鄭強(qiáng)，趙宏興

（鄆城縣人民醫(yī)院普外科，山東菏澤 274700）

結(jié)直腸癌是目前臨床比較常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，多發(fā)生于直腸或乙狀結(jié)腸[1]。結(jié)直腸癌多數(shù)以腺癌為主，部分為黏液癌及鱗狀上皮癌。近些年，隨著人們生活節(jié)奏不斷變快，人們的飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)也在不停的發(fā)生變化，消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)也越來(lái)越大，導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，極大的降低了患者的生活質(zhì)量[2]。目前，臨床多采用根治術(shù)治療結(jié)直腸癌，尤其隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其被廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)治療中，有效的提高了患者的治愈率以及生存率。 胃腸道是人體重要的消化吸收器官，患者術(shù)后會(huì)有部分胃腸功能喪失，因此，需要盡早采取科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持，為患者提供良好的康復(fù)條件，提升預(yù)后效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)[3]。鑒于此，該研究對(duì)69 例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者采取早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，探討干預(yù)后患者胃腸功能恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化、腸黏膜屏障功能指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的69 例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者為研究對(duì)象，按照術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式分為對(duì)照組（n=34）和研究組（n=35）。 對(duì)照組男性患者20 例，女性患者14 例；年齡42～67 歲，平均年齡（55.37±6.43）歲；腫瘤部位：橫結(jié)腸4 例、升結(jié)腸5 例、直腸9 例、降結(jié)腸3 例、乙狀結(jié)腸13 例。研究組男性患者19 例，女性患者16 例；年齡43～68 歲，平均年齡（55.78±6.59）歲；腫瘤部位：橫結(jié)腸3 例、升結(jié)腸6 例、直腸8 例、降結(jié)腸3 例、乙狀結(jié)腸15 例。 兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腸鏡活檢診斷確診為結(jié)直腸癌并行結(jié)直腸癌根治術(shù)者；（2）無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）未經(jīng)過(guò)化療或是放療者；（4）無(wú)精神類疾病，依從性好，能夠配合治療者；（5）無(wú)腸梗阻患者；（6）術(shù)前1周內(nèi)未使用過(guò)免疫增強(qiáng)藥物或是血清蛋白者；（7）患者及家屬均知曉該研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn): （1）合并嚴(yán)重的心、肺等重要器官功能不全者；（2）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；（3）合并甲狀腺功能亢進(jìn)或是糖尿病等疾病者；（4）中重度貧血者；（5）臨床資料不完整者；（6）不能接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。

1.3 方法

對(duì)照組采取早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持。手術(shù)當(dāng)日留置頸內(nèi)靜脈置管。 術(shù)后24 h 內(nèi)給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)液，非蛋白熱卡25～35 kcal/(kg·d)，糖脂比為6：4，熱氮比為100 kcal:1 g，期間常規(guī)補(bǔ)充胰島素、電解質(zhì)及維生素，連用5～7 d。 待腸管活動(dòng)恢復(fù)后給予患者清流質(zhì)飲食。

研究組采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 術(shù)后12 h 內(nèi)利用胃腸管給予患者500 mL5%葡萄糖等滲溶液，滴速為20～30 mL/h。 術(shù)后第2 天開(kāi)始給予患者瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-T)（費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040722，規(guī)格：200 mL/瓶）。 根據(jù)Harris-Benedict 公式估算患者靜息能量消耗[4]，術(shù)后第2 天輸注全量的1/3， 術(shù)后第3 天輸注全量的2/3，術(shù)后第4～6 天輸注全量，溶液溫度控制在38℃左右。若腸管活動(dòng)恢復(fù)，術(shù)后第7 天進(jìn)食清流質(zhì)飲食。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組胃腸功能恢復(fù)情況：包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間。（2）比較兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)狀況：干預(yù)7 d 后，抽取患者晨起空腹外周靜脈血5 mL， 采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)、血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（Prealbumin，PA）水平。（3）比較兩組腸黏膜屏障功能指標(biāo)：使用改良酶學(xué)分光光度法檢測(cè)二胺氧化酶(diamine oxidase, DAO)、D-乳酸水平，采用高效液相色譜法對(duì)尿中乳果糖與甘露醇比值(lactulose mannitol ratio,L/M)進(jìn)行測(cè)定。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥：包括腹脹、高糖血癥、肺部感染、胃癱、切口感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組胃腸功能恢復(fù)情況

研究組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比[（±s），d]

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比[（±s），d]

對(duì)照組(n=34)研究組（n=35）t 值P 值組別2.16±0.371.32±0.2011.7780.001腸鳴音恢復(fù)時(shí)間2.58±0.531.75±0.367.6290.0013.40±0.692.29±0.487.7760.001首次排氣時(shí)間 首次排便時(shí)間

2.2 比較兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)狀況

干預(yù)前，兩組的TRF、ALB 及PA 水平比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組的TRF、ALB 及PA 水平均明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)狀況對(duì)比（±s）

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)狀況對(duì)比（±s）

對(duì)照組（n=34）研究組（n=34）t 值P 值組別1.02±0.191.04±0.180.4490.6551.35±0.141.76±0.229.2050.00123.25±2.1322.80±2.060.8920.37631.54±2.8035.21±2.535.7160.001156.41±34.53157.38±35.240.1150.908204.34±47.41232.57±54.362.2960.025 TRF（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后ALB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后PA（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后

2.3 比較兩組腸黏膜屏障功能指標(biāo)

干預(yù)前，兩組的DAO、D-乳酸及尿L/M 比值水平比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組的DAO、D-乳酸及尿L/M 比值水平均明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組腸黏膜屏障功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組腸黏膜屏障功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

對(duì)照組（n=34）研究組（n=34）t 值P 值組別6.51±0.876.46±0.840.2430.8095.03±0.623.25±0.3814.4250.00111.34±1.2111.52±1.170.6280.5328.51±0.935.37±0.6416.3790.0010.23±0.060.22±0.050.7530.4540.16±0.040.10±0.027.9150.001 DAO（kU/L）干預(yù)前 干預(yù)后D-乳酸（μg/mL）干預(yù)前 干預(yù)后尿L/M 比值干預(yù)前 干預(yù)后

2.4 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率為14.29%，明顯低于對(duì)照組的38.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

結(jié)直腸癌是發(fā)生于結(jié)腸及直腸的消化道惡性腫瘤，致病原因尚不清楚，但是與年齡、家族病史、生活習(xí)慣、年齡等高危因素有關(guān)[5]。 近些年，隨著人們生活水平的提高，飲食習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化，導(dǎo)致結(jié)直腸癌的患者不斷增多，給人們的健康帶來(lái)極大危害。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是目前臨床比較常用的治療方式，能夠切除病灶，但是手術(shù)仍會(huì)給患者帶來(lái)創(chuàng)傷，不可避免會(huì)損傷患者的腸粘膜，致使結(jié)直腸內(nèi)的菌群失調(diào)，降低其生理功能，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)直腸癌患者在手術(shù)前經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的體能消耗，影響患者的基礎(chǔ)代謝， 而手術(shù)又會(huì)使機(jī)體分解代謝增加，導(dǎo)致患者的免疫功能降低，耐受能力下降，因此，多數(shù)患者都存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者的預(yù)后康復(fù)進(jìn)程。 因此，結(jié)直腸癌患者術(shù)后應(yīng)給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持，以保證腸黏膜細(xì)胞的功能及結(jié)構(gòu)正常，減少對(duì)肝、腎等機(jī)體重要器官的損傷[6]。近幾年，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被廣泛應(yīng)用于臨床，在術(shù)后24 h 給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，達(dá)到促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的[7]。

該研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能快速改善患者的胃腸功能，究其原因是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能夠?qū)ο兰に胤置谄鸬酱碳ぷ饔茫?有效的增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，縮短首次排氣及排便的時(shí)間， 使患者胃腸功能盡快恢復(fù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)[8]；血清TRF、ALB、PA 水平能夠反映患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，研究組的上述各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，有效說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，這與龔華[9]研究結(jié)果一致。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能夠保證人體營(yíng)養(yǎng)的盡早輸入， 快速吸收，為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，快速改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，盡快達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)總量，以保證營(yíng)養(yǎng)供給。周軍等[10]研究認(rèn)為， 在術(shù)后24 h 內(nèi)對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)患者灌注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，5 d 內(nèi)就能恢復(fù)進(jìn)食半流質(zhì)飲食， 并能降低并發(fā)癥的發(fā)生率， 有利的證明了該研究結(jié)果的有效性。研究組的各項(xiàng)腸黏膜屏障功能指標(biāo)水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，證明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善患者的腸黏膜屏障功能，分析原因可能是由于長(zhǎng)時(shí)間給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使患者的腸道黏膜萎縮，影響其通透性，甚至使患者的免疫功能下降，導(dǎo)致患者腸道菌群失調(diào)。 而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑更符合機(jī)體正常營(yíng)養(yǎng)的攝入，更易被吸收，進(jìn)而改善患者的腸粘膜通透性，形成保護(hù)腸道黏膜的屏障[11]。 研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，證明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。這與侯良倫[12]研究結(jié)果一致。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠盡早給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，改善胃腸功能，促進(jìn)早日排氣排空，減少腹脹腹痛、腸梗阻等并發(fā)癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能夠維持菌群正常，減少腸病原性感染的發(fā)生率。

綜上說(shuō)述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后給予患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 能夠促進(jìn)其胃腸功能早日恢復(fù)，提高患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有積極的臨床意義。