朱海源 劉 剛 易 濤 覃 琳 田清清 羅洪亮

(重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院 重慶 401331)

臨床醫(yī)學是研究疾病、促進健康的科學，是關系到人民群眾生命健康的重要學科。目前我國醫(yī)學生本科畢業(yè)后若想進一步深造，主要途徑為碩士研究生教育。醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生教育更加強調整合臨床能力的提升，既要具備扎實的專業(yè)理論知識，同時更加注重臨床能力、臨床思維的培訓。但是由于部分危重病例病情特殊，加之近年來患者維權意識不斷提高，在實際臨床教學過程中，學生很少有機會能在臨床中實踐。目前國內外已有多個不同專業(yè)把虛擬仿真教學應用于臨床帶教中［1-3］。本研究中，我們把虛擬仿真教學引入醫(yī)學專業(yè)學位研究生的臨床教學，取得了滿意的教學效果，現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

將我院2018 年招收的專業(yè)學位研究生隨機分為虛擬仿真教學組18 名，平均年齡(24.00±0.51)歲，12 名女生，6 名男生；傳統(tǒng)教學組18 名，平均年齡(24.00±0.42)歲，10 名女生，8 名男生；兩組在年齡、性別、入組前成績差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

（二）研究方法

所有研究對象均按照重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則所要求的內容進行臨床輪轉培養(yǎng)。

傳統(tǒng)教學組是由各科室選配的副主任醫(yī)師職稱以上的老師任指導老師，采用傳統(tǒng)的教學方法進行床旁教學，在老師的指導下完成臨床工作。

虛擬仿真組由相同資質老師進行帶教，教學內容與傳統(tǒng)組相同，培訓方法有所區(qū)別。在臨床思維方面，使用重慶醫(yī)科大學臨床技能中心Dxr Clinical 軟件制定整合醫(yī)學案例如胸痛、腹痛、多發(fā)性創(chuàng)傷等，培養(yǎng)醫(yī)學生開放性、全面性、系統(tǒng)性以及整體性醫(yī)學邏輯思維能力。在技能操作方面使用仿真模擬人，由淺入深的臨床技能培訓，由簡單的清創(chuàng)縫合、心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、胸穿、腹穿等逐步過渡到高級技能操作如腹腔鏡、床旁超聲、DSA，通過相關的培訓逐步提高醫(yī)學生臨床操作水平。

（三）觀察指標

對兩組理論及操作考試成績進行比較，對于虛擬仿真教學組進行問卷調查，包括對虛擬仿真教學的評價，對虛擬仿真教學設計與實施的評價，對虛擬仿真教學效果的評價，問卷回收率100%。

（四）統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0 進行統(tǒng)計學檢驗，采用x±s 及百分比對數據進行統(tǒng)計描述，采用獨立樣本t 檢驗比較兩組醫(yī)學生理論及操作考核成績，P ＜0.05 表示有差異，為差異存在統(tǒng)計學意義。

二、結果

（1）兩組醫(yī)學生理論及操作考核成績見表1。

（2）虛擬仿真組對教學的評價見表2。

（3）虛擬仿真組對教學設計與實施的評價見表3。

（4）虛擬仿真組對教學效果的評價見表4。

表1 兩組醫(yī)學生理論及操作考核成績比較

表2 虛擬仿真組對教學的評價

表3 虛擬仿真組對教學設計與實施的評價

表4 虛擬仿真組對教學效果的評價

三、討論

自2014 年教育部等六部門下發(fā)《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》《臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案》等文件指導臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革起，全國多所醫(yī)學院校開始探索專業(yè)學位研究生人才培養(yǎng)的新模式。全部臨床專業(yè)學位研究生均需納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系［4-5］。在新的培養(yǎng)模式下，專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)重點正在從以往強調科研能力，向更加注重臨床思維、臨床技能等臨床整合能力的培養(yǎng)轉變。整合臨床實踐能力包括扎實的基礎理論知識、臨床技能、臨床思維等能力，使學生具備運用所學知識解決臨床問題的能力。虛擬仿真教學是一種“探索—發(fā)現(xiàn)”模式，借助多媒體信息化輔助教學，使學生對所學的知識融會貫通并學以致用，積極探索和應用虛擬仿真教學系統(tǒng)已成為未來醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢［6-8］。

本研究顯示相較于傳統(tǒng)教學組，虛擬仿真教學獲得了學生的一致好評，所有學生均對虛擬仿真教學產生興趣，并愿意更多地參與其中，認為有必要在臨床教學中推廣。從教學過程中來講，虛擬仿真訓練的仿真性體現(xiàn)在重現(xiàn)真實臨床環(huán)境的一切活動，以達到理想的教學目標。81.2%的學生認為虛擬仿真教學與真實場景相似。實踐后的回顧討論是教學中不可缺少的環(huán)節(jié)，宜在實踐教學結束后立即進行，回顧性討論中的引導性反饋有助于知識的提升，所有學生均認為能從指導性反饋中獲益。本研究的教學設計得到了大多數學生的認可，為教學實施的有效開展奠定了良好基礎。從教學質量來說，虛擬仿真教學組理論及操作考核成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學組P＜0.05。93.7%的學生認為能把所學內容較好地運用到臨床實踐中，84.2%的學生認為能夠有效掌握本節(jié)課的內容。87.5%的學生認為虛擬仿真教學能夠調動學習的積極性。

目前，因為患者維權意識明顯提升，臨床上帶教老師為避免醫(yī)患糾紛往往給學生臨床實踐機會非常有限，醫(yī)學生動手機會明顯減少。虛擬仿真訓練一定程度上解決了臨床實踐資源不足問題，更好地培養(yǎng)學生臨床能力。虛擬仿真訓練已被廣泛用于臨床操作片段的課程教學，通過模擬真實的情景，進行專業(yè)教育，提升醫(yī)學生的臨床思維、綜合操作能力、診治流程的自我質控能力［9］。虛擬仿真教學對教學的管理提出了較高的要求，需要科學地設計仿真案例，明確模擬訓練目的，做好模擬訓練過程中的組織，從而達到教學目的。但是，虛擬仿真教學畢竟不是真實臨床環(huán)境，不能與病人及家屬進行真實的溝通，無法鍛煉醫(yī)患溝通能力。不能感受到病人對治療及操作的反饋，致使學生缺少人文關懷方面的培養(yǎng)。虛擬仿真教學可以在臨床教學中實施及推廣，它能夠彌補臨床教學工作中的不足，但不能完全代替臨床教學。

綜上所述，虛擬仿真教學是彌補臨床教學資源不足的有效方法，使學生的理論知識能夠與實踐相結合，能有效提高醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床實踐能力，符合醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)方向，有必要在臨床教學中廣泛開展。