薛更寅

（江門市中心醫(yī)院胃腸外科，廣東江門 529000）

直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，保肛術(shù)是其主要治療手段，但術(shù)后易出現(xiàn)便秘、肛門失禁等腸道功能障礙，影響患者營(yíng)養(yǎng)吸收，因此臨床對(duì)于該疾病除常規(guī)治療外，亦會(huì)輔以相應(yīng)的干預(yù)措施以改善胃腸功能[1]。目前臨床早期常進(jìn)行漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過腹式呼吸、抬臀運(yùn)動(dòng)以及下肢運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練，加速腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，但該訓(xùn)練以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，在機(jī)體能量消耗后，僅予以常規(guī)飲食，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不足，影響其免疫功能，不符合個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)需求，干預(yù)效果不盡人意[2]。營(yíng)養(yǎng)支持是針對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下等問題進(jìn)行系統(tǒng)性干預(yù)，可能對(duì)免疫功能具有更好的改善作用。 基于此， 該文將該院2020年2—12月收治的61 例直腸癌保肛術(shù)后患者作為研究對(duì)象，探討漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的61 例直腸癌保肛術(shù)后患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）NRS2002 評(píng)分≥3分；（3） 近期未參與其他康復(fù)訓(xùn)練研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有腸穿孔、腸梗阻等消化系統(tǒng)疾病者；（2）伴有心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（3）伴有嚴(yán)重精神障礙性疾病者；（4）失訪者。該研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組30 例和觀察組31 例。對(duì)照組男16 例，女14 例；年齡35～70 歲，平均年齡（57.24±10.13）歲；腫瘤下緣距肛門口7.2～10.4 cm，平均（8.33±0.27）cm；腫瘤分期：Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)16 例。 觀察組男15 例，女16 例；年齡37～72 歲，平均年齡（56.37±9.68）歲；腫瘤下緣距肛門口7.1～10.2 cm，平均（8.01±0.32）cm；腫瘤分期：Ⅱ級(jí)17 例，Ⅲ級(jí)14 例。上述資料兩組患者對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采用飲食、藥物以及健康知識(shí)宣教等常規(guī)干預(yù)。

對(duì)照組采用漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。 （1）成立漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練小組。 成立以護(hù)士為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)教育小組。 由該科主任和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)，選取該科6 名護(hù)師及以上職稱的責(zé)任護(hù)士和3 名主治醫(yī)生及以上職稱的?？漆t(yī)生為小組成員。所有小組成員均接受專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)且合格后方可實(shí)施方案。（2）訓(xùn)練內(nèi)容：術(shù)后6～12 h 指導(dǎo)患者咀嚼無糖口香糖，每次15 min，每日4 次；12～24 h 后指導(dǎo)患者取仰臥位進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，用鼻緩慢深吸氣，使氣流將腹部頂起，然后緩慢用口呼氣使腹部肌肉收縮，每分鐘5～6 次，每次5～10 min，每日3 次；以臍部為中心，力度由輕到重進(jìn)行順時(shí)針腹部按摩，每次10 min，每天3 次；進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)雙腳踩在病床上，腳掌與肩同寬平貼床面，雙臂緊壓在床上，臀部發(fā)力抬高挺腰，停留6 s 再放下，每次5～10 min，每日3 次。 （3）常規(guī)腸外飲食：術(shù)后第1～3天根據(jù)患者體重、病理狀態(tài)補(bǔ)充相應(yīng)蛋白質(zhì)、脂肪、微量元素以及水溶性維生素，并經(jīng)胃管緩慢注入5%和10%葡萄糖250 mL； 第4～5 天予以湯類溫半流質(zhì)飲食，并輸注5%和10%葡萄糖300 mL；第6～7 天少量多次進(jìn)食軟食， 并輸注5%和10%葡萄糖500 mL，后根據(jù)病情逐步過渡至普食。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后行胃腸減壓，待生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)： 術(shù)后1 d 經(jīng)胃管緩慢注入500 mL 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫) 有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030012，規(guī)格0.75 kcaL×500 mL]，每次30 mL，每小時(shí)1 次；第2 天注入1000 mL 混懸液，每小時(shí)60 mL；第3 天注入1500 mL，每小時(shí)120 mL。（2）腸外營(yíng)養(yǎng)：第1 天進(jìn)行葡萄糖靜脈輸注； 第2～3 天輸注20%脂肪乳注射液(C14～24)[輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22021693，規(guī)格：250:25 g (大豆油):3 g (卵磷脂)]500 mL 以及復(fù)方氨基酸注射液 (18AA)[辰欣藥業(yè)股份有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20054764， 規(guī)格：250 mL :12.5 g (總氨基酸)]500～750 mL，連續(xù)輸注16～24 h，首次排氣后，根據(jù)患者病情酌情增減營(yíng)養(yǎng)液輸注量。

兩組患者均持續(xù)干預(yù)2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）胃腸功能：干預(yù)期間觀察并記錄患者首次肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間以及進(jìn)食時(shí)間。

（2）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：干預(yù)前后，抽取患者晨起空腹靜脈血2 mL，采用自動(dòng)生化分析儀（北京普朗新，型號(hào)：PUS-2018，京械注準(zhǔn)20172401020）以單向瓊脂擴(kuò)散法測(cè)量血清總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）以及轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）水平。

（3）免疫功能：干預(yù)前后，抽取患者空腹靜脈血2 mL， 采用自動(dòng)生化分析儀以比濁法測(cè)定免疫球蛋白M （immunoglobulin M，IgM） 以及免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）水平。

（4）并發(fā)癥發(fā)生率：干預(yù)期間記錄患者吻合口瘺、感染性腹瀉以及切口感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能對(duì)比

干預(yù)后，觀察組首次肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 胃腸功能對(duì)比[（±s），h]

表1 胃腸功能對(duì)比[（±s），h]

觀察組（n=31）對(duì)照組（n=30）t 值P 值組別43.13±10.7153.79±12.453.5800.001肛門排氣時(shí)間67.51±17.4988.32±18.144.5590.00081.31±20.64103.12±21.674.0230.000排便時(shí)間 進(jìn)食時(shí)間

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

干預(yù)前， 兩組的血清TP、ALB、PAB 以及TRF 水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的上述指標(biāo)水平均高于干預(yù)前， 且觀察組的血清TP、ALB、PAB 以及TRF 水平均高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，P＜0.05

觀察組（n=31）對(duì)照組（n=30）t 值P 值組別61.94±5.2961.78±5.250.1190.90669.78±6.61*64.87±6.59*2.9050.00533.21±3.2933.34±3.250.1550.87737.42±4.24*34.41±3.87*2.8980.005199.78±32.15201.26±32.060.1800.858288.95±43.32*235.61±36.74*5.1920.0001.63±0.141.65±0.190.4670.6432.15±0.31*1.76±0.22*5.6810.000 TP（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后ALB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后PAB（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后TRF（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后*

2.3 免疫功能對(duì)比

干預(yù)前，兩組的IgM、IgG 水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的上述指標(biāo)水平均高于干預(yù)前，且觀察組的IgM、IgG 水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 免疫功能對(duì)比[（±s），g/L]

表3 免疫功能對(duì)比[（±s），g/L]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

觀察組（n=31）對(duì)照組（n=30）t 值P 值組別1.21±0.321.23±0.310.2480.8051.55±0.46*1.31±0.43*2.1060.04010.46±2.1210.44±2.090.0370.97113.63±1.98*11.24±1.72*5.0380.000 IgM干預(yù)前 干預(yù)后IgG干預(yù)前 干預(yù)后

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

干預(yù)期間觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為12.91%，低于對(duì)照組的36.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

直腸癌保肛術(shù)可確保腫瘤徹底清除，避免結(jié)腸造口，但該手術(shù)常因患者身體機(jī)能差等問題，伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫功能降低，影響患者預(yù)后[4]。杜振雙等人[5]研究提示，及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練可改善保肛術(shù)患者的預(yù)后，漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是臨床常用的干預(yù)方法，通過腹部按摩和適當(dāng)鍛煉刺激神經(jīng)功能興奮，加速腸道蠕動(dòng)，恢復(fù)腸道功能，但漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)以常規(guī)飲食為主，運(yùn)動(dòng)消耗機(jī)體能量后無針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)攝入，不利于患者康復(fù)[6]。營(yíng)養(yǎng)支持以腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)為主要方式向患者體內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，刺激腸道恢復(fù)，可彌補(bǔ)漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的不足。

TP、ALB、PAB 及TRF 可用于維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)與滲透壓，是監(jiān)測(cè)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)上述指標(biāo)呈下降狀態(tài)[7]。 該研究中觀察組首次肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組的血清TP、ALB、PAB 及TRF 水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持能夠通過促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。 原因可能是，首先漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過咀嚼口香糖刺激消化系統(tǒng)分泌消化液，增加胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸功能，同時(shí)術(shù)后予以少量飲水，減少機(jī)體電解質(zhì)紊亂； 其次營(yíng)養(yǎng)支持通過靜脈輸注，直接向腸道內(nèi)提供脂肪乳及氨基酸， 改善胃腸障礙，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀況改善；最后漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，通過訓(xùn)練膈肌功能，使腸道及直腸肌肉收縮，增強(qiáng)直腸推力，促進(jìn)直腸肌肉松弛[8]，從而恢復(fù)排便功能，而營(yíng)養(yǎng)支持于患者生理狀態(tài)下進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)供給，減少胃腸刺激，二者聯(lián)合有利于肛門排氣、排便功能的恢復(fù)，有效改善胃腸功能，提高TP、ALB、PAB 以及TRF 水平，從而達(dá)到恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀況的目的。

營(yíng)養(yǎng)不良可抑制免疫應(yīng)答，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，IgM 由B 細(xì)胞分泌， 可通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)發(fā)揮病毒免疫作用；IgG 具有重要免疫作用，是， 機(jī)體抗感染的主要指標(biāo)[9]。 該研究中觀察組的IgM、IgG 水平均高于對(duì)照組，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為12.91%，低于對(duì)照組的36.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持可通過提高患者免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。 原因可能是，一方面漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過對(duì)患者進(jìn)行漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)，增加身體機(jī)能，提高免疫功能，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，通過早期刺激腸道蠕動(dòng)和臨床信息反饋，促進(jìn)身體恢復(fù)，增強(qiáng)體質(zhì)，二者聯(lián)合可進(jìn)一步增強(qiáng)免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持可通過恢復(fù)直腸癌保肛術(shù)后患者胃腸功能， 提高免疫功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率。