高勝?gòu)?qiáng)，姜靜華，羅建生，俞世安

（金華市中心醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 金華321000）

腹腔鏡肝切除術(shù)已在全球得到推廣和應(yīng)用，隨著腹腔鏡器械和手術(shù)技術(shù)的提高，其相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)的可行性和潛在優(yōu)勢(shì)得到了證實(shí)，但對(duì)于切除右肝上葉后段腫瘤仍然是一項(xiàng)艱難的挑戰(zhàn)。早期因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、腫瘤種植[1]和技術(shù)困難等，腹腔鏡困難部位肝切除手術(shù)量并不多。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡具有失血量少[2]、術(shù)后并發(fā)癥少[3]、腹水比例低[4]和住院時(shí)間短[5]等優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的主要限制之一是缺乏深度景深感。與傳統(tǒng)的2D腹腔鏡相比，3D腹腔鏡技術(shù)采用3D 成像技術(shù)，能使外科醫(yī)生獲得景深感，提高運(yùn)動(dòng)精度。肝Ⅶ段位于肝臟右葉后上段，病灶位置較深、難以暴露，給操作帶來(lái)不少困難，3D 腹腔鏡則可以解決這一困難。筆者團(tuán)隊(duì)先游離肝臟周邊韌帶，在病灶前方2 cm 處用大針絲線縫合肝臟表面，縫合3處，再牽拉絲線到腹壁打結(jié)，使病灶暴露到前方（即前切除），此方法取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月－2019年12月22 例在本金華市中心醫(yī)院行3D 腹腔鏡下肝Ⅶ段病灶前切除術(shù)患者的臨床資料。其中，男15 例，女7 例；年齡22～76歲，中位年齡54.9歲。病灶部位均位于肝Ⅶ段。原發(fā)?。涸l(fā)性肝癌11例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移1例，血管瘤8 例，血管平滑肌脂肪瘤1 例，肝細(xì)胞局灶性結(jié)節(jié)性增生1 例。Child-Pugh 分級(jí)全部為A 級(jí)，8 例合并有肝硬化。肝惡性腫瘤患者血清甲胎蛋白有不同程度的升高，肝良性腫瘤患者的血清甲胎蛋白和癌胚抗原水平正常。

1.2 手術(shù)方法

患者采用頭高足低仰臥分腿位，氣管插管后行全身麻醉。術(shù)者及助手均佩戴專用3D 眼鏡。采用五孔法操作，以臍部為觀察孔，術(shù)者立于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。進(jìn)入腹腔后，先用紅皮導(dǎo)尿管于患者第一肝門繞兩圈，行預(yù)阻斷，如果術(shù)中有大出血，可于此處阻斷入肝血流。然后再游離肝周韌帶和進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷。

1.2.1 游離肝周韌帶 首先游離肝圓韌帶和鐮狀韌帶，再游離右肝冠狀韌帶、肝腎韌帶及右三角韌帶。抬起右肝，游離右肝下端的裸區(qū)，再充分游離右肝周圍的韌帶。用大塊紗布填塞到肝Ⅶ段后方，在病灶前方靠近肝臟Ⅷ段處，用大針絲線縫合肝臟表面，然后縫合打結(jié)，使橡皮筋固定在肝臟表面（橡皮筋取自無(wú)菌手套腕部末端），縫合3 處，穿刺針穿過(guò)左下腹壁皮膚，使絲線牽拉橡皮筋，再在腹壁皮膚外打結(jié)，以使肝Ⅶ段暴露到肝Ⅷ段位置（即前方）。

1.2.2 肝實(shí)質(zhì)離斷 對(duì)于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肉眼無(wú)法看到的病灶，可用術(shù)中超聲定位，本文有5例采用了術(shù)中超聲定位。找到病灶后，用電凝勾電凝肝臟表面，標(biāo)出肝臟的邊界，于病灶邊緣2 cm 處做一預(yù)切除線。用超聲刀切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，由淺入深逐步行分離、解剖、夾閉和切斷，小血管可以用鈦夾夾閉后離斷，較大的血管用hemo-lock 夾夾閉后再離斷。如果切肝過(guò)程中有血管性出血或膽漏發(fā)生，則使用proline 線進(jìn)行縫合，少量的創(chuàng)面出血可用電凝勾電凝止血。最后，用明膠海綿止血材料填塞肝殘面，腹腔內(nèi)放置引流管，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，于擴(kuò)大的臍部切口取出。

1.3 術(shù)后處理和隨訪

術(shù)后當(dāng)天給予禁食、護(hù)肝等對(duì)癥支持治療，術(shù)后第2天進(jìn)流質(zhì)飲食。觀察腹腔引流管情況，如引流出膽汁樣液體，應(yīng)考慮膽漏的可能。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥。惡性腫瘤患者術(shù)后隨訪1年。

2 結(jié)果

22 例患者均成功完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間（253.3±93.5）min，術(shù)中出血量（240.0±92.3）mL，術(shù)后（1.0±0.5）d 下床活動(dòng)，術(shù)后平均（4.5±1.5）d 拔除腹腔引流管，術(shù)后平均住院時(shí)間（8.0±1.0）d。術(shù)后有1例發(fā)生肺部感染和肺不張，無(wú)膽漏和腹腔出血等發(fā)生。惡性腫瘤患者術(shù)后隨訪1年，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)?；颊呤中g(shù)過(guò)程見(jiàn)附圖。

附圖 3D腹腔鏡肝Ⅶ段病灶前切除術(shù)Attached fig.3D laparoscopic anterior lesion resection of liver Ⅶsegment

3 討論

肝臟由肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈系統(tǒng)提供血流，血流非常豐富，肝切除術(shù)中如何控制出血是手術(shù)的難點(diǎn)。1991年REICH 完成了世界首例腹腔鏡肝切除術(shù)[6]，由于其具有切口小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在世界范圍得到了迅速推廣。對(duì)于腹腔鏡肝切除術(shù)，是否能良好暴露視野至關(guān)重要。傳統(tǒng)的2D 腹腔鏡僅能提供術(shù)者二維平面視野，無(wú)法展示三維立體解剖結(jié)構(gòu)，缺少3D 腹腔鏡的景深感[7]，增加了術(shù)者的學(xué)習(xí)時(shí)間。以往腹腔鏡肝切除主要局限在左肝及右肝的邊緣部位[8]。肝Ⅶ段位于肝臟后上半部，接近主肝靜脈和下腔靜脈，暴露效果差，傳統(tǒng)的2D 腹腔鏡難以進(jìn)入，且易導(dǎo)致術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，但開(kāi)腹手術(shù)下該部位視野顯露也存在一定的困難。為了保證肝Ⅶ段手術(shù)的成功，筆者設(shè)計(jì)了一種安全的手術(shù)方法，即將肝牽引和3D腹腔鏡結(jié)合。

INOUE 等[9]使用肋間套管針；MORISE 等[10]使用伴有體位改變的尾側(cè)入路；楊斌等[11]報(bào)道了雙窺視孔完全腹腔鏡下Ⅶ段肝腫瘤切除術(shù)，增加右上腹窺視孔來(lái)輔助手術(shù)。上述方法均較新穎，但如果要完全暴露肝穹頂后面的病變，需要增加額外的傷口或端口，且外科醫(yī)生還要適應(yīng)不熟悉的組織解剖和位置。我國(guó)也制定了《3D 腹腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識(shí)（2019版）》[12]，利于3D 腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展。3D腹腔鏡攝像系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)呈現(xiàn)立體圖像，并4倍放大手術(shù)視野，大大提高了切割、抓持和組織縫合操作的精度，從而提高手術(shù)效率[13]，已被越來(lái)越多地應(yīng)用于肝Ⅶ段手術(shù)。

目前，行3D腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道較多，但3D腹腔鏡在肝臟手術(shù)中的報(bào)道較少。張紅衛(wèi)等[14]認(rèn)為，3D腹腔鏡對(duì)于精確分離肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)具有一定優(yōu)勢(shì)，并有助于控制術(shù)中出血。方馳華等[15]采用增強(qiáng)實(shí)現(xiàn)技術(shù)，將三維模型與3D腹腔鏡手術(shù)圖像進(jìn)行實(shí)時(shí)融合，聯(lián)合吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）分子熒光影像技術(shù)，進(jìn)行手術(shù)實(shí)時(shí)導(dǎo)航右半肝切除，ICG分子熒光影像從微觀分子細(xì)胞水平進(jìn)行腫瘤邊界界定和肝切除范圍的確定，通過(guò)結(jié)合增強(qiáng)實(shí)現(xiàn)技術(shù)投影的三維融合圖像，突出了多模圖像導(dǎo)航肝切除的優(yōu)點(diǎn)，以達(dá)到解剖性、功能性和根治性肝切除的效果。

筆者采用3D 腹腔鏡肝Ⅶ段病灶前切除手術(shù)，術(shù)中可很好顯露病灶，3D 腹腔鏡的景深感使術(shù)者能夠準(zhǔn)確、迅速地進(jìn)行解剖，并更好地控制出血，縮短了手術(shù)時(shí)間，特別是在肝實(shí)質(zhì)的橫切過(guò)程中更有體現(xiàn)。

筆者的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：①術(shù)前需要充分評(píng)估患者全身情況，術(shù)前影像需要仔細(xì)查閱，熟悉腫瘤與周邊血管的關(guān)系，有條件者可進(jìn)行CT 三維重建，術(shù)前評(píng)估肝功能分級(jí)以防止術(shù)后肝衰竭的發(fā)生；②術(shù)中首先行第一肝門的預(yù)阻斷，當(dāng)有大出血時(shí)，可立即阻斷第一肝門，以減少術(shù)中出血，本組22 例病例中有11 例進(jìn)行了第一肝門間歇性阻斷；對(duì)于右肝周邊的韌帶需要進(jìn)行完全游離，否則無(wú)法牽拉出肝臟和暴露肝Ⅶ段；③3D 腹腔鏡對(duì)于肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)解剖顯露效果較好（特別是肝靜脈分支），有助于術(shù)中控制出血，尤其適用位于肝Ⅶ段的病灶；④若長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，術(shù)者也會(huì)出現(xiàn)輕度視覺(jué)疲勞，并伴有眩暈感，需要術(shù)者有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程。

綜上所述，采用3D腹腔鏡肝Ⅶ段病灶前切除術(shù)，術(shù)者能獲得高清的立體視野，可較好地顯露肝Ⅶ段和肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，使操作更為精準(zhǔn)，并減少術(shù)中出血量，在臨床應(yīng)用中效果滿意，值得進(jìn)一步推廣。