張玉玫 劉漢雄 蔡琳

心臟性猝死(sudden car diac death，SCD)是心血管疾病的主要死亡原因，我國(guó)每年發(fā)生SCD 的人數(shù)約為54.4萬[1]。在目前醫(yī)療水平下，預(yù)防SCD 最有效的措施為應(yīng)用埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (i mplantable cardioverter defibrillator，ICD)。

《2017 AHA/ACC/HRS室性心律失?；颊咛幚砗外李A(yù)防指南》明確指出植入ICD 可用于SCD 的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防[2]。國(guó)內(nèi)相應(yīng)的指南亦作了此推薦[3]。ICD 植入類型有單腔ICD 和雙腔ICD，但上述指南均未對(duì)選擇哪種設(shè)備類型進(jìn)行闡述。筆者通過對(duì)比單、雙腔ICD 的結(jié)構(gòu)及功能、并發(fā)癥、遠(yuǎn)期預(yù)后為臨床醫(yī)生在ICD 的選擇上提供建議。

1 單、雙腔ICD結(jié)構(gòu)及功能

單腔ICD 的電極導(dǎo)線安置在右室，主要工作模式是當(dāng)設(shè)備識(shí)別到心室跳動(dòng)頻率高于感知頻率時(shí)，觸發(fā)脈沖發(fā)生器，產(chǎn)生放電，使室性心律恢復(fù)正常，防止SCD 的發(fā)生。雙腔ICD 由于增設(shè)了心房電極導(dǎo)線，提高房性心律失常的識(shí)別能力，從而減少不恰當(dāng)放電。而且，對(duì)于伴有心動(dòng)過緩需要起搏治療的患者，雙腔ICD 的心房電極導(dǎo)線亦可進(jìn)行起搏治療；此外，對(duì)于房性心律失常和心功能不良的患者而言，雙腔ICD 的房室順序起搏更符合生理性。然而，對(duì)于沒有起搏需求及心功能不良的患者而言，是否需要安置雙腔ICD還要需進(jìn)一步研究。

2 并發(fā)癥

2.1 氣胸 ICD 的植入主要經(jīng)鎖骨下靜脈途徑，穿刺不當(dāng)時(shí)可能發(fā)生氣胸，多發(fā)生在靜脈穿刺同側(cè)，雙側(cè)氣胸極為少見[4]。在植入心房電極時(shí)，心房壁被穿破時(shí)也會(huì)發(fā)生氣胸。薈萃分析[5]顯示單腔ICD 與雙腔ICD 之間的氣胸發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR 2.12，95%CI：0.18～24.72；P＝0.55)。但此分析中3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究樣本量小(92例、102例、100例)，需樣本量更大的隨機(jī)對(duì)照研究來論證。美國(guó)NCDR ICD研究[6]納入全國(guó)104 049例患者，結(jié)果表明單腔ICD 氣胸發(fā)生率明顯低于雙腔ICD(0.36%vs 0.53%，P＜0.001)。另有納入2 240例患者的研究表示，在不存在相關(guān)竇房結(jié)或房室結(jié)疾病的情況下，雙腔ICD 系統(tǒng)植入術(shù)會(huì)增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥，其中包括氣胸[7]。ICD 用于一級(jí)預(yù)防的研究表示雙腔ICD 中需要進(jìn)行胸腔插管的氣胸比單腔ICD 更多(0.61 vs 0.43，HR ＝－0.17，95%CI：－0.33～0.01；P ＝0.04)[8]。更多的研究表明雙腔ICD 的氣胸發(fā)生率高于單腔ICD。

2.2 導(dǎo)線移位 ICD 系統(tǒng)中，導(dǎo)線是最脆弱的部分，導(dǎo)線移位是ICD 系統(tǒng)致命的弱點(diǎn)。單腔ICD 只植入一根電極導(dǎo)線，理論上，和植入兩根電極導(dǎo)線的雙腔ICD 相比導(dǎo)線移位的風(fēng)險(xiǎn)更低。薈萃分析[5]顯示單/雙腔ICD 之間導(dǎo)線移位并無差異(OR：0.87，95%CI：0.32～2.47；P＝0.83)。但更多研究認(rèn)為單腔ICD 導(dǎo)線移位風(fēng)險(xiǎn)低于雙腔ICD。NCRD ICD 注冊(cè)研究[6，8]都認(rèn)為單腔ICD 導(dǎo)線移位風(fēng)險(xiǎn)較雙腔ICD低(0.50%vs 0.88%；P＜0.001)。Peterson等[9]的研究也認(rèn)為雙腔ICD 導(dǎo)線移位發(fā)生率更高。

導(dǎo)線移位除了不能正常放電或產(chǎn)生誤放電之外，還增加了導(dǎo)線移除或?qū)Ь€修復(fù)的工作量，這會(huì)增加其它并發(fā)癥的發(fā)生。Epstein等[10]的經(jīng)上腔靜脈移除導(dǎo)線的研究中，18例發(fā)生并發(fā)癥的均在雙腔ICD 組中(P＝0.031)。

2.3 不恰當(dāng)放電 不恰當(dāng)放電不僅會(huì)導(dǎo)致患者焦慮，降低患者生活質(zhì)量，而且會(huì)增加死亡和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[11－12]。對(duì)于植入ICD 的患者而言，ICD 既要正確放電，避免SCD，也要正確識(shí)別心律，減少因不恰當(dāng)放電而造成的生理和心理不適。理論上雙腔ICD 比單腔ICD 具有更好的快速心律失常識(shí)別機(jī)制，但雙腔ICD 能否減少不恰當(dāng)放電，不同研究結(jié)果不一。

前瞻性多中心單盲OPTION 研究[13]共納入462 例患者，比較了單、雙腔ICD 不恰當(dāng)放電的發(fā)生率，隨訪27個(gè)月，雙腔ICD 不恰當(dāng) 放 電 率 比 單 腔ICD 低(4.3%vs 10.3%，P＝0.015)。OPTION 研究[14]的事后分析表示，與雙腔ICD相比，單腔ICD 組在室性心動(dòng)過速區(qū)(VT 區(qū)，心率170～200 b mp)不恰當(dāng)放電率比心室顫動(dòng)區(qū)(VF 區(qū)，心率＞200 bp m)更高(7.6%vs.4.5%，P＝0.016)，單腔ICD 與雙腔ICD 兩種治療方法在VF 區(qū)無差異。這項(xiàng)結(jié)果也許會(huì)給兩種設(shè)備的程序編程產(chǎn)生潛在影響。Briongos-Figuero等[15]進(jìn)行了單、雙腔ICD 不恰當(dāng)放電的比較，在傾向性分?jǐn)?shù)匹配分析中得出雙腔ICD 與單腔ICD 相比具有更低的不恰當(dāng)放電率(0.9%vs 11.8%，P＜0.001)，此外，在PRlogic中SVTli mit＞200 bp m 是不恰當(dāng)放電的保護(hù)因素。

然而，其它研究則表明雙腔ICD 對(duì)于降低不恰當(dāng)放電并不優(yōu)于單腔ICD。MADIT-CRT 研究[16]中比較了標(biāo)準(zhǔn)化單腔ICD 和雙腔ICD，結(jié)果表明，雙腔ICD 雖然不恰當(dāng)放電率稍微低于單腔ICD，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12%vs 14%，HR＝0.95，95%CI：0.63～1.45，P＝0.95)。另一項(xiàng)美國(guó)注冊(cè)研究表示[17]，平均隨訪(3.1±2.2)年，單腔ICD 和雙腔ICD不恰當(dāng)放電治療并無明顯差異(8%vs 8%，P＝0.54)。以色列一項(xiàng)大型回顧性研究中雖然表明單雙腔ICD 在降低不恰當(dāng)放電方面沒有顯著差異，但單腔ICD 與缺血性心臟病患者較高的不恰當(dāng)放電率有關(guān)(HR：2.90，95%CI：1.0～8.5，P＝0.05)[18]。其它研究也表明單腔ICD 與雙腔ICD 在不恰當(dāng)放電方面并無明顯差異[5，9，19－20]。

雖然部分研究認(rèn)為單腔ICD 增加了不恰當(dāng)放電，但通過以下方式可以降低其發(fā)生率：采用雙區(qū)編程，在VT 區(qū)(一般是170～200 bp m)用抗心動(dòng)過速起搏(ATP)治療[14]；設(shè)置適合不同設(shè)備的基線參數(shù)[14]，當(dāng)快速性心律失常持續(xù)一定的時(shí)間后再進(jìn)行ICD 治療(延遲治療)[21]等。

3 預(yù)后

3.1 再入院率 植入ICD，除了降低SCD，減少患者因心血管疾病的再入院也是很重要的。再入院不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，也增加患者身心負(fù)擔(dān)。研究顯示，隨訪期間，單腔ICD 與雙腔ICD 兩種設(shè)備在患者再入院之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7－8，17－20]。此外，其它研究顯示，在因心力衰竭再入院中，兩種設(shè)備也無明顯差異[17－18]。MADIT-CRT 研究[16]認(rèn)為，不論是因心血管疾病還是全因再入院，單腔ICD 與雙腔ICD兩者之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以，設(shè)備類型并不是患者再入院的主要因素。

3.2 死亡率 ICD 的植入主要就是預(yù)防患者SCD，降低患者死亡率。雙腔ICD 相較單腔ICD 而言，會(huì)增加住院期間死亡率[6－7]，但單腔ICD 與雙腔ICD 1年的死亡率之間并無顯著差異(9.85%vs 9.77%；HR：0.99，95%CI：0.91～1.07；P＝0.79)[7－8]。更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究中，單腔ICD 與雙腔ICD 死亡率之間也無明顯差異[9，18，22]。

4 討論

不管是在中國(guó)還是歐美國(guó)家，雙腔ICD 的植入量都較高，且部分植入雙腔ICD 的患者并無明確的起搏適應(yīng)證[6，23－24]。但DAVID 研究[25]顯示，對(duì)于沒有明確起搏適應(yīng)證的患者，植入雙腔ICD 與增加心力衰竭住院率及死亡率相關(guān)。此外，在需進(jìn)行SCD 一級(jí)預(yù)防但沒有起搏適應(yīng)證的患者中，雙腔ICD 與更多的并發(fā)癥相關(guān)，但在死亡率和再入院率方面，兩種設(shè)備并無差異[8]。所以，對(duì)于沒有起搏適應(yīng)證又需要一級(jí)預(yù)防的患者而言，應(yīng)該更加謹(jǐn)慎考慮是否需要雙腔ICD 進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

植入雙腔ICD 的手術(shù)更為復(fù)雜，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥也增多，除了氣胸，導(dǎo)線脫落/移位等，感染、出血、血腫、靜脈炎等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也較單腔ICD 多[6－8，17]。在隨訪過程中，設(shè)備相關(guān)的并發(fā)癥如導(dǎo)線故障，設(shè)備更換、修復(fù)在雙腔ICD 中更為多見，增加額外費(fèi)用[7－8]。

雖然部分研究表明單腔ICD 會(huì)增加不恰當(dāng)放電的概率，但隨著技術(shù)的提升，更多的研究認(rèn)為單/雙腔ICD 在減少不恰當(dāng)放電方面并無顯著差異。

研究顯示，SCD 一級(jí)預(yù)防中，多選用雙腔ICD，然而卻沒有明確的證據(jù)支持這個(gè)觀點(diǎn)[18]。此外，美國(guó)國(guó)家登記注冊(cè)研究顯示，在沒有起搏適應(yīng)證的一級(jí)預(yù)防患者中，有58%的患者植入了雙腔ICD，這表明，設(shè)備的選擇除了患者需求，醫(yī)生的考量也很重要[24]。對(duì)于醫(yī)生而言，應(yīng)該根據(jù)患者自身情況選擇更加適合患者的設(shè)備類型。