呂歷，余細(xì)球，馮婷，曹國麗，盧先紅

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 深圳518000）

由于小腸解剖位置特殊，其被認(rèn)為是普通內(nèi)鏡檢查無法觸及的盲區(qū)，導(dǎo)致小腸相關(guān)疾病診斷較困難[1]。近年來，膠囊內(nèi)鏡、小腸CT 造影（computed tomography enterography，CTE） 和雙氣囊小腸鏡（double balloon endoscopy，DBE）等技術(shù)的應(yīng)用，極大地提高了小腸病變的檢出率[2]。然而，膠囊內(nèi)鏡檢查無法準(zhǔn)確定位病灶，腸道準(zhǔn)備若是不充分，視野容易受影響，而且膠囊內(nèi)鏡無法觀察腸腔內(nèi)外結(jié)構(gòu)，無法活檢，存在膠囊滯留的風(fēng)險[3]，價格還昂貴，基層醫(yī)院普及率不高。DBE能夠通過口部和肛門檢查整個小腸，提高了小腸疾病的診斷準(zhǔn)確率[4]，既能仔細(xì)觀察黏膜病變，又能行內(nèi)鏡下檢查和活檢[5]，但腸系膜病變、腸腔外腫瘤是DBE的盲區(qū)。CTE是觀察小腸壁和腸腔內(nèi)外病變較好的方法，基層醫(yī)院普及率高，可彌補DBE 的不足。本研究通過對常規(guī)檢查無法確診但懷疑小腸疾病的患者進行DBE 和CTE 檢查，以探討DBE聯(lián)合CTE檢查在小腸疾病中的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月1日－2020年1月1日在本院消化內(nèi)鏡中心和醫(yī)學(xué)影像中心疑似因小腸疾病而接受DBE和CTE檢查的65例患者的病史資料。其中，男43 例，女22 例；年齡24～67 歲，平均（43.25±16.14）歲；不明原因消化道出血33 例，不明原因腹痛15例，不明原因消瘦9例，不明原因腹脹8例。所有受試者及家屬均應(yīng)簽署知情同意書。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 長期消瘦、臍周疼痛、中下腹脹患者，既往多次行胃腸鏡及CT 檢查未見明顯病灶但臨床上懷疑小腸疾病者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在CTE、DBE禁忌證；無法吞咽，有腹瀉、胃腸梗阻、胃腸道瘺者；伴有嚴(yán)重高血壓、心律失常者。

1.2 檢查方法

所有患者均接受DBE和CTE檢查。

1.2.1 腸道準(zhǔn)備方法 所有患者于檢查前2 d 開始進食無渣食物，檢查前1 d 進食全流質(zhì)，檢查前12 h禁食，于檢查前1 d 晚上22 點開始服用第1 次聚乙二醇電解質(zhì)散，每次2大包+2小包，加溫開水250 mL，每10 min 1次，分6次口服；當(dāng)天6點服用第2次聚乙二醇電解質(zhì)散，方法同前，直至排出清水樣便。

1.2.2 DBE 檢查 根據(jù)患者已有其他相關(guān)檢查結(jié)果，判斷小腸病變的大致位置。懷疑病灶在小腸中上段的選擇經(jīng)口進鏡，懷疑病灶在小腸中下段的選擇經(jīng)肛門進鏡。當(dāng)一端發(fā)現(xiàn)明確病灶則停止進鏡，若一端進鏡未明確病灶，則在黏膜下注射美藍(lán)標(biāo)記定位，與患者溝通后擇期從另一端進鏡[6]。本研究中，患者經(jīng)口進鏡26 例，經(jīng)肛進鏡27 例，分別經(jīng)兩端進鏡12例。發(fā)現(xiàn)病灶位置后，予以鏡下活檢并送病理學(xué)檢查，明確病變性質(zhì)。

1.2.3 CTE 檢查 患者檢查前12 h 禁食，檢查前80 min 口服陰性對比劑等滲甘露醇500 mL，5%葡萄糖氯化鈉2 000 mL擴張腸腔，檢查前10 min肌注山莨菪堿（654-2）10 mg，采用64排螺旋CT（生產(chǎn)廠家：美國GE）對患者進行掃描，掃描范圍從橫膈面至恥骨聯(lián)合水平，包括了全部小腸[7]。由兩名放射科醫(yī)師對CTE圖像進行分析，包括：①小腸病變位置；②小腸黏膜改變情況：判斷有無腸壁異常強化及增厚等；③小腸有無腸腔狹窄或腫塊占位；④小腸腸壁有無瘺管或竇道，以及有無腫大淋巴結(jié)[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較CTE、DBE單項檢查及兩者聯(lián)合檢查對疾病的檢出率，CTE或DBE任一單項檢查發(fā)現(xiàn)異常病灶則認(rèn)為聯(lián)合檢查結(jié)果為陽性。手術(shù)病例最終診斷以術(shù)后病理結(jié)果為準(zhǔn)，非手術(shù)病例以后續(xù)相關(guān)檢查及最后隨訪結(jié)果為準(zhǔn)，可疑病例經(jīng)后續(xù)隨訪及其他相關(guān)檢查后再診斷；除器質(zhì)性病變以外的其他病變均按陰性統(tǒng)計[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較行t檢驗。計數(shù)資料采用百分率（%）表示，兩組間比較行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，以受試者工作者特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）的曲線下面積（area under curve，AUC）評估DBE、CTE及兩者聯(lián)合對于疾病的診斷價值，采取雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法小腸疾病檢出率比較

不同檢查方法小腸疾病檢出率比較見附表。

2.1.1 不明原因消化道出血 不明原因消化道出血患者33例，最終有28例明確病因。其中，24例經(jīng)DBE、CTE 或兩者聯(lián)合明確，4 例最后經(jīng)其他檢查明確，主要病變包括：小腸腫瘤5 例，小腸息肉2 例，小腸憩室7 例，小腸血管畸形8 例，小腸克羅恩病2例；經(jīng)DBE 明確診斷21 例，診斷陽性率為63.64%（21/33）；經(jīng)CTE 明確診斷17 例，診斷陽性率為51.52% （17/33），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=66.00，P＜0.01）；DBE 和CTE 聯(lián)合診斷陽性率為72.73%（24/33），與DBE 和CTE 單項檢查分別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=90.00，P＜0.01；χ2=83.42，P＜0.01）。

2.1.2 不明原因腹痛（伴或不伴大便習(xí)慣改變） 15 例不明原因腹痛（伴或不伴大便習(xí)慣改變）患者中，經(jīng)DBE、CTE 或兩者聯(lián)合明確病因13 例，最后診斷為小腸腫瘤3 例、小腸息肉4 例、小腸克羅恩病4 例、小腸非特異性炎癥2 例，另有2 例無法明確病因，未見任何器質(zhì)性改變，故診斷為功能性胃腸病。其中，經(jīng)DBE 明確診斷11 例，診斷陽性率為73.33%（11/15）；經(jīng)CTE 明確診斷7 例，診斷陽性率為46.67%（7/15），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=31.95，P＜0.01）；DBE 與CTE 聯(lián)合診斷陽性率為86.67%（13/15），與DBE 和CTE 單項檢查分別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意 義（χ2=32.72，P＜0.01；χ2=32.48，P＜0.01）。

2.1.3 不明原因消瘦 9 例不明原因消瘦患者中，CTE 和DBE 共明確病因7 例：小腸腫瘤2 例、小腸克羅恩病3例和非特異性小腸炎癥2例，檢出率77.78%（7/9）。其中，DBE 明確診斷6 例，診斷陽性率為66.67%（6/9）；CTE 明確診斷4 例，診斷陽性率為44.44% （4/9），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.23，P＜0.01）；DBE和CTE聯(lián)合診斷與DBE、CTE 單項檢查分別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.59，P＜0.01；χ2=17.48，P＜0.01）。

2.1.4 不明原因腹脹 8 例不明原因腹脹患者中，5例患者病因經(jīng)DBE和CTE共同明確：小腸腫瘤2例、小腸息肉2 例、小腸非特異性炎癥1 例，檢出率62.50%（5/8）。其中，DBE 明確診斷5 例，診斷陽性率為62.50%（5/8）；CTE 明確診斷4 例，診斷陽性率為50.00%（4/8），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.23，P＜0.01）；聯(lián)合診斷與CTE 單項檢查比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.23，P＜0.01）。

2.2 DBE或CTE單項檢查及兩者聯(lián)合對于疾病診斷價值的ROC分析

DBE 或CTE 單項檢查的ROC-AUC 值分別為0.823 （95%CI： 0.728～0.986，P＜0.05） 和0.804（95%CI：0.649～0.958，P＜0.05），聯(lián)合檢測為0.931（95%CI：0.842～1.000，P＜0.05），聯(lián)合檢測與DBE或CTE單項檢查比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.84、Z=2.17，均P＜0.05）。見附圖。

附表 小腸疾病不同檢查方法檢出率的比較 %Attached table Comparison of detection rates of intestinal diseases by different examination methods %

附圖 DBE或CTE單項檢查及兩者聯(lián)合對疾病診斷價值的ROC分析Attached fig.ROC analysis of diagnostic value of single DBE or CTE tests and their combination in diseases

3 討論

與消化道其他部位疾病相比，小腸解剖位置較深，發(fā)病隱匿，缺乏有效的檢查手段，導(dǎo)致許多小腸疾病診治困難[10]。DBE和CTE的應(yīng)用大大提高了小腸疾病的診斷符合率，但各有優(yōu)缺點。聯(lián)合CT 與小腸造影技術(shù)的CTE 具有明顯的組織對比度及成像能力，且無創(chuàng)傷、放射劑量低，患者耐受良好，能夠全程接受檢查，操作過程中不僅能觀察腸腔黏膜，還能夠觀察腸腔內(nèi)外結(jié)構(gòu)，為小腸疾病的診斷提供了新的檢查手段[11]。但CTE誤診率和漏診率較高，尤其是對于早期、微小病變等。DBE檢查是目前小腸疾病診斷最重要的方法之一，它使小腸病變得以在內(nèi)鏡下呈現(xiàn)，能為制定合理的治療方案提供臨床依據(jù)[12]。但DBE操作難度大，各級醫(yī)院醫(yī)生操作技術(shù)水平參差不齊，此方法屬于侵入性檢查，要完整檢查小腸，需經(jīng)口及經(jīng)肛進行兩次檢查，部分患者難以耐受，且費用較高。近年來，國內(nèi)外均有關(guān)于DBE 檢出率的報道，WANG等[13]報道為83.20%，PATA 等[14]報道為69.00%，國內(nèi)其他研究報道為76.90%～82.20%[15-16]。本研究中，DBE在各種疾病中的陽性診斷率為62.50%～73.33%，低于國內(nèi)[15-16]報道，可能與納入的病種不同有關(guān)。

經(jīng)常規(guī)胃腸鏡檢查不能明確病因的嘔血或黑便，為不明原因消化道出血，好發(fā)于小腸，是CTE和DBE檢查的適應(yīng)證。本研究中，筆者在33 例不明原因消化道出血的患者中進行DBE 和CTE 檢查，陽性率分別為63.64%和51.52%，DBE 優(yōu)于CTE（P＜0.01）。消化道出血最常見的病因是血管畸形，DBE能夠清楚顯示小腸腸腔病變表面的血管畸形和潰瘍出血灶等。CTE可較好地顯示黏膜下增生腫塊形態(tài)及腸腔內(nèi)外情況，能更好地診斷小腸克羅恩病、間質(zhì)瘤和淋巴瘤等。CTE 和DBE 聯(lián)合檢查陽性率可提高至72.73%，與CTE 或DBE 單項檢查比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。不明原因消瘦患者的病因較多，一般小腸腫瘤或克羅恩病的可能性較大。本研究中，CTE和DBE 對不明原因消瘦患者共同檢出率為77.78%，明顯優(yōu)于DBE 和CTE 單項檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。因此，對不明原因消瘦患者，可優(yōu)先考慮聯(lián)合檢測。不明原因腹痛、腹脹的部分病因在于小腸，本研究中，DBE對不明原因腹痛、腹脹的檢出率分別為73.33%和62.50%，而文獻(xiàn)[6]報道中，DBE 對腹痛和腹脹的檢出率分別為59.60%和83.30%，兩者差異較大，可能與患者納入標(biāo)準(zhǔn)、例數(shù)以及檢查醫(yī)生自身操作水平的差異有關(guān)。本研究中，CTE對不明原因腹痛和腹脹的檢出率分別為46.67%和50.00%，DBE 為73.33%和62.50%，聯(lián)合檢出率為86.67%和62.50%，對不明原因腹脹，兩者聯(lián)合檢出率與DBE檢出率相當(dāng)。因此，對于不明原因腹痛，可首選兩者聯(lián)合檢測，對不明原因腹脹的患者應(yīng)首選DBE檢查，對懷疑有腸腔占位的患者可優(yōu)先選擇CTE檢查。

綜上所述，CTE和DBE在小腸疾病診斷中各具優(yōu)劣，兩者聯(lián)合可起到優(yōu)勢互補的作用，明顯提高小腸疾病的診斷率。對于不明原因消化道出血的患者，可優(yōu)先選擇DBE 或兩者聯(lián)合檢查；對于懷疑腸腔占位或者狹窄的患者，優(yōu)先選擇CTE 檢查。在臨床檢查中，醫(yī)師要結(jié)合患者的臨床癥狀綜合考慮，選擇符合患者病情的檢查方法，以獲得較好的臨床效果。