郭玉心

[摘要] 目的 探討沙盤游戲療法對胎兒異常引產(chǎn)產(chǎn)婦負性情緒的影響。 方法 采用便利抽樣法，選取2018年3月至2019年2月在大連市婦幼保健院住院的157例胎兒異常引產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象。將2018年3月至2018年8月收治的76例產(chǎn)婦設(shè)為對照組，2018年9月至2019年2月收治的81例產(chǎn)婦設(shè)為觀察組。對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，觀察組施以沙盤游戲。采用事件影響量表修訂版（IES-R）、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）對干預(yù)效果進行評估。 結(jié)果 干預(yù)前后兩組IES-R、EPDS評分自身比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組IES-R、EPDS得分干預(yù)后高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 沙盤游戲可以有效改善胎兒異常引產(chǎn)產(chǎn)婦的負性情緒，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 沙盤游戲;胎兒異常;產(chǎn)婦;負性情緒

[Abstract] Objective To explore the effect of sandplay therapy on the negative emotions of puerpera undergoing induced labor due to fetal anomaly. Methods Convenience sampling method was used to select 157 puerpera undergoing induced labor due to fetal anomaly in a women and children's hospital in Dalian from March 2018 to February 2019 as the study subjects.76 puerpera who were admitted from March 2018 to August 2018 were selected as the control group， and 81 puerpera who were admitted from September 2018 to February 2019 were selected as the observation group.The control group was given routine nursing intervention，and the observation group was given sandplay therapy. The revised Impace of Event Scale （IES-R） and the Edinburgh Postpartum Depression Scale （EPDS） were used to evaluate the effectiveness of the intervention. Results Before and after intervention， the IES-R and EPDS scores of the two groups were compared， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The IES-R and EPDS scores in the control group were higher than those in the observation group after intervention， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Sandplay therapy can effectively improve the negative emotions of puerpera undergoing induced labor due to fetal anomaly， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Sandplay; Fetal anomaly; Puerpera; Negative emotions

隨著我國“全面二孩”政策實施，高齡高危產(chǎn)婦日益增多[1]，同時因產(chǎn)前診斷技術(shù)進步、孕期保健能力提高，胎兒異常的發(fā)生及檢出率呈顯著上升趨勢[2]。作為孕期一項重大突發(fā)事件，胎兒異常不僅會引發(fā)產(chǎn)婦焦慮、抑郁、消極認知、創(chuàng)傷后應(yīng)激等負性情緒[3-5]，甚至還給其家庭帶來不同程度的悲傷，造成深遠的影響[6]。本研究通過對胎兒異常引產(chǎn)產(chǎn)婦進行沙盤游戲干預(yù)，分析沙盤游戲?qū)μ寒惓Ｒa(chǎn)產(chǎn)婦抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激等負性情緒的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取便利抽樣法，196例研究對象均選自2018年3月至2019年2月，符合納排標準且在大連市某婦幼保健院住院引產(chǎn)的產(chǎn)婦。按照入院順序，將2018年3月至8月入院的研究對象列為對照組（n=94），2018年9月至2019年2月入院的研究對象為觀察組（n=102）。剔除研究過程中退出者及失訪者，最終確定對照組76例，觀察組81例孕婦達成本研究。兩組研究對象年齡、受教育程度、就業(yè)現(xiàn)狀、性格特征、經(jīng)濟收入及孕次、孕齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡≥20歲，孕齡≥20周，診斷死胎或經(jīng)權(quán)威產(chǎn)前診斷中心判定，胎兒罹患嚴重或致命性畸形，建議引產(chǎn)者[7];②初中及以上文化程度，無閱讀及理解障礙;③知情同意，自愿參加本研究。

排除標準：①因其他原因如意外懷孕、孕婦身體或社會因素等而主動選擇引產(chǎn)者;②既往有精神、心理疾病史者;③合并甲狀腺功能亢進[8]或伴有其他重大疾病;④研究過程中主動退出或失訪;⑤正在接受或近30 d內(nèi)接受過心理干預(yù)者。

本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組? 進行引產(chǎn)的常規(guī)護理措施，向研究對象說明引產(chǎn)手術(shù)的必要性，并對其進行引產(chǎn)相關(guān)知識的健康教育及飲食指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組? 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，實施沙盤游戲干預(yù)。

①組成沙盤游戲工作組，所有成員均具備沙盤游戲干預(yù)實施者及心理咨詢師資格證書。組長承擔了干預(yù)方案的制定、落實，督導(dǎo)工作;組員則分別于研究對象入院3 d內(nèi)、引產(chǎn)后3 d內(nèi)、引產(chǎn)后42 d，對其實施沙盤游戲干預(yù)，同時完成對應(yīng)的心理評估、反饋信息收集工作;每次干預(yù)僅允許一名研究對象進入治療室，約持續(xù)時間30 min。②制訂個性化的干預(yù)計劃，根據(jù)研究對象年齡、受教育程度、性格特征、孕次、孕齡等資料，制訂個性化的干預(yù)計劃，并將干預(yù)措施、次數(shù)、具體過程詳實記錄在案。③設(shè)立專用治療室，室內(nèi)環(huán)境舒適寧靜、溫濕度適宜，同時播放柔和、平緩的音樂;干預(yù)實施者囑研究對象閉上雙眼、雙手充分觸摸沙盤、用言語引導(dǎo)其冥想，同時逐漸調(diào)整氣息、放松全身肌肉、感知沙礫傳遞的體驗，將身心融入到空靈、平靜的情境中。該過程約為5 min。④干預(yù)實施者輕聲將研究對象自遐想中喚回，引領(lǐng)觀察沙具，根據(jù)個人意愿自主選擇沙具，完成沙盤作品;制作過程中，干預(yù)實施者僅在其旁邊陪伴、傾聽、接納，不得與之進行言語亦或肢體交流;干預(yù)實施者通過對研究對象的表情及動作變化的觀察，對其心理進行分析評估。該過程約為10 min。⑤作品完成后，干預(yù)實施者詢問研究對象切實感受及沙盤作品的代表意義，鼓勵并指導(dǎo)其用言語或肢體動作表述制作過程中的情緒狀態(tài)及起伏變化;干預(yù)實施者僅聆聽或相應(yīng)提醒，不做解答分析;該過程約為5 min。⑥干預(yù)實施者根據(jù)觀察，對其沙盤作品內(nèi)涵進行剖析，并予以正向積極的引導(dǎo)及肯定，注意弱化研究對象緊張不安、焦慮抑郁、悲傷等不良心理;該過程約為5 min。⑦按照研究對象意愿，對沙盤作品進行命名，拍照留念后，研究對象自行拆除作品并助其恢復(fù)原狀;該過程約為5 min。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 一般資料調(diào)查表? 由研究者自主設(shè)計，涵蓋年齡、受教育程度、宗教信仰、家庭收入、孕次、孕齡、受孕方式、不良孕產(chǎn)史等方面內(nèi)容。

1.4.2 事件影響量表修訂版（Impact of event scale-revised，IES-R）? 作為當前國際常用的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀和嚴重程度測評工具，IES-R共包含侵襲、回避、高喚醒3個維度，分為5個評分等級，22個條目。該量表得分情況與創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)及程度呈正比。其Cronbach's α系數(shù)為0.848，研究中表現(xiàn)良好的結(jié)構(gòu)效度和信度[9]。

1.4.3 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）? Cox等[10]于1987年設(shè)制完成的產(chǎn)后抑郁自評篩查量表，其中文版由Lee等[11]于1998年編譯而成。該量表共含10個條目，分為4個評分等級，得分越高，說明抑郁程度越嚴重。Lee等[12]研究表明其Cronbach's α系數(shù)為0.91，信度良好。

1.4.4 資料收集方法? 研究對象于入院當天分別填寫一般情況調(diào)查表、IES-R、EPDS。產(chǎn)后42 d復(fù)診時，通過再次填寫IES-R、EPDS，查驗干預(yù)效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，計數(shù)資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示;采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前后兩組研究對象IES-R、EPDS評分自行對照，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后觀察組低于對照組，兩組間IES-R、EPDS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

胎兒異常是指由于內(nèi)在異常發(fā)育而引發(fā)的胎兒器官缺陷或部分組織缺損。因胎兒異常而選擇引產(chǎn)的產(chǎn)婦，不僅承受著手術(shù)的痛苦，往往還承擔著家庭或社會帶來的心理壓力，由此產(chǎn)生焦慮、抑郁、回避等系列負性情緒。若個體長期處于這種應(yīng)激狀態(tài)且機體適應(yīng)困難，則會產(chǎn)生持續(xù)影響，甚至可以延續(xù)至下次妊娠[13]。國家22部委2016年聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加強心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》中指出，要重視心理危機干預(yù)和心理援助工作，尤應(yīng)加強如孕產(chǎn)期等特定時期重點人群的心理健康服務(wù)。因此，作為產(chǎn)科護理人員，面對胎兒異常引產(chǎn)的產(chǎn)婦，除做好常規(guī)護理及健康教育工作外，如何改善其負面情緒，探索積極、有效的心理干預(yù)措施顯得尤為重要。

沙盤游戲是指由心理學(xué)家Kalfff發(fā)展創(chuàng)立，基于榮格心理學(xué)理論的一種心理干預(yù)方法[14]，于20世紀90年代初在我國推廣，并廣泛應(yīng)用于兒童教育[15-17]和學(xué)校心理咨詢[18-19]，近年來逐漸發(fā)展應(yīng)用至成人、家庭及團體精神障礙治療[20-21]，且取得良好成效。其本質(zhì)特征是通過非言語交流和象征性意義的運用，為研究對象營造“自由與受保護”的氛圍，促進其身心進入放松的狀態(tài)，有效提升患者的安全感和自我掌控感，最終達到治療目的。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組IES-R、EPDS得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組IES-R、EPDS得分均低于干預(yù)前，其抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀緩解程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。分析原因為在沙盤創(chuàng)作的過程中，研究對象經(jīng)過對內(nèi)心能量無意識的探尋，以及外在象征寓意的幫助下，逐步呈現(xiàn)內(nèi)在困境并釋放出新的能量。同時，通過積極想象的構(gòu)建，充分表達和體驗意識及無意識的對峙和整合，逐漸增強了自我效能感及抗壓能力，從而達到自我意識的一致和更新，最終實現(xiàn)自我調(diào)節(jié)、自我成長、自我治愈的目標。干預(yù)實施者全程不對研究對象做出任何提示及引導(dǎo)，僅通過對沙具的選擇、擺放位置和沙盤作品等的專業(yè)性分析，感知并掌握研究對象內(nèi)心感受及真實想法，同時做出合理、正確的心理評估。針對研究對象存在焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激等負性情緒，干預(yù)實施者給予個性化的心理指導(dǎo)及干預(yù)，最終使其得到充分宣泄，做出積極、正性的改變[22]。需要指出的是，干預(yù)前后兩組組內(nèi)IES-R、EPDS得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），均呈下降趨勢，說明抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激等癥狀隨時間推移，可實現(xiàn)一定程度的自愈，與既往研究[4]相一致。

綜上所述，沙盤游戲可積極有效緩解胎兒異常引產(chǎn)產(chǎn)婦焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)等負性情緒，提高生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣實踐。

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（收稿日期：2020-06-24）