包文霞，姜琦，崔建華，陳林，錢慧，孫佳佳，陳偉

（南通大學(xué)附屬東臺(tái)醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 鹽城224200）

膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy，CE）作為一項(xiàng)無創(chuàng)內(nèi)鏡診斷技術(shù)，具有安全、無痛、操作簡(jiǎn)便、舒適度和耐受性好等特點(diǎn)，在小腸疾病的診斷中應(yīng)用日益廣泛[1]。CE進(jìn)入體內(nèi)后完全隨消化道蠕動(dòng)從而向下移動(dòng)，不能像胃腸鏡一樣注氣、注水、沖洗，如果腸道準(zhǔn)備不佳會(huì)影響對(duì)小腸黏膜的觀察，所以診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性很大程度上要依靠良好的腸道準(zhǔn)備[2]。腸道準(zhǔn)備的導(dǎo)瀉劑主要有復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（polyethylene glycol，PEG）、磷酸鈉鹽（sodium phosphate，NaP）、硫酸鎂、復(fù)方匹可硫酸鈉和番瀉葉等，還可用導(dǎo)瀉劑聯(lián)合祛泡劑（西甲硅油或二甲硅油散）[3]。但仍有部分患者腸道準(zhǔn)備欠佳，小腸內(nèi)膽汁和黏液易導(dǎo)致小腸液混濁，使得CE 圖像的質(zhì)量不高。本研究通過加用乙酰半胱氨酸口服來觀察是否可進(jìn)一步改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，從而提高診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2019年12月在本院行CE檢查的患者150 例，按預(yù)約順序隨機(jī)分為兩組，每組75例。其中，男83例，女67例，年齡15～86歲，平均（58.89±14.55）歲。兩組患者性別和年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)東臺(tái)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

有嚴(yán)重心肺疾病、無手術(shù)適應(yīng)證或拒絕接受任何腹部手術(shù)者（一旦CE滯留將無法簡(jiǎn)單取出）；吞咽障礙者；有胃腸道排空功能障礙者；腸梗阻者；懷疑消化道穿孔者；妊娠期；對(duì)腸道準(zhǔn)備藥物過敏者；檢查前1周服用其他瀉藥者。

1.3 儀器和腸道準(zhǔn)備藥品

采用韓國(guó)MiroCam公司生產(chǎn)的CE系統(tǒng)；PEG由舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司生產(chǎn)；二甲硅油散由自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)；乙酰半胱氨酸顆粒（商品名：富露施）由海南贊邦制藥有限公司生產(chǎn)。

1.4 腸道準(zhǔn)備方法

所有患者檢查前3天均少渣飲食。對(duì)照組：檢查前1 晚將PEG 的a、b 劑各兩包溶于250 mL 溫水中，加溫水至3 000 mL口服，在吞服智能膠囊前30 min口服二甲硅油散5 g。觀察組：在檢查前1 天加服乙酰半胱氨酸顆粒，每次600 mg，1 天3 次，其余方法同對(duì)照組。

1.5 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

在服用CE 后1 h，觀察CE 是否進(jìn)入十二指腸，未進(jìn)入小腸者予以甲氧氯普胺肌注，1 h后再次觀察，若仍未進(jìn)入小腸，予胃鏡下將CE 推送入十二指腸。CE 檢查前詢問患者是否有惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等服藥反應(yīng)。檢查結(jié)束后，由1 名消化科醫(yī)師對(duì)CE圖像進(jìn)行評(píng)估，記錄CE在小腸內(nèi)停留時(shí)間，如果CE在記錄時(shí)間內(nèi)未到達(dá)盲腸，則記錄CE 進(jìn)入十二指腸到結(jié)束的時(shí)間。

腸道清潔度根據(jù)腸腔黏膜可視化范圍分為5個(gè)等級(jí)[4]：0 分：可視化范圍0%～20%；1 分：可視化范圍20%～40%；2 分：可視化范圍40%～60%；3 分：可視化范圍60%～80%；4 分：可視化范圍80%～100%。在CE進(jìn)入十二指腸至盲腸再到停止時(shí)的這段時(shí)間內(nèi)，每3 min 選取圖片1 張，進(jìn)行腸道清潔度分級(jí)。所得總分除以圖片張數(shù)，記錄為小腸清潔度得分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分析計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組CE 在小腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，陽性檢出率和不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組，但兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組小腸清潔度明顯高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者CE檢查相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of relative indexes of CE examination between the two groups

3 討論

CE 檢查作為一項(xiàng)無創(chuàng)內(nèi)鏡診斷技術(shù)，自問世以來，已被臨床廣泛應(yīng)用于小腸疾病的診斷，特別是對(duì)于不明原因的消化道出血、小腸克羅恩病、乳糜瀉、遺傳性息肉病綜合征和小腸腫瘤等，具有較高的診斷價(jià)值[5]。CE依靠腸道自身蠕動(dòng)，不能像胃腸鏡一樣進(jìn)行注氣、注水和抽吸，也不能對(duì)病灶進(jìn)行反復(fù)和多角度觀察，所以診斷的準(zhǔn)確性很大程度與腸道準(zhǔn)備的清潔度相關(guān)。臨床上常使用PEG 和西甲硅油或二甲硅油散進(jìn)行腸道清潔[6]，PEG通過組份聚乙二醇4000結(jié)合水分子，增加腸道內(nèi)體液成分，刺激腸蠕動(dòng)，引起腹瀉，達(dá)到清洗腸管的目的。西甲硅油或二甲硅油散可以改變氣泡表面張力，使其破裂，從而使泡沫中的氣體排出。兩者結(jié)合使用，可有效清潔腸道。但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有一部分患者使用這兩種藥物清潔腸道后，仍存在因小腸內(nèi)黏液過多而導(dǎo)致腸液渾濁的現(xiàn)象，影響對(duì)小腸黏膜的觀察。

乙酰半胱氨酸是一種抗氧化劑，具有溶解黏液的效果[7]，已廣泛應(yīng)用于肝損傷患者[8-9]，而作為一種黏液溶解劑，其通常用于呼吸道疾病[10-11]，主要通過分子結(jié)構(gòu)中的巰基基團(tuán)使黏蛋白分子復(fù)合物間的二硫鍵斷裂，降低黏液的黏度，發(fā)揮強(qiáng)烈的黏液溶解作用。近年來，國(guó)內(nèi)外有研究[12-19]表明，利用乙酰半胱氨酸黏液溶解的特性，在胃鏡檢查前使用，可以改善視野清晰度，提高微小病灶的發(fā)現(xiàn)率，減少早癌的漏診率。

在CE 檢查過程中影響觀察效果的因素有黏液、氣泡、糞渣和膽汁等，而且在不同條件下，小腸液的性狀變化很大，有時(shí)是較稀的液體，有時(shí)則因?yàn)楹写罅筐さ鞍锥莛こ?，稠厚的黏液?duì)CE視野有一定的影響，而黏稠的腸內(nèi)容物排泄更困難，會(huì)進(jìn)一步影響腸道清潔度。乙酰半胱氨酸具有黏液溶解的特性，以往還發(fā)現(xiàn)其可通過降低上消化道內(nèi)黏液的黏度，來提高胃鏡檢查中的視野清晰度[12-19]。本研究中，觀察組患者在腸道準(zhǔn)備前1天加服乙酰半胱氨酸顆粒，對(duì)照組常規(guī)使用PEG和二甲硅油散，結(jié)果顯示，觀察組小腸清潔度明顯高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與筆者設(shè)想的結(jié)果一致，且兩組患者的CE 在小腸內(nèi)停留時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率和陽性檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，腸道準(zhǔn)備對(duì)CE 的成功實(shí)施起關(guān)鍵作用，尋求一種腸道清潔效果好、方便又安全的腸道準(zhǔn)備方法尤為重要。本研究顯示，在CE 實(shí)施前，加用乙酰半胱氨酸有助于改善小腸清潔度，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性較高，但是否可提高陽性檢出率尚不能得出定論。由于本研究樣本量較少，患者收集較集中，可能有一定的偏倚，仍需進(jìn)一步行大樣本量和多中心的研究來證實(shí)。