鄧艷媚，李鑫，藍建洪，羅水明

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧 530007）

兒童腦性癱瘓是因發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部非進行性損傷導(dǎo)致患兒持續(xù)存在中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限的綜合征，表現(xiàn)為機體一側(cè)運動功能障礙，是兒童肢體殘疾最多見的原因之一，患病率高達1.5%～4.0%[1]。 偏癱型腦癱臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)變形及肌肉攣縮，導(dǎo)致患兒運動功能障礙，極大地影響了患兒的日常活動與學(xué)習(xí)。 低頻經(jīng)顱磁刺激是一種簡便、非侵入性的治療方式，可促使大腦皮質(zhì)神經(jīng)活動恢復(fù)[2]。動作觀察訓(xùn)練療法是一種先觀察動作，再對動作進行模仿的治療方式， 通過刺激大腦鏡像神經(jīng)元，從而提升大腦運動皮質(zhì)的興奮性，改善運動功能。 臨床已將上述兩種技術(shù)應(yīng)用于兒童偏癱型腦癱的治療中， 但缺乏對二者聯(lián)合治療該疾病的應(yīng)用效果的觀察。 基于此，該研究將探討偏癱型腦癱患兒應(yīng)用低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合動作觀察訓(xùn)練的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的偏癱型腦癱患兒84 例為研究對象。 依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，各42 例。對照組男22 例，女20 例；年齡2～6 歲，平均年齡（4.21±0.92）歲。 試驗組男23例，女19 例，年齡2～7 歲，平均年齡（4.13±0.87）歲。兩組患兒在年齡、性別比例方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：患兒符合偏癱型腦癱的診斷與分型標準[3]；患兒家屬對該試驗知情，自愿加入并簽署同意書；患兒智力測試≥70分，可配合醫(yī)護人員治療。排除標準：伴有其他類型腦癱的患兒；合并其他心血管疾病的患兒；臨床檢查資料缺失、不完整的患兒；存在聽覺或視覺障礙的患兒；機體內(nèi)有金屬植入的患兒。

1.3 方法

對照組采用動作觀察訓(xùn)練，具體方法如下：（1）叮囑患兒坐于電腦前，保持0.5 m 距離，雙手放于桌上。（2）囑咐患兒先觀察動作視頻，再進行模仿。 （3）依據(jù)手功能分級系統(tǒng)(manual ability classification system，MACS)的分級，將動作視頻分為兩個版本[4]，MACSⅢ～Ⅴ級為困難版本，MACSⅠ～Ⅱ則為簡單版本，兩種版本的運動范圍及抓握類型不同。（4）動作視頻約由3～4 個40 s 的片段組成。 （5）視頻包含60 個動作，均與日常生活有關(guān)，分單手、雙手完成，例如抓放勺子、捏放硬幣、拉拉鏈、擰瓶蓋等[5]。 （6）按照動作難易程度，對視頻動作進行編號，1 號為最容易，60 號為最難。將難易程度相近的3 個動作視頻編為1 組，如1～3 號為第1 組、2～4 號為第2 組，共58 組視頻。 （7）從第1 組視頻進行觀看，對于需要使用單手完成的動作囑患兒盡可能用其患肢模仿。 待患兒單獨完成該組動作后，則進入下一組動作訓(xùn)練。 每天治療1 次， 持續(xù)治療15 d 為1 個療程， 每個療程之間間隔5 d， 共完成3個療程。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合低頻經(jīng)顱磁刺激治療：使用脈沖磁場刺激儀（深圳英智科技有限公司，型號：M-50Ultimate，粵械注準20182090783）進行治療，幫助患兒選取坐位，通過風(fēng)冷線圈（8 字）對健側(cè)運動皮質(zhì)進行刺激， 記錄對側(cè)上肢拇短展肌的誘發(fā)電位，通常為10 次刺激中對側(cè)拇短展肌運動電位＞50 μV的頻次不可少于5 次，運動閾值設(shè)置為誘發(fā)此反應(yīng)的最小強度， 刺激強度為運動閾值的90%， 參數(shù)為1 Hz。 刺激時間2 s，間歇期1 s，持續(xù)刺激200 串，治療時間為10 min。 每天治療1 次，15 d 為1 個療程，每個療程之間間隔5 d，治療3 個療程。

1.4 觀察指標

（1）上肢功能：使用墨爾本單側(cè)上肢功能評估量表 （Melbourne assessment of unilateral upper limb function，MUUL）[6]進行評估，量表共分為14 個測試項目，共計30 個評分項目，分值越高代表患兒上肢活動能力越佳。 （2）日常生活活動能力：使用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）量表進行評估[7]，采取百分制，分值越高表示患兒日常生活活動能力越高。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組上肢功能比較

治療前，兩組患兒的MUUL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒的MUUL 評分均高于治療前， 且試驗組患兒的MUUL 評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組MUUL 評分對比[（±s），分]

表1 兩組MUUL 評分對比[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

對照組（n=42）試驗組（n=42）t 值P 值組別32.45±11.5232.31±11.630.0550.95639.51±11.57*47.85±11.74*3.2790.002治療前 治療后

2.2 兩組日常生活活動能力比較

治療前， 兩組患兒的日常生活活動能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒的日常生活活動能力評分均高于治療前，且試驗組患兒的日常生活活動能力評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組日常生活活動能力比較[（±s），分]

表2 兩組日常生活活動能力比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

對照組（n=42）試驗組（n=42）t 值P 值組別42.84±6.1542.58±5.840.1990.84351.48±5.46*62.37±6.74*8.1360.000治療前 治療后

3 討論

偏癱型腦癱患兒通常表現(xiàn)為痙攣型偏癱，該病常見于正常體重足月新生兒， 主要是因出生前循環(huán)障礙、嬰幼兒顱腦外傷等因素造成。 大腦具有一定的可塑性，損傷的神經(jīng)元與突觸可經(jīng)學(xué)習(xí)訓(xùn)練建立新的連接。 通常兩側(cè)大腦半球具有相互抑制的平衡關(guān)系，當(dāng)患兒或成人大腦受損， 兩側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性改變，損傷皮質(zhì)的興奮性減低。有學(xué)者[8]指出，神經(jīng)元的可塑性對中樞系統(tǒng)的記憶能力與學(xué)習(xí)技能有一定的影響，通過重復(fù)、持續(xù)刺激可加強病變區(qū)腦皮質(zhì)的重塑，修復(fù)損傷的腦、脊髓。 經(jīng)顱磁刺激通過脈沖磁場誘發(fā)感應(yīng)電場，直接作用于神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)腦皮質(zhì)興奮性，改善腦部代謝及血流速度，促使神經(jīng)功能恢復(fù)。 低頻經(jīng)顱磁刺激可抑制未受累半球的興奮性，從而促使兩側(cè)腦半球平衡，加速受損皮質(zhì)再生，提高機體功能。 同時，其還可改善腦部血流量與神經(jīng)元興奮性，促進缺血病灶周圍神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)生長因子的分泌，降低小腦梗死面積。此外，其還可增加患兒對葡萄糖的攝取，以加強腦代謝，改善其神經(jīng)功能。 動作觀察訓(xùn)練屬于鏡像神經(jīng)元理論衍生出的康復(fù)治療方式，鏡像神經(jīng)元是映射功能的視覺運動神經(jīng)元， 能在腦內(nèi)映射出動作意圖，直接參與動作的分解、模仿等，在運動能力恢復(fù)過程中起到重要的作用。在觀察他人執(zhí)行動作和模仿動作時，腦部運動前皮層腹側(cè)、中央前回下部、額下回后部等頂額鏡像系統(tǒng)所在的腦部區(qū)域興奮性明顯提升。鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)是將動作觀察與執(zhí)行匹配的系統(tǒng)，經(jīng)過反復(fù)觀察、執(zhí)行動作的過程，能多次激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，促使大腦皮質(zhì)功能重組與重塑，有助于建立新運動模式，使受損的運動功能恢復(fù)。除此之外，運動技能的獲取與認知功能的獲得是同步的，甚至早于認知功能，為此動作觀察與模仿可激活患兒的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，是該方式應(yīng)用于學(xué)齡期腦癱患兒的神經(jīng)生理基礎(chǔ)。

該文研究結(jié)果顯示，治療后，試驗組患兒上肢功能與日常生活活動能力相較于對照組顯著提升，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合動作觀察訓(xùn)練可改善偏癱型腦癱患兒上肢功能及日常生活活動能力。魏亞敏等[9]研究發(fā)現(xiàn)，動作觀察療法可改善痙攣型腦癱偏癱患兒上肢運動功能，但訓(xùn)練時間長，與該次研究結(jié)果相似。 該文聯(lián)合使用低頻經(jīng)顱磁刺激，縮短了治療時長，臨床治療效果更佳。但該研究并沒有單獨觀察低頻經(jīng)顱磁刺激對患兒的療效，故有待于后續(xù)完善該系列研究。

綜上所述，對偏癱型腦癱患兒開展低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合動作觀察訓(xùn)練， 可顯著改善患兒的上肢功能，提升其日常生活活動能力。