徐燕玲，顧建瑤

廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院(貴港市人民醫(yī)院)疼痛科，廣西 貴港 537100

神經阻滯治療是指在神經根、干、叢周圍注射局麻藥物，阻斷其神經的傳導沖動，使其所支配的區(qū)域產生麻醉作用，達到松弛肌肉、改善循環(huán)、消除疼痛、阻斷疼痛惡性循環(huán)為目的的治療手段［1］。神經阻滯術是疼痛科使用頻率較高的治療手段，我院疼痛科住院患者行神經阻滯術后發(fā)生跌倒事件1列，針對此例經阻滯術后的跌倒風險分析，提出相應護理對策，現報告如下。

1 臨床資料

患者卓XX，男，79歲，于2017年5月14日因腰背部脹痛不適1月，加重2周入院，X線示：腰椎退變，L3椎體壓縮性改變，雙側股骨頭缺血性壞死。入院時生命體征平穩(wěn)，T36.6°C、P88次/分、R20次/分、BP145/86 mmHg、身高170 cm、體重68 kg、VAS評分6分。入院后專科查體：腰椎生理彎曲變直，雙側腰背肌稍緊張，壓痛，約腰3椎體水平壓痛、叩擊痛明顯。雙下肢直腿抬高試驗（-），雙側4字征試驗（+），雙側腹股溝區(qū)及大轉子局部壓痛（+），屈髖屈膝試驗（+），骨盤擠壓試驗（-），雙下肢肌力及強淺感覺未見異常。膝發(fā)射、跟腱反射存在，病理發(fā)射未引出。入院診斷：（1）腰3椎體壓縮性骨折；（2）腰椎退行性變；（3）雙側股骨頭缺血性壞死可能。入院后予止痛（注射用氯諾昔康、雙氯芬酸鈉膠囊）、改善循環(huán)（舒血寧注射液、注射用七葉皂苷鈉）及局部理療（穴位貼敷）等對癥治療。5月20日遵醫(yī)囑行椎旁神經阻滯操作術，經主管醫(yī)生與患者家屬溝通并簽署手術同意書，10:30患者步行入疼痛治療室，責任護士取俯臥位，予持續(xù)低流量輸氧，心電監(jiān)護儀臨測T、P、R、BP，建立靜脈通道后，主管醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾，行腰3-4椎旁神經阻滯操作術，定位兩側髂嵴最高點連線與脊柱交叉處，相當于第4腰椎棘突或腰3-4椎間隙，定位L3-4棘突上緣右側旁開3 cm為穿刺點，用7號麻醉針頭垂直進針，可觸及腰椎椎板或橫突，在穿刺針距離皮膚1 cm，做標志，退針至皮下，向外上進針至標志處，回抽無血后間斷注入鎮(zhèn)痛混合液（鹽酸利多卡因注射液、地塞米松磷酸鈉、甲鈷胺注射液）各5 ml，注射結束后平臥觀察15 min，患者無不適主訴，生命體征平穩(wěn)，11:00輪椅送回病房。11:30患者自行下床后跌倒在床旁，家屬立即按床頭鈴呼叫，醫(yī)務人員立即趕赴現場。經初步檢查，患者無肢體骨折、頭顱出血、無頸髓損傷現象后扶病人回床臥床休息，查體：患者T36.6°C、P98次/分、R22次/分、BP159/82 mmHg、MBS 7.8 mmol/L；左下肢麻木無力，肌力2級。雙上肢、右側下肢肌力正常，左下肢有少許皮膚擦傷滲血，患者無特殊主訴不適。主管醫(yī)生予清洗、包扎傷口處理，責任護士加強對預防跌倒護理措施的宣教，家屬及患者對病情及此次意外事件表示理解，無產生糾紛。5月27日患者腰背部及雙大腿脹痛明顯好轉，于11:00病情穩(wěn)定好轉出院。

2 護理安全風險原因分析

2.1 跌倒真因剖析

2.1.1 高齡因素：高齡是患者跌倒的主要因素，有學者對比70歲以上的住院患者與60歲以下的住院患者發(fā)生跌倒風險來進行研究，結果發(fā)現前者發(fā)生跌倒的風險是后者的2.9倍［2］。隨著年齡增長，老年人的骨骼肌系統功能下降，尤其是股四頭肌力下降，老年人步態(tài)的基本特點是下肢肌肉收縮能力下降，擺動腿抬高的程度降低，行走時拖拉，故容易發(fā)生跌倒。該患者年齡79歲，屬于高齡，器官功能減退、感覺遲鈍則是導致高齡患者跌倒的原因。

2.1.2 疾病影響：老年人各種基礎疾病原因影響、行動遲緩、住院后環(huán)境改變，均是導致跌倒的高危因素。有關報道研究表明，位列前3的與高齡患者跌倒風險有關的病種是心率失常、頸椎病、關節(jié)炎及肢體疾?。?］。該患者的原發(fā)疾病是腰3椎體壓縮性骨折、腰椎退行性變，是預防跌倒的高風險人群。

2.1.3 患者對術后風險認知欠缺：患者及家屬未能真正意識到跌倒風險及可能造成的嚴重后果，部分患者不能正確評估自己能力及病區(qū)環(huán)境設施設備未能合理運用，均與醫(yī)護人員宣教力度不夠有關。此案例在神經阻滯術前主治醫(yī)師已向患者家屬提及，此術會導致下肢暫時性麻木的可能，待麻醉藥物全部代謝完后才能恢復，患者家屬表示理解并簽署神經阻滯術同意書。術后責任護士輪椅護送患者返回病房時，讓患者注意過床小心，要預防跌倒，而未曾仔細叮囑患者及家屬術后預防跌倒的注意事項。

2.1.4 神經阻滯術：神經阻滯術是在神經根、干、叢周圍注射局麻藥物，阻斷其神經的傳導沖動，使其所支配的區(qū)域產生麻醉作用，因此常伴有暫時性肢體活動障礙的并發(fā)癥，而該患者治療疼痛的手段就是神經阻滯術，待麻醉藥物全部代謝完后肢體才能恢復肌力，這也是跌倒的風險因素之一。

2.2 用藥安全分析

2.2.1 局麻藥物：神經阻滯治療中，局麻藥物為鹽酸利多卡因注射液5 ml，此藥物出現不良反應多為用藥劑量過多有關，因單位時間內進入血液循環(huán)的藥量過多超出機體自身的消除速率，導致血液內藥物濃度偏高。局麻藥物過剩，患者可出現舌唇麻木、四肢麻木、頭痛、頭暈、耳鳴、視力模糊、意識不清、驚厥進而引發(fā)跌倒，甚至昏迷及呼吸驟停［4］。

2.2.2 口服用藥：高齡患者自身疾病、長期使用止痛藥及身體的疼痛刺激等原因均能誘發(fā)跌倒風險。該患者口服的雙氯芬酸鈉膠囊，屬于止痛劑，該藥可導致體位性低血壓、精神混亂、頭昏眼花等癥狀，更易發(fā)生跌倒。

3 對策

3.1 預防跌倒

3.1.1 評估跌倒風險：護士采用《患者墜床/跌倒危險因素及護理措施計劃》評估表正確評估患者跌倒風險，評估內容包含患者近期是否有不明原因跌倒情況，有無意識、視力、活動、肢體等方面的障礙，年齡是否在65歲以上，體能是否虛弱，有無體位性低血壓或頭暈、眩暈現象，是否使用降壓利尿、麻醉止痛等藥物，住院期間是否有看護人等，篩選出高危人群，總分≥4分者，視為高危型跌倒/墜床，每周評估一次并做好記錄。對跌倒/墜床評分≥4分的患者，護士給患者床頭電子顯示屏標注“防跌倒”警示標識，認真做好床邊交接班，加強巡視和護理。

3.1.2 神經阻滯術前宣教：治療前各項準備措施，包括可能出現的感覺如胸悶、頭暈、惡心、肢體無力、麻木等不適感，讓患者提前預知可能出現的不良反應，及時告知醫(yī)生，為醫(yī)務人員做好不良反應的防范應對措施。同時做好心理護理，安撫病人情緒和積極配合醫(yī)生各種術式體位。告知患者及家屬神經阻滯術會因局麻藥物很可能引起肢體麻木而無力，要提前告知預防跌倒注意事項。術前應告知患者做好生理準備，術前如廁以便術后觀察過久，要待局麻藥物代謝完畢，肢體恢復肌力后方可如廁，以免發(fā)生跌倒。

3.1.3 神經阻滯術時宣教：密切觀察患者的意識變化，適時關心患者感受，如有任何不適，可將感覺及時告知醫(yī)生。在穿刺前給予心理疏導，情緒不必過于緊張，指導患者在神經阻滯術后至少平臥30 min，待少量的局麻藥物代謝后方能離床，以防藥物過敏或因藥物導致血管擴張而引起低血壓性休克。

3.1.4 加強術后跌倒風險宣教：神經阻滯術后患者平臥30 min后，護士要叮囑患者及家屬下床時的要領，第一步［5］，坐起看是否有頭暈、惡心現象，如若有立即臥床休息至癥狀消失為止。第二步，在他人協助下在床邊站立3 min，若出現四肢乏力或麻木，立即臥床休息，肌力＜5分，待癥狀消失后再重新進行下床活動。第三步，繞床步行一圈，是否有出現神經障礙，肢體無力、癱軟現象，如若有請立即通知醫(yī)務人員。下床活動時全程須有他人協助，避免神經阻滯術后的患者因局麻藥物尚未代謝完全導致四肢乏力或麻木，進而發(fā)生跌倒，發(fā)生二次傷害。

3.2 安全管理

3.2.1 藥物安全管理：（1）局麻藥物的觀察：護士應加強術后宣教力度，提高患者使用局麻藥物的安全意識，觀察局麻藥物對患者皮疹、瘙癢等過敏現象；有否引起頭暈等低血壓現象；有否中樞神經系引起的嗜睡、感覺異常、肌肉震顫等；局麻藥物中毒患者出現視力模糊、意識不清、驚厥導致跌倒，甚至昏迷及呼吸停止等癥狀［6］，嚴密觀察患者是否發(fā)生藥物不良反應，加強藥物知識的宣教。（2）局部藥物中毒：為防止患者發(fā)生局部藥物中毒，麻醉前，建立良好的靜脈通道，準備搶救設施及藥物。麻醉中及麻醉后密切觀察患者生命體征及有無局麻藥物中毒現象，一旦出現中毒征兆及時通知醫(yī)生處理。（3）口服藥物的觀察：針對患者的個體差異，加強對患者服藥安全意識的教育，嚴格執(zhí)行服藥到口原則，密切觀察藥物不良反應。

3.2.2 環(huán)境安全管理：提供良好的住院環(huán)境，通道無障礙物病房，避免光線過暗，剛拖完地板，旁邊放置“防滑倒”警示牌。廁所、浴室放置防滑墊，衛(wèi)生間安置洗浴凳及穩(wěn)定的扶手，方便年老體弱患者使用。老年患者的病床適當調節(jié)高度，方便患者上下床，叮囑并指導患者及家屬加強床欄保持。床頭放置患者隨手可取信號傳呼器，告知患者及家屬的使用方法。加強病房的巡視，密切觀察病情，及時發(fā)現和處理跌倒的安全隱患。

3.3 預見性護理

3.3.1 動態(tài)掌握病情：每日對患者病情進行評估，發(fā)現患者肢體神經障礙，麻木乏力、癱軟時列為高危跌倒人群，應重點觀察此類患者。若患者病情穩(wěn)定、四肢肌力恢復良好，責任護士一對一指導患者進行平衡練習，下床活動時必須有他人協助。

3.3.2 預見性安全告知：預防跌倒、保證護理安全須做到對患者的預見性安全告知。疼痛科患者預見性安全告知是保證患者就醫(yī)過程中醫(yī)療護理安全的地基。在患者治療前、治療時、治療結束、返回病床后是預見性安全告知的最佳時機，抓住這四個時機進行健康指導能最大限度的為患者的康復和治療的安全性提供保證，降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生率以及藥物不良反應的發(fā)生率［7］。

綜上所述，通過分析神經阻滯治療術的風險，同時給予預見性護理措施，可以減少患者跌倒的風險。