賈 方，黃淑程，唐麗花

南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院，廣東 湛江 524005

肺結核在我國屬于流行面廣泛且傳播速度較快的傳染病種［1］，難治性肺結核指結核桿菌侵入人體所引發(fā)的肺部慢性疾病，病情相對較重、并發(fā)癥眾多，再加之傳染屬性所致生活排斥待遇，常使發(fā)病者處于心理負荷沉重狀態(tài)，生活質量顯著不佳［2］，藥物干預系肺結核重要疾控手段［4］。藥效發(fā)揮與用藥依從度間存在顯著密切相關性，除此之外，營養(yǎng)與心理支持亦在難治性肺結核病例疾控體系中占據重要地位，多元化護理指從多個合理護理視角出發(fā)向護理對象供給全面性系統(tǒng)化照護的干預模式［3］，我們嘗試采用多元視角下創(chuàng)優(yōu)護理對難治性肺結核患者施加干預，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月—3月于南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院就治的難治性肺結核病例42例設為對照組，女19例，男23例，平均年齡（45.23±6.24）歲，平均病程（4.05±0.87）年，右肺結核、左肺結核、雙肺結核者分別為18例、17例和7例，將2019年4月—6月于我院就治的同類病例42例設為試驗組，女20例，男22例，平均年齡（45.92±6.01）歲，平均病程（4.35±0.71）年，右肺結核、左肺結核、雙肺結核者分別為19例、18例和5例。納入標準：滿足難治性肺結核確診標準［4］者；知情同意者；認知精神溝通功能正常者。排除標準：凝血功能障礙者；重要器官嚴重功能障礙者；真菌感染/嚴重肺部病種并存狀態(tài)者；病情不平穩(wěn)者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究方案已報醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并獲實施批準。

1.2 實施方法

對照組按難治性肺結核常規(guī)模式施護，包括：床單位整潔維護，消毒隔離基礎護理管理，協(xié)助用餐洗漱等生活照護，用藥指導，口頭健康知識宣講，提醒復診等，試驗組在此基礎上接受多元創(chuàng)優(yōu)護理干預，由護士長協(xié)同高年資護士、?？聘敝魅吾t(yī)師一名就難治性肺結核創(chuàng)優(yōu)護理項目展開循證探索，并與我科臨床實際緊密高度結合，擬定多元視角下創(chuàng)優(yōu)護理方案，護理全員同質化培訓后投入實踐運行，具體實施方式如下：（1）健康教育視角創(chuàng)優(yōu)舉措。建立肺結核之家微信群，所有入組者簽署知情同意書后掃碼入群，?？聘敝魅吾t(yī)師制作難治性肺結核疾控電子課件于群內發(fā)布，護理組長制作難治性肺結核健康疾控行為科普課件于群內推送，每日下午17:00至17:30各責任護士以輪值方式在線就難治性肺結核健康疾控管理問題進行互動式答疑解惑，邀請已獲可靠疾控結局的難治性肺結核內行患者現(xiàn)身微信群做疾控積極成果展示、疾控積極體驗分享、疾控積極經驗傳播演說。（2）營養(yǎng)支持視角創(chuàng)優(yōu)舉措。就營養(yǎng)支持在難治性肺結核疾控中的獨特價值做出護患間專項溝通，了解護理對象飲食喜好與飲食期待，將疾病飲食、治療飲食、個體飲食需求加以審慎結合，形成疾控要求與口感要求可最大化兼顧的個體化營養(yǎng)支持方案并加以督導落實。（3）服藥督導視角創(chuàng)優(yōu)舉措。構建全方位立體無隙式用藥督導體系，每日晨手機短信督導一次，每日晚微信群用藥打卡一次，于家訪時將用藥提示小貼士張貼于護理對象家中餐廳墻面、冰箱、臥室床頭等醒目位置，發(fā)放用藥日記，督導患者就用藥類型、量、頻次、用藥不良反應等詳加記錄；向家屬反復講解藥物起效機制、規(guī)律足量全程用藥所具備的不可取代的疾控價值，請家屬承擔家庭用藥督導者角色，定時提醒護理對象用藥。（4）心理支持視角創(chuàng)優(yōu)舉措。在醫(yī)患溝通室以屏風辟出一個角落設置心情驛站，鼓勵護理對象在其中就心理癥結問題加以傾訴宣泄，安排已獲成功疾控的同伴教育者進行一對一鼓勵引導；進行放松療法、音樂療法、想象療法等情緒管理技術的傳授，協(xié)助患者合理選擇效果最好、最適用的單一或聯(lián)合情緒管理技術并加以落實；向家屬做情緒管理輔助疾控效果的深入宣講，指出家屬在情感支持維度的特殊作用與價值，教會家屬適時正向情感支持的技巧與方式并督導實施；焦慮抑郁程度顯著且護理人員單一角色干預效果有限時，可請醫(yī)院專業(yè)人員進行心理干預介入活動。

1.3 評價方法

分別于干預前及干預六個月時對下述指標加以評定比較：（1）以自我感受負擔量表［5］為工具對兩組難治性肺結核觀察樣本行相應評定，含經濟負擔（2個條目）、情感負擔（5個條目）與身體負擔（3個條目），各條目均賦為0至4分，提示從不至總是，總分值為40分，分值愈高提示自我感受負擔愈重。（2）健康疾控行為依從率。包括用藥依從率、營養(yǎng)飲食依從率、情緒調適依從率。（3）以美國波士頓健康研究所設計的健康調查簡表（SF-36）［6］為兩組難治性肺結核者生活質量評定工具，含物質與心理、軀體與社會四個維度，各維度均以0～100分計，分值愈高提示該難治性肺結核者生活質量愈佳。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析和處理；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后自我感受負擔評分比較

試驗組干預后自我感受負擔評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后自我感受負擔評分比較（±s） 分

表1 兩組干預前后自我感受負擔評分比較（±s） 分

組別試驗組（n=42）對照組（n=42）tP干預前32.67±1.78 32.55±1.68 0.315 0.753干預后22.36±1.94 29.05±1.29-18.653＜0.05

2.2 兩組干預后健康疾控行為依從率比較

試驗組干預后用藥依從率、營養(yǎng)飲食依從率和情緒調適依從率分別為95.24%、92.56%和90.48%，均顯著高于對照組的69.05%、76.19%和73.81%（t=9.820；4.459；3.977，P＜0.05）。

2.3 兩組干預后生活質量評分比較

試驗組難治性肺結核者干預后生活質量評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預后生活質量評分比較（±s） 分

表2 兩組干預后生活質量評分比較（±s） 分

組別試驗組（n=42）對照組（n=42）tP物質72.00±1.68 68.79±1.66 8.813 0.150生理72.21±2.02 69.19±4.97 4.862＜0.05軀體71.79±1.72 68.74±1.33 9.099 0.150社會71.93±1.98 68.74±1.50 8.325＜0.050

3 討論

難治性肺結核為高消耗性、慢性呼吸系統(tǒng)傳染病種，發(fā)病率與病死率、感染率與耐藥率的四高問題為其顯著特征，抗結核用藥長程性使該類病例肝功能普遍受損、免疫抵抗力下滑顯著，治療棘手度遠超普通類型肺結核，再加之復查高花費、疾病傳染屬性、治療見效慢等，使大量患者深陷負性心理壓迫［7］，治療逆反度高，遵醫(yī)行為不佳，自我感受負擔沉重，又更進一步加劇了疾控難度。

多元化護理是一類主旨設定為生命保護、病痛緩解、健康促進的護理模式［8］，認知干預、營養(yǎng)干預、心理干預、治療干預等均為其核心護理項目。本研究采用多元視角下創(chuàng)優(yōu)護理對難治性肺結核患者施加干預，以多元化護理理念、工作方式為指引與框架，深挖難治性肺結核者廣泛而深度的疾控護理需求，從與該類護理對象疾控效果及生活質量相關性密切的健康教育、營養(yǎng)支持、用藥督導、心理支持四個視角展開創(chuàng)優(yōu)護理探索，以微信這一新型教育載體密集輸出專業(yè)化、科普化、同病支持化兼?zhèn)涞碾y治性肺結核疾控信息，改善護理對象疾控認知度，以疾控要求與口感要求均可獲得最大化兼顧的個體化營養(yǎng)支持方案的擬定，提高營養(yǎng)飲食遵從意愿與落實度，以手機短信、微信打卡、用藥小貼士、健康管理日記、家屬協(xié)同等方法密織起無隙立體式用藥跟蹤督導體系，強力高效督導用藥遵從行為，以心情驛站為護理對象構建無約束心理宣泄空間，以情緒管理技術授予、家庭情感支持引領、專業(yè)心理醫(yī)師介入等方式，深入探及與解決難治性肺結核者復雜嚴重心理癥結。上述多元視角創(chuàng)優(yōu)護理引入了大量新穎、科學、實用可行的護理元素與方式，全面深度擊破難治性肺結核護理對象普遍存在的認知缺陷、營養(yǎng)失當、用藥偏差、惡劣心境等所導致的自我感受負擔沉重、遵醫(yī)行為低下護理問題，取得了較好的自我感受負擔紓解、健康疾控遵醫(yī)行為促成創(chuàng)優(yōu)效果，并最終使難治性肺結核患者充滿信心、積極樂觀地應對疾病，改善疾病身心困擾度，提升生活質量，如表1至表3所示，試驗組難治性肺結核者干預后自我感受負擔評分顯著低于對照組，健康疾控行為依從率與生活質量評分顯著高于對照組。