戈?duì)枛| 姜偉峰 劉旭

1972年Scherlag等[1]觀察到Marshall靜脈(VOM)起源的電活動(dòng)，提示VOM 可能是心律失常的起源點(diǎn)之一。隨后大量研究表明，VOM 與心房顫動(dòng)(簡稱房顫)、房性心動(dòng)過速(簡稱房速)、以及二尖瓣峽部相關(guān)的心律失常有著密切聯(lián)系。近年來，在此理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來的VOM 酒精注射消融成為了治療房性心律失常的新手段，相關(guān)研究不斷涌現(xiàn)。筆者就VOM 的解剖特點(diǎn)，致房性心律失常的機(jī)制，以及VOM 酒精注射消融治療的研究進(jìn)展做一綜述。

1 VOM 及Marshall韌帶的解剖

VOM，亦稱左房斜靜脈，位于左房后面。DeSi mone等[2]通過解剖620例心臟標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，VOM 均走行于左肺靜脈前方、左心耳后方，在距冠狀竇口(24±4)mm 處注入冠狀竇。3-F直徑的探針可通入72%的VOM，通入長度為(9.3±6.6)mm。de Oliveria等[3]報(bào)道VOM 的直徑為(1.38±0.38)mm。在心內(nèi)膜面，左房嵴部與VOM 走行一致[4]。VOM 是胚胎時(shí)期左前主靜脈的遺跡。早期，左前主靜脈經(jīng)總主靜脈注入靜脈竇。至胚胎發(fā)育第七周，這兩支靜脈大部萎縮，形成VOM 及左腔靜脈韌帶。靜脈竇則發(fā)育為右心房，其左角形成冠狀竇。若左前主靜脈未發(fā)生退化，則形成永存左上腔靜脈，該解剖變異在普通人群中的發(fā)生率約為0.5%[5]。

VOM 與心肌束(Marshall束)、自主神經(jīng)束、纖維束、脂肪組織等被共同包裹于Marshall韌帶(LOM)內(nèi)。LOM 近段與冠狀竇肌袖直接相連，中段與左外側(cè)嵴和左肺靜脈相聯(lián)系，遠(yuǎn)段越過左肺靜脈水平，終止于左房游離壁，通常完全纖維化。LOM 的形態(tài)存在多種變異，其遠(yuǎn)端可為盲端或插入左上肺靜脈，或完全附著于心外膜[6]。Ki m 等[7]報(bào)道了LOM 內(nèi)存在與冠狀竇肌袖和左房游離壁相連的心肌組織，組織病理學(xué)研究顯示，LOM 近端與中段存在大量心肌纖維與左肺靜脈和左房的心外膜相連，構(gòu)成了折返激動(dòng)的解剖基質(zhì)。

2 LOM-VOM 與心臟自主神經(jīng)

酪氨酸羥化酶染色顯示，LOM 內(nèi)含有大量交感神經(jīng)纖維，可能是腎上腺素能房速發(fā)生的基礎(chǔ)[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道，異丙腎上腺素可以引起LOM 區(qū)域的自發(fā)電活動(dòng)，消融LOM 可以終止這種電活動(dòng)并阻止房顫的發(fā)生[8]。乙酰膽堿酯酶染色顯示，LOM 內(nèi)同時(shí)含有豐富的副交感神經(jīng)纖維，其與交感神經(jīng)纖維的比例約為(12.6±3.9)∶1，消融LOM 可以恢復(fù)肺靜脈和左心耳處因迷走神經(jīng)刺激而縮短的有效不應(yīng)期[9]。Makino等[10]研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)多分布于LOM與肺靜脈和左房連接處，而副交感神經(jīng)節(jié)多分布于LOM 與冠狀竇連接處。由LOM 近端至遠(yuǎn)端，副交感神經(jīng)逐漸減少。通過對犬LOM 不同部位行高頻電刺誘發(fā)房顫時(shí)，所需的電壓呈現(xiàn)明顯的梯度變化，近冠狀竇處最低，近左上肺靜脈處最高[11]。此外，LOM 是胸腔內(nèi)心臟神經(jīng)節(jié)與固有心臟神經(jīng)節(jié)的聯(lián)系通路，其與左肺靜脈下方的左下神經(jīng)節(jié)的聯(lián)系尤為密切，提示LOM 可能是心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分之一[12]。

3 LOM-VOM 與心律失常的聯(lián)系

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)了LOM 與房顫、房速、二尖瓣峽部相關(guān)的房性心律失常有密切聯(lián)系，其機(jī)制可歸納為以下三點(diǎn)：①異位觸發(fā)機(jī)制。持續(xù)性房顫動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)了LOM 來源的快速激動(dòng)[13]。大量病例報(bào)道顯示，LOM 內(nèi)存在房顫異位觸發(fā)灶[14－16]。Santangeli等[17]通過大規(guī)模臨床統(tǒng)計(jì)，在1.4%的陣發(fā)性房顫，2.2%的持續(xù)性房顫和2.8%的長程持續(xù)性房顫患者中發(fā)現(xiàn)了LOM 來源的觸發(fā)灶。②解剖聯(lián)系機(jī)制。VOM 通過心肌纖維與冠狀竇、肺靜脈和左房游離壁相連，可以作為連接冠狀竇與左肺靜脈的通道，參與房顫時(shí)左肺靜脈與左房的電耦合[18]。VOM 與二尖瓣峽部的解剖關(guān)系密切，可作為二尖瓣峽部相關(guān)心房撲動(dòng)(簡稱房撲)折返環(huán)的組成部分。VOM 中段與左房側(cè)脊間存在復(fù)雜的解剖聯(lián)系，與肺靜脈隔離后仍存在異位電活動(dòng)和房顫復(fù)發(fā)密切相關(guān)。③自主神經(jīng)機(jī)制。LOM 內(nèi)含有豐富的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，與心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系密切。異丙腎上腺素和LOM 區(qū)域的高頻電刺激可以誘發(fā)房顫，且可以被艾司洛爾或阿托品阻斷[11]，證明房顫的發(fā)生與LOM 內(nèi)的交感與副交感神經(jīng)均有關(guān)聯(lián)。

4 VOM 消融治療房性心律失常

4.1 房顫 基于LOM-VOM 與房顫的發(fā)生有著明確聯(lián)系，以LOM-VOM 為目標(biāo)的消融治療成為了研究焦點(diǎn)。早期研究發(fā)現(xiàn)部分陣發(fā)性房顫患者存在肺靜脈內(nèi)雙重電位，考慮存在LOM 來源的電活動(dòng)，通過相應(yīng)部位的射頻消融治療可以終止房顫[19－20]。Lee等[21]和Choi等[22]通過VOM 內(nèi)射頻消融，實(shí)現(xiàn)了陣發(fā)性與非陣發(fā)性房顫患者二尖瓣峽部與左側(cè)肺靜脈的阻斷。但由于VOM 的解剖差異，導(dǎo)管進(jìn)入VOM的成功率不一，且VOM 及冠狀竇內(nèi)射頻消融存在損傷冠狀動(dòng)脈回旋支的風(fēng)險(xiǎn)。

2009年，Valderrabano等[23]開始探索VOM 酒精注射消融治療房顫的可行性。先期于15只犬為對象進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，VOM 無水酒精注射形成了二尖瓣環(huán)、左房后壁和左肺靜脈新月形瘢痕，且使迷走神經(jīng)刺激后左房縮短的有效不應(yīng)期恢復(fù)正常。隨后的臨床實(shí)驗(yàn)中，6例患者成功實(shí)施了VOM 置管與無水酒精注射，在左下肺靜脈前方的左房后壁形成了大片低電壓區(qū)，其中4例患者直接實(shí)現(xiàn)了左下肺靜脈電位隔離。手術(shù)過程中，所有患者均未出現(xiàn)急性血流動(dòng)力學(xué)改變，靜脈血酒精濃度無法檢出。進(jìn)一步研究顯示，VOM酒精注射可以顯著減少左下肺靜脈隔離的時(shí)間，所有患者術(shù)后3個(gè)月的心臟超聲隨訪均未發(fā)現(xiàn)異常[24]。這兩項(xiàng)研究驗(yàn)證了VOM 酒精注射消融的可行性與安全性。

隨后，更大規(guī)模的研究相繼展開。Dave等[25]對54例肺靜脈前庭隔離術(shù)后復(fù)發(fā)的房顫和不典型房撲患者進(jìn)行電生理標(biāo)測，均發(fā)現(xiàn)了VOM 電位，但是VOM 與肺靜脈傳導(dǎo)的恢復(fù)關(guān)系不大。然而VOM 酒精消融在部分患者中可以實(shí)現(xiàn)肺靜脈的再次阻斷，其成功率取決于VOM 的解剖形態(tài)與肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)的特點(diǎn)。同時(shí)VOM 酒精消融終止了2例VOM-左下肺靜脈相關(guān)的房速。為了進(jìn)一步證實(shí)VOM 對于房性心律失常的意義，Chugh等[26]對56例房顫患者行冠狀竇起搏，發(fā)現(xiàn)18例存在VOM-肺靜脈連接，VOM 酒精注射或射頻消融可實(shí)現(xiàn)左下肺靜脈隔離。由于VOM 可能是房顫的觸發(fā)灶，Keida等[27]報(bào)道了不進(jìn)行肺靜脈電隔離，單純采用VOM 酒精注射終止陣發(fā)性房顫的病例，且術(shù)后8個(gè)月未出現(xiàn)心律失常復(fù)發(fā)。Baez-Escudero 等[28]發(fā)現(xiàn)，VOM酒精注射可引起心臟去神經(jīng)化。72例房顫患者進(jìn)行VOM酒精注射后可引起迷走神經(jīng)功能改變，VOM 內(nèi)高頻電刺激無法誘發(fā)房顫。

最新的研究集中于VOM 酒精注射治療的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率與安全性。Liu等[29]通過對32例接受肺靜脈電隔離(PVI)＋基質(zhì)改良＋VOM 酒精注射消融的房顫患者進(jìn)行為期3.9年的隨訪，發(fā)現(xiàn)這些患者的房顫復(fù)發(fā)率顯著低于接受PVI或PVI聯(lián)合基質(zhì)改良的患者。VOM 酒精注射是降低房顫和其他房性心律失常復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，且手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)方法并未增加。然而，Okishige 等[30]對比了VOM 酒精注射聯(lián)合冷凍球囊或射頻消融對于陣發(fā)性房顫的治療效果。通過對132 例患者為期1 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)VOM 酒精注射并沒有顯著減少房性心律失常的復(fù)發(fā)，且射頻消融聯(lián)合VOM 酒精注射的復(fù)發(fā)率顯著高于單純接受冷凍球囊消融的患者。最近，Valderrabano等[31]設(shè)計(jì)了前瞻性多中心的VENUS和MARS研究來評估VOM 酒精注射的對于持續(xù)性房顫的遠(yuǎn)期療效。其中，VENUS研究針對接受過消融治療的患者，MARS研究針對接受過一次消融治療后復(fù)發(fā)房顫或房速的患者，預(yù)計(jì)隨訪時(shí)間為1年。其研究結(jié)果令人拭目以待。

4.2 二尖瓣峽部相關(guān)的心律失常 由于二尖瓣峽部心房肌較厚，可形成袋裝結(jié)構(gòu)，且與冠狀動(dòng)脈回旋支、左下肺靜脈肌袖等周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，通過傳統(tǒng)射頻消融手段實(shí)現(xiàn)二尖瓣峽部阻斷并不容易。VOM 的解剖位置與二尖瓣峽部密切相關(guān)。由于VOM 均走行于左肺靜脈前方，連接左房嵴部與冠狀竇，與二尖瓣峽部的位置高度對應(yīng)，因此消融VOM 有助于實(shí)現(xiàn)二尖瓣峽部的阻斷。酒精注射可以在相應(yīng)的左房外側(cè)壁形成低電壓區(qū)。Baez-Escudero等[32]研究發(fā)現(xiàn)，VOM 酒精注射聯(lián)合射頻消融可以顯著縮短阻斷二尖瓣峽部所需的手術(shù)時(shí)間，即刻的阻斷成功率達(dá)到了100%。Kwaguchi等[33]用類似方法實(shí)現(xiàn)了93%的二尖瓣峽部雙向阻斷率，并發(fā)現(xiàn)觀察冠狀竇內(nèi)的心房電圖的雙重電位特征，可以評估是否需要附加冠狀竇內(nèi)射頻消融。最近，Takigawa等[34]公布了VOM 酒精注射治療二尖瓣峽部相關(guān)房撲的1年隨訪結(jié)果，與單純接受射頻消融組相比，VOM 酒精聯(lián)合射頻消融組的復(fù)發(fā)率顯著降低。多因素分析顯示，VOM 酒精注射是減少房性心律失常復(fù)發(fā)的唯一預(yù)測因子。

4.3 房顫消融術(shù)后的房速 房速是房顫消融術(shù)后常見的復(fù)發(fā)性心律失常，其機(jī)制包括二尖瓣峽部、左房頂部或肺靜脈-左心耳嵴部相關(guān)的折返，Marshall束可能是折返環(huán)的關(guān)鍵組成部分。PVI的患者可于Marshall靜脈區(qū)域出現(xiàn)心動(dòng)過速。值得注意的是，這些心律失常與LOM-VOM 和左房的局灶性非折返或大折返的電連接有關(guān)[35]。Chik 等[35]報(bào)道了5例單環(huán)PVI后發(fā)生的房速，心內(nèi)膜標(biāo)測發(fā)現(xiàn)其與左下肺靜脈和冠狀竇之間的VOM 走行區(qū)域相關(guān)，提示該對區(qū)域進(jìn)行消融可能終止房速的發(fā)生。Vlachos等[36]總結(jié)了140 例持續(xù)性房顫消融后復(fù)發(fā)房速的患者，其中60例患者的折返途徑與VOM 相關(guān)。包括VOM 參與的大折返房速與局限于VOM 區(qū)域的房速，其中12例可通過VOM 酒精注射終止。Kita mura等[37]對50 例Marshall 束相關(guān)房速的病人行VOM 酒精注射，28例直接實(shí)現(xiàn)了房速終止，20例聯(lián)合射頻消融后終止。經(jīng)過平均5.8個(gè)月的隨訪，80%的患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)的房性心律失常。

5 VOM 酒精注射的并發(fā)癥

雖然VOM 酒精注射消融相關(guān)研究進(jìn)展順利，大量臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了其具有良好的安全性，一些手術(shù)并發(fā)癥仍然需要加以重視。2017 年Kato 等[38]報(bào)道一例持續(xù)性房顫患者VOM 酒精注射出現(xiàn)急性心包壓塞。通過病理觀察提示VOM 撕裂并出現(xiàn)心肌缺血壞死、間質(zhì)出血。隨后對88 例患者研究發(fā)現(xiàn)，行VOM 造影時(shí)，造影劑滲漏的發(fā)生率約為22%。其中有2例瘦小女性患者發(fā)生了需要處理的心包壓塞，提示心包壓塞的確可能于Marshall靜脈酒精注射后發(fā)生，但可能由于心臟周圍脂肪起到了止血作用，大部分患者仍然不會出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，而脂肪層較少的患者更易出現(xiàn)心壓填塞[39]。