侯潔

（平原縣第一人民醫(yī)院心電圖室，山東平原 253100)

慢性穩(wěn)定型心力衰竭指持續(xù)存在的心室泵血或充盈能力低下?tīng)顟B(tài)， 出現(xiàn)左心室收縮不同步現(xiàn)象，患者主要臨床表現(xiàn)為體液潴留、乏力、呼吸困難等，病情進(jìn)一步發(fā)展可引發(fā)心肌重構(gòu)，威脅患者生命安全[1]。心臟再同步化治療，指在傳統(tǒng)起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，以改善患者左室收縮質(zhì)量，改善其心臟功能。左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block, LBBB）是左束支主干、前后分支阻滯的總稱，合并完全性LBBB 的患者具有心臟不同步收縮的特點(diǎn)，對(duì)評(píng)估患者左室收縮狀態(tài)具有積極意義[2]。研究數(shù)據(jù)表面，傳統(tǒng)心電圖診斷出的LBBB 中約有2/3 為真性左束支傳導(dǎo)阻滯（true left bundle branch block, t-LBBB）， 存在此種心電圖特征的患者，可能會(huì)在治療中表現(xiàn)出良好應(yīng)答效果[3]。 為此，該研究選取該院2019年3月—2020年1月收治的92 例慢性穩(wěn)定型心力衰竭患者為對(duì)象，分析t-LBBB 與其心臟再同步化治療結(jié)果的相關(guān)性。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的92 例慢性穩(wěn)定型心力衰竭患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合慢性穩(wěn)定型心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)規(guī)范化治療后，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA） 心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)， 或無(wú)需臥床的Ⅳ級(jí)； 體表12 導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 波群寬度≥120 ms； 觀察組在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，還需滿足：V1、V2 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈現(xiàn)rS 波或QS 波，aVL 導(dǎo)聯(lián)及r 波＜0.1 mV；QRS 波時(shí)限中女性、男性分別≥130 ms、140 ms；V1、V2、V5、V6、Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)中≥2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在QRS 波切跡或頓挫。 排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)基礎(chǔ)抗心力衰竭治療后病情無(wú)改善；預(yù)計(jì)生存期限＜12 個(gè)月；術(shù)后失訪。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書(shū)。 依據(jù)患者心電圖檢查結(jié)果，將其分為對(duì)照組[35 例，非t-LBBB（nt-LBBB）]、觀察組（57 例，t-LBBB）。對(duì)照組中男性19 例，女性16 例；年齡43～79 歲，平均（62.01±3.29）歲；病程1～11年，平均（4.29±0.96）年。觀察組中男性31 例，女性26 例；年齡45～76 歲，平均（61.33±4.21）歲；病程1～9年，平均（4.23±1.00）年。 兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受心臟再同步化治療。患者取平臥位，1%利多卡因（廣州市香雪制藥股份限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031189，規(guī)格：50 g:1.2 g）局部麻醉；以左側(cè)鎖骨下靜脈為穿刺點(diǎn)，將導(dǎo)絲置入患者右心房及下腔靜脈；沿導(dǎo)絲行走方向，在左側(cè)鎖骨中點(diǎn)偏下做橫向切口，逐層分離做皮下囊袋。 在心臟靜脈引導(dǎo)系統(tǒng)下實(shí)施冠狀靜脈竇逆向造影，取左室電極靶靜脈為起搏閾值測(cè)試點(diǎn)， 未出現(xiàn)膈肌刺激且起搏閾值＜3.5 V 時(shí)，將起搏導(dǎo)線穿至心臟靜脈側(cè)支后，送入右心室、右心房，測(cè)試起搏情況，結(jié)果滿意后連接導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器，將其埋入皮下囊袋后縫合。 術(shù)后7 d 檢查患者治療情況，并在超聲心動(dòng)圖輔助下完成起搏器調(diào)試。 術(shù)后持續(xù)隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)（術(shù)后1年）的心功能指標(biāo)變化，包括NYHA 心功能分級(jí)、左室舒張末期內(nèi)徑 （left ventricular end diastolic diameter ，LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）及QRS 波寬。 （2）比較兩組患者末次隨訪時(shí)的心臟再同步化治療應(yīng)答率， 應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)為：NYHA分級(jí)改善1 級(jí)，或LVEF 增加≥5%。（3）采用Spearman相關(guān)性分析t-LBBB 與患者治療結(jié)局間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料（性別、應(yīng)答率等）用[n(%)]表示，計(jì)量資料（年齡、各項(xiàng)心功能指標(biāo)等）用（±s）表示，分別采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。以Spearman 完成相關(guān)性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo)比較

兩組患者治療前的NYHA、LVEDd、LVEF、QRS波寬水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪時(shí)，觀察組的NYHA、LVEDd 及QRS 波寬水平較對(duì)照組低，LVEF 水平較對(duì)照組高， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

治療前末次隨訪時(shí)時(shí)間對(duì)照組（n=35）觀察組（n=57）t 值P 值對(duì)照組（n=35）觀察組（n=57）t 值P 值組別3.01±0.503.00±0.480.0950.9242.13±0.411.65±0.425.3700.000 NYHA（級(jí)）71.45±10.9670.38±8.820.5150.60863.63±7.5859.30±6.252.9730.004 LVEDd（mm）27.89±4.0028.37±3.970.5610.57644.38±6.9752.46±7.105.3360.000168.97±20.36171.12±19.430.5060.614129.95±11.24122.23±10.763.2850.001 LVEF（%） QRS 波寬（ms）

2.2 心臟再同步化治療應(yīng)答情況比較

觀察組手術(shù)應(yīng)答率為94.74%，較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 心臟再同步化治療應(yīng)答情況[n（%）]

2.3 t-LBBB 與患者心臟再同步化治療應(yīng)答相關(guān)性

經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析，t-LBBB 與患者心臟再同步化治療呈正相關(guān)（r=0.758，P＜0.05）。

3 討論

慢性穩(wěn)定型心力衰竭為臨床常見(jiàn)慢性心臟疾病，多見(jiàn)于中老年人群，降脂、抗凝等為該病的常規(guī)治療[5]。在此基礎(chǔ)上，實(shí)施心臟再同步化治療，可通過(guò)糾正患者心室收縮節(jié)律性，改善其心室泵血質(zhì)量，進(jìn)而改善患者臨床癥狀。心電圖是反應(yīng)患者心臟運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、評(píng)估其心肌細(xì)胞病理狀態(tài)重要檢查，具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、重復(fù)性好等特點(diǎn)[6]。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯多由心臟器質(zhì)性病變引發(fā)，可導(dǎo)致左室舒張及收縮功能紊亂。經(jīng)典的t-LBBB 心電圖中，QRS 波群時(shí)限≥120 ms，并伴有V5、V6 導(dǎo)聯(lián)QRS 群R 波寬大伴切跡，V1 導(dǎo)聯(lián)的QRS 波群出現(xiàn)QS 波形或出現(xiàn)rS 型， 同時(shí)存在ST-T 短改變。

隨著臨床對(duì)心電圖與心臟運(yùn)動(dòng)之間關(guān)系的深入研究逐，發(fā)現(xiàn)部分患者的間隔激動(dòng)時(shí)間處于正常范圍內(nèi)，左室時(shí)間正?；蛏傺娱L(zhǎng)，提示傳統(tǒng)定義下的左束支傳導(dǎo)阻滯具有一定局限性。 當(dāng)室間隔、左室后外壁厚度增加，左心室內(nèi)膜面積增大，均會(huì)引發(fā)QRS 波群時(shí)限延長(zhǎng)情況， 因此在左束支傳導(dǎo)功能完全喪失時(shí)，QRS 波群時(shí)限應(yīng)該為140～150 ms。 而存在真性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，室間隔傳導(dǎo)途徑為室間隔下部向左側(cè)傳導(dǎo)，所產(chǎn)生的的除極向量為從右向左，在右室游離壁除極時(shí)，兩個(gè)方向向量相互作用、抵消，V1、V2 等導(dǎo)聯(lián)處QRS 波群起始部位應(yīng)該并不會(huì)出現(xiàn)r波，或r 波較小，在左束支傳導(dǎo)殘余時(shí)，r 波振幅會(huì)相應(yīng)增加[7]。

該研究以t-LBBB、nt-LBBB 心電圖特征為分組標(biāo)準(zhǔn)， 研究結(jié)果顯示，t-LBBB、nt-LBBB 患者經(jīng)心臟再同步化治療后， 其手術(shù)應(yīng)答率出現(xiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析，t-LBBB 與患者心臟再同步化治療呈正相關(guān)（r=0.758，P＜0.05）?？紤]原因?yàn)?，存在t-LBBB 心電圖特征的患者，其心電圖特征變化排除了左心室肥厚、 左前分支阻滯相關(guān)心電圖特征，更符合左束支傳導(dǎo)阻滯的本質(zhì)特征，因此患者在接受心臟再同步化治療后， 左室收縮不同步現(xiàn)象得以改善，治療后患者手術(shù)應(yīng)答率顯著提升；而nt-LBBB 患者心電圖顯示的左束支傳導(dǎo)阻滯，可能與患者左心室收縮不同步、左心室肥厚等多種特征相關(guān)，因此接受雙心室起搏治療后， 盡管可取得一定效果， 但與t-LBBB 患者相比，仍存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8]。

綜上所述，慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者接受心臟再同步化治療時(shí)，存在t-LBBB 心電圖特征的患者可獲得更理想的治療效果。