李波 尹紅 姚峰 黃菲 鄭重洲

心房顫動(簡稱房顫)目前是臨床上最常見的心律失常之一。流行病學(xué)顯示，我國≥35 歲居民房顫患病率約為0.71%[1]，隨著年齡的增加患病率也隨之增加，隨著我國老齡化社會的到來，我國房顫人數(shù)將越來越多，其最主要的危害是缺血性腦卒中，其風(fēng)險是非房顫患者的4～5倍，且將導(dǎo)致近20%致死率及近60%致殘率[2]。預(yù)防卒中最有效的措施為抗凝治療，但我國房顫患者的抗凝率極低[3]，其中很大一部分原因即為醫(yī)生對抗凝治療認(rèn)識不充分，醫(yī)療決策相對保守有關(guān)[4]。為了對農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的房顫防治能力作出評價，為進(jìn)一步在基層開展房顫防治提供依據(jù)，筆者特對廣東省湛江市下屬一級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查并分析如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

在2019年7～10 月，對湛江市地區(qū)5 個縣市(廉江市、吳川市、雷州市、徐聞縣、遂溪縣)下屬的一級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采用隨機抽樣方法進(jìn)行抽樣，每個縣抽取2個一級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 自行設(shè)計調(diào)查問卷，共分為兩部分內(nèi)容，第一部分為個人相關(guān)資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、現(xiàn)從事職業(yè)等。第二部分為房顫疾病相關(guān)知識，包括目前房顫類型(包括陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫、永久性房顫，還有慢性房顫作為干擾項)，房顫相關(guān)危險因素[包括冠心病、高血壓、糖尿病、心力衰竭、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、高尿酸、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、年齡等選項。每答對1點得1分]，房顫診斷方式(包括普通心電圖、動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、長程心電圖、起搏程控時發(fā)現(xiàn)等方式，每答對1點得1分)，CHAD2S2-VASC評分多少分開始抗凝，房顫抗凝用藥(包括華法林、阿司匹林、氯吡格雷、達(dá)比加群、利伐沙班等5個選項)，華法林抗凝國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)，房顫的危害(包括腦卒中、心力衰竭、動脈栓塞、心理問題等選項，每答對1點得1分)等。每個點設(shè)計4～9個選項，各個點有一個至多個正確選項。

1.2.2 調(diào)查方法 對被調(diào)查的醫(yī)院當(dāng)天值班的所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，向被調(diào)查人員解釋調(diào)查目的和調(diào)查內(nèi)容，不記名填寫調(diào)查卷，10 min后即刻回收。根據(jù)被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)進(jìn)行分組，職業(yè)為醫(yī)生納入醫(yī)生組，職業(yè)為護(hù)理、預(yù)防及行政后勤者納入非醫(yī)生組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 25.0統(tǒng)計軟件導(dǎo)入數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理，計量資料以ˉx±s 表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；如為偏態(tài)分布資料，則用中位數(shù)(P25，P75)表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2校驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查表格發(fā)放情況

本次共發(fā)放表格55 份，回收55 份，回收率為100%。

2.2 被調(diào)查人員資料

調(diào)查10個一級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，共55名醫(yī)務(wù)人員，年齡平均38.5 歲(25～53 歲)，其中 男性32 名(58.2%)；文化程度構(gòu)成情況：本科學(xué)歷10人(18.2%)，大專學(xué)歷21人(38.2%)，高中或中專學(xué)歷22人(40.0%)，初中2人(3.6%)；現(xiàn)從事職業(yè)構(gòu)成情況：醫(yī)生36名(65.5%)，護(hù)理15 名(27.3%)，預(yù)防2 名(3.6%)，行政后勤2名(3.6%)。75%的醫(yī)生有大專及以上的學(xué)歷，與非醫(yī)生組相比，學(xué)歷相對較高。

2.3 房顫疾病相關(guān)知識掌握情況

2.3.1 房顫的目前分類 醫(yī)生組與非醫(yī)生組各有2位回答正確，其完全正確率分別為5.6%和10.5%，兩組無差異。

2.3.2 房顫的相關(guān)危險因素 醫(yī)生組與非醫(yī)生組平均得分分別為4(1，5)、5(3.25，9)分，兩組無差異。其中醫(yī)生組僅有12位(33.3%)得到滿分9分，非醫(yī)生組有3位(15.8%)得到滿分。

2.3.3 房顫診斷方式 醫(yī)生組及非醫(yī)生組竟無一人全部答對，醫(yī)生組與非醫(yī)生組平均得分分別為1.95±0.78、1.83±0.88分，兩組無差異。

2.3.4 房顫CHAD2S2-VASC評分多少分開始抗凝 醫(yī)生組及非醫(yī)生組分別有13人(36.1%)及6人(31.6%)完全不知道有這個評分，兩組分別有7人(19.4%)和6人(31.6%)答對，兩組無差異。

2.3.5 房顫抗凝藥物 在5個選項中，醫(yī)生組及非醫(yī)生組仍無一人全部答對哪些藥物為抗凝藥物，醫(yī)生組有高達(dá)31人(86.1%)選擇了阿司匹林等抗血小板凝聚的藥物當(dāng)作抗凝藥物使用，非醫(yī)生組同樣高達(dá)16人(84.2%)作出此種選擇。

2.3.6 房顫使用華法林抗凝INR 達(dá)標(biāo)值是多少 醫(yī)生組及非醫(yī)生組分別僅有17人(47.2%)及10人(52.6%)回答正確，兩組無差異。

2.3.7 房顫的危害 醫(yī)生組與非醫(yī)生組平均得分分別為3(1，3)、2(1，3)，兩組無差異。

3 討論

房顫作為21世紀(jì)的“流行病”之一，按目前患病率計算[1]，我國預(yù)計有1 000萬患者。我國《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025 年)》中明確提出要促進(jìn)慢性病早期發(fā)現(xiàn)，對慢性疾病要及時提供干預(yù)指導(dǎo)[5]。但與這一龐大患病人群相對應(yīng)的是，基層醫(yī)務(wù)人員對這個疾病的認(rèn)識非常不足[6]，無法達(dá)到我國規(guī)劃的要求。

本調(diào)查中，本地區(qū)基層醫(yī)生雖然75%擁有大專及以上學(xué)歷，但對房顫的相關(guān)知識非常匱乏，在房顫如何診斷及房顫抗凝藥物選擇中竟無一人全部答對，在后者選項中，竟有高達(dá)86.1%的醫(yī)生選擇阿司匹林作為抗凝藥物使用，國內(nèi)外指南和各種臨床研究均早就告知我們，抗血小板藥不能代替抗凝治療來預(yù)防腦卒中，且增加額外出血風(fēng)險[2，7－9]。

在房顫的目前分類這個問題中，醫(yī)生組僅有2位(5.6%)回答正確；在房顫CHAD2S2-VASC 評分多少分開始抗凝這個問題中，醫(yī)生組有13 人(36.1%)完全不知道或者沒聽說過有這個評分，僅有7人(19.4%)選擇了CHAD2S2-VASC 評分≥2分開始抗凝；在房顫使用華法林抗凝INR 達(dá)標(biāo)值是多少時，醫(yī)生組僅有17人(47.2%)回答正確；這些調(diào)查結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)調(diào)查研究相似，這些均說明基層醫(yī)師基礎(chǔ)理論知識較差，沒有及時更新自己的臨床知識庫，并且接受醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的機會相對較少，這無疑大大限制了基層醫(yī)師在房顫防治過程中的作用[10]。

在房顫的相關(guān)危險因素這個問題回答中，醫(yī)生組僅有12位(33.3%)得到滿分9分，非醫(yī)生組僅3位(15.8%)得到滿分；在房顫的危害的回答中，兩組的回答也不盡人意，在滿分為4分的情況下，醫(yī)生組與非醫(yī)生組平均得分分別為3(1，3)、2(1，3)分；大部分基層醫(yī)務(wù)人員對房顫的危害不知，對相關(guān)危險因素不明，這樣的結(jié)果讓此類患者在基層無法放心的得到相應(yīng)預(yù)防及治療。

綜上所述，房顫作為一個常見病，基層醫(yī)務(wù)人員將肩負(fù)其預(yù)防及治療的重任，但其基礎(chǔ)理論知識明顯相對不足，我們應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)辦法提高廣大基層醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)知識，更新其知識庫，提高他們對此類疾病的診療能力。