士選擇準確率分別為18.1%、11.7%和13.1%，三者之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.499，P>0.05）。

在359名調(diào)查醫(yī)師中有151名為癌痛患者開具過用于癌痛治療的藥物，包括即釋劑、緩釋劑、注射劑和貼劑，其中開具過1種、2種、3種和4種藥物劑型的人數(shù)分別為78人（51.7%）、59人（39.1%）、12人（7.9%）和2人（1.3%）。

2.2 癌痛評估和藥物使用

對社區(qū)醫(yī)師、藥師和護士針對癌痛評估和處理、阿片類藥物使用和藥物不良反應知曉情況調(diào)查顯示，各類問題平均知曉人數(shù)為424人，總體知曉率為54.6%。癌痛評估和處理、阿片類藥物使用和藥物不良反應的知曉率分別為58.2%、50.8%和43.6%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=61.07，P<0.05）。見表2。

醫(yī)師、藥師和護士對癌痛評估與處理的回答準確率分別為58.6%、57.5%和58.0%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.273，P>0.05）。醫(yī)師、藥師和護士對阿片類藥物使用回答準確率分別為54.9%、54.2%和51.0%，其中醫(yī)師和藥師以及藥師與護士的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.106，P>0.05；χ2=1.742，P>0.05），醫(yī)師和護士的差異存在統(tǒng)計學意義（χ2=5.102，P<0.05）；醫(yī)師、藥師和護士對藥物不良反應的知曉率分別為45.7%、50.8%和38.0%，醫(yī)師和藥師的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.958，P>0.05），醫(yī)師和藥師與護士的差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=3.884，P<0.05，χ2=5.746，P<0.05）。見表2.

3 討論

在癌痛規(guī)范化治療過程中，癌痛全面評估、個體差異性治療、合理用藥均是癌痛規(guī)范化治療的主要工作內(nèi)容，醫(yī)務人員對各方面知識的掌握程度決定癌痛患者是否能夠得到規(guī)范、合理的診療。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)務人員整體對癌痛規(guī)范化診療的掌握比較薄弱。醫(yī)師是患者診療的直接參與人，對患者的病情做出判斷，制定合理的用藥方案。Luckett等[6]探討了全科醫(yī)生對癌痛患者阿片類藥物濫用風險的認識以及相關的臨床考慮，認為需要更多的專業(yè)知識來指導阿片類藥物的使用。加拿大的一項研究報告顯示，大多數(shù)醫(yī)師缺乏管理癌癥患者慢性疼痛的知識，希望能夠接受關于治療方案和臨床實踐指南的醫(yī)學教育[7]。而本次調(diào)查結果顯示，社區(qū)醫(yī)師對癌痛評估與處理的知曉率只有58.6%，表明仍有近一半的醫(yī)師并不能正確認識癌痛，無法對患者出現(xiàn)的癌痛進行正確評估和處理。

藥師的重點是關注合理用藥，做好藥物治療后的療效和不良反應評估，參與治療方案的制訂，關注藥物相互作用等。本次調(diào)查結果顯示，藥師的阿片類藥物使用知曉率與護士沒有明顯差異；但藥物不良反應處理的知曉率明顯高于護士，與醫(yī)師沒有明顯差異。Gagnon等[8]研究表明，藥師對患者進行用藥教育后，疼痛評分平均降低0.5分，不良反應發(fā)生率降低50%，疼痛治療滿意度明顯上升，甚至可使疼痛評分平均降低1分。在復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院示范病房創(chuàng)建的過程中曾探討一種臨床藥師參與癌痛患者評估、管理、宣教和回訪等全方位管理的工作模式，為癌痛提供更加優(yōu)質(zhì)的藥學服務，提升癌痛患者生活質(zhì)量[9]。英國在調(diào)查社區(qū)藥師在社區(qū)癌癥疼痛患者診療中作用的研究時發(fā)現(xiàn)，許多社區(qū)藥師認為他們對癌痛管理方面的作用受到處方權和醫(yī)療記錄的限制[10]。我國也面臨同樣的問題，但藥師仍可以通過與患者溝通交流，緩解患者以及家屬的焦慮和煩躁情緒，從而更好地發(fā)揮藥學服務的作用[11]。

護士也是治療癌癥患者的核心人物，除了負責獲取病歷、進行檢查外，通常比醫(yī)師與患者有更深的日常接觸，在患者和醫(yī)師之間起著聯(lián)絡作用[12]。護理人員對社區(qū)疼痛患者提供有針對性的延續(xù)性護理能夠提高疼痛患者的生活質(zhì)量[13]。由于社區(qū)護士是癌痛患者疼痛的主要評估者，其對相關知識的掌握直接影響癌痛的控制效果[14]。癌痛評估不足可能導致患者疼痛不能有效緩解。因此，提高社區(qū)護理人員對癌痛評估的認知顯得尤為重要。Toba等[15]在探討護士對癌痛管理的認知時發(fā)現(xiàn)，疼痛評估不足，對疼痛控制的知識了解不足，以及對阿片類藥物使用的嚴格監(jiān)管是最常見的癌痛管理障礙。本次調(diào)查結果也顯示護士對疼痛評估和相關知識的掌握均較為薄弱。這可能與護士的疼痛管理知識水平及認知有關。一方面，可能因為護士更關注癌痛患者的護理，認為護士“只是執(zhí)行醫(yī)囑”；另一方面，藥物相關的知識來源于不固定的培訓，未形成牢固的知識體系。

本次調(diào)查的問卷是由臨床藥師根據(jù)癌痛規(guī)范化治療相關內(nèi)容并結合參考文獻而設計，整體偏向于治療和藥物方面，對于護士而言，問卷的設計內(nèi)容存在一定的局限性。另外，問卷設計內(nèi)容中無研究對象的工作年限，沒有了解到醫(yī)務人員工作經(jīng)驗上的差異。

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