曲麗娟 王睿

室性早搏(簡稱室早)，多起源于右室流出道。室早若發(fā)作頻繁且集中，可引起心臟結構改變以及泵功能衰竭，是心臟性猝死的危險因素，需要及時有效的治療[1－2]。室早標測可以采用激動標測與起搏標測，Paso軟件承載于CARTO3系統(tǒng)中，起搏標測時結合Paso軟件可以輔助術者更加精確地尋找消融靶點。筆者現(xiàn)報道一例癥狀性頻發(fā)室早應用三維標測系統(tǒng)結合Paso軟件通過起搏標測為主的方法成功消融室早。

患者男性，57歲，室早病史5年，平素規(guī)律口服胺碘酮，后因甲狀腺功能亢進、肝功能異常改用索他洛爾。24 h動態(tài)心電圖提示室早3 072個，以早上6：00～9：00及下午14：00～8：00多發(fā)?；颊呖梢悦鞔_分辨出每一次室早的發(fā)作，發(fā)作時胸痛明顯，并伴隨有明顯的心悸，已出現(xiàn)嚴重的精神負擔?；颊呱吓_后監(jiān)護觀察30 min，室早發(fā)作少且不穩(wěn)定，給予異丙腎上腺素期間未見室早發(fā)作較前增多，但患者治療欲望強烈，遂決定三維標測指導下采用起搏標測結合Paso軟件的方法繼續(xù)進行手術。根據患者術前心電圖(圖1)預判：患者室早發(fā)作時V1導聯(lián)呈左束支阻滯形態(tài)，下壁導聯(lián)R 波直立，RⅡ＞RaVF＞RⅢ，QRS波寬度0.16 s；Ⅰ導聯(lián)R 波振幅≥0.5 mV；a VL導聯(lián)QRS波呈r波，a VR 導聯(lián)呈QS形態(tài)；胸導于V3～V4移行，綜上所述，預判室早來源于右室流出道游離壁側，高位并偏后。遂穿刺右股靜脈，置入長鞘，注入肝素2 000單位，連接灌注管路系統(tǒng)，在CARTO3三維標測指導下，送入消融導管，右室流出道建模，選取患者自身室早作為對比模板，于右室流出道游離壁側起搏標測到滿意靶點，Paso軟件提示起搏心電圖與自身早搏相似度達98.9%(圖2)，應用溫控模式(溫度：43℃，功率55 W ，鹽水流速17 ml/min)，放電50.67 s，放電過程中早搏消失，靶點周圍及肺動脈右竇(圖3)上下鞏固放電，從開始標測到鞏固消融結束總耗時11 min，觀察50 min并反復靜脈推注異丙腎上腺素后原室早未出現(xiàn)，遂結束手術。術后隨訪3個月，原室早未再出現(xiàn)，原早搏多發(fā)時間段無不適癥狀。

討論 射頻消融術治療室早技術成熟、并發(fā)癥少，其中右室流出道來源的室早消融成功率可達95%以上[2]。有研究表明，射頻消融術可以改善因室早造成的心臟結構和功能的損害，減輕患者精神負擔，改善患者日常生活，其已經逐漸成為治療頻發(fā)室早患者或藥物治療無效、癥狀明顯患者的首選方法[3－4]。室早的發(fā)生由身體的內外環(huán)境、運動、情緒等多個因素相互作用，造成室早發(fā)作隨機性強的特點。室早導管消融通常要求室早發(fā)作頻繁且穩(wěn)定，單一形態(tài)早搏超過1萬以上，且選取24 h中早搏發(fā)作最為頻繁的時間段進行，便于激動標測。激動標測選取領先于體表25 ms以上，且單極形態(tài)為QS的點作為消融靶點，進行試消融。若消融過程中室早減少，說明消融有效。若室早發(fā)作不頻繁可選擇起搏標測為主的方法進行消融。起搏標測時，Paso軟件會自動化比對起搏心電圖與自身早搏形態(tài)相似度，量化每一個導聯(lián)心電圖相似程度，用百分比顯示，并進行綜合分析，得出一個總體相似度。根據經驗認為，起搏心電圖與自身室早形態(tài)相似度達95%以上，便可以試消融，我中心通常選取相似度達98%以上甚至相似度更高的靶點進行消融。Paso軟件可以指導術者在三維指導下根據每一個導聯(lián)相似程度微調消融導管，使其更接近滿意的消融靶點。Paso軟件不再僅靠視覺比對起搏心電圖與自身室早的相似度，而是計算機直接得出，且可快速識別導管觸碰心肌引起的早搏，可減少人為誤差，更加簡便快捷。

圖2 三維標測結合Paso起搏標測

圖3 右竇造影X 線影像