朱江源，葛賢秀，王飛，李全朋，蔣國(guó)斌，張秀華，繆林

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京210003）

老年人是膽總管結(jié)石的高發(fā)人群，但傳統(tǒng)外科手術(shù)治療膽總管結(jié)石存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、禁忌證多、不易恢復(fù)且并發(fā)癥較多等不足，臨床療效不足[1-3]。自上世紀(jì)60年代以來(lái)，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已成為國(guó)內(nèi)診斷和治療膽胰疾病的重要手段[4]。觀察分析ERCP 用于老年膽總管結(jié)石患者的治療效果，探討ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺和膽道感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺和膽道感染的發(fā)生具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月－2020年5月入院行ERCP 治療的老年膽總管結(jié)石患者300 例作為研究對(duì)象。其中，男163 例，女137 例，年齡60～87 歲，平均（73.4±10.3）歲，收集患者基本信息、臨床資料和既往病史等。所有患者均經(jīng)腹部超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等確診，按照中國(guó)ERCP 指南（2018 版）[4]確定適應(yīng)證及禁忌證，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）：指血清淀粉酶以及脂肪酶在ERCP術(shù)后升高至正常上限3倍以上，且并發(fā)生腹痛（或原腹痛癥狀加重）等臨床癥狀[4]。

膽道感染：指ERCP術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和腹痛等膽道感染癥狀，同時(shí)伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高現(xiàn)象，且排除肺部感染、泌尿系感染等[5-6]。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備與器械

所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，控制血壓和血糖，達(dá)到ERCP術(shù)的基本條件，術(shù)前禁食6～12 h，行碘過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前30 min予消炎痛栓劑50 mg納入直腸，肌內(nèi)注射鹽酸哌替定50 mg 和山莨菪堿10 mg，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整。手術(shù)器械及材料主要包括：Olympus TJF260型電子十二指腸鏡及其相關(guān)配件、高頻電凝發(fā)生器、應(yīng)急碎石器、各種乳頭切開(kāi)刀、取石網(wǎng)籃、球囊、塑料支架和斑馬導(dǎo)絲等。

1.4 治療方法

患者均使用靜脈麻醉，采取側(cè)臥位，頭后仰，ERCP 全程在心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)護(hù)中進(jìn)行。電子十二指腸鏡進(jìn)入至十二指腸降段，使鏡頭接近并正對(duì)乳頭，由內(nèi)鏡活檢孔插入造影管至乳頭開(kāi)口部，進(jìn)行插管造影，以確定結(jié)石的大小、形狀、數(shù)量和位置等情況，根據(jù)結(jié)石情況采取不同的取石方案。如結(jié)石直徑＜10 mm，以取石網(wǎng)籃或球囊直接取出；如結(jié)石直徑＞10 mm，先行碎石后再取石；如結(jié)石數(shù)量較多或經(jīng)碎石處理后仍無(wú)法取凈者，需進(jìn)行二次取石。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，若出現(xiàn)可能危及生命的情況，立即終止操作。術(shù)后常規(guī)禁食禁水，采取吸氧、心電監(jiān)測(cè)，予以廣譜抗生素、解痙藥及補(bǔ)液治療，觀察48 h后，行鼻膽管造影觀察結(jié)石是否殘留。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)前了解患者的基本信息及既往史等。觀察并記錄記錄患者ERCP術(shù)前以及術(shù)后相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)，包括血常規(guī)、肝功能和血尿淀粉酶等。術(shù)后觀察患者生命體征，記錄PEP和膽道感染等常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析使用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ERCP用于老年膽總管結(jié)石患者的療效

300 例患者中，經(jīng)ERCP取石成功292 例（97.33%），其中一次性取石成功281 例（93.67%），二次取石成功11 例（3.67%）。ERCP 取石未成功8例，其中1 例為十二指腸潰瘍瘢痕狹窄，2 例因結(jié)石過(guò)多過(guò)大取石不順利轉(zhuǎn)而外科手術(shù)，5例因取石困難放置塑料支架。37 例（12.33%）患者術(shù)后并發(fā)胰腺和膽道感染，其中PEP 20 例，膽道感染17 例。各年齡段取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 PEP危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，行ERCP 治療的老年膽總管結(jié)石患者中，伴有肥胖[體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞28 kg/m2]、Oddi 括約肌功能障礙（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）病史、多次插管史、插管時(shí)間＞60 min、胰管顯影以及血清膽紅素異常的患者，PEP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。見(jiàn)表2。

表1 ERCP治療300例老年膽總管結(jié)石患者效果Table 1 Effect of ERCP in 300 elderly patients with choledocholithiasis

表2 老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析Table 2 Risk factors for PEP in elderly patients with choledocholithiasis after ERCP

2.2.2 多因素Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生PEP為因變量，將上述單因素分析中的危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)伴有肥胖、SOD病史、多次插管、插管時(shí)間＞60 min以及胰管顯影的老年膽總管結(jié)石患者，ERCP 術(shù)后發(fā)生PEP 的風(fēng)險(xiǎn)更高。見(jiàn)表3。

2.3 術(shù)后膽道感染危險(xiǎn)因素分析

2.3.1 單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，有膽管結(jié)石病史、膽管治療史以及膽管中高位梗阻者行ERCP治療，術(shù)后膽道感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。見(jiàn)表4。

表3 老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后PEP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression of risk factors for PEP in elderly patients with choledocholithiasis after ERCP

2.3.2 多因素Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生膽道感染為因變量，將上述單因素分析中的危險(xiǎn)因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)有膽管結(jié)石病史、膽管治療史以及膽管中高位梗阻的老年膽總管結(jié)石患者，ERCP 術(shù)后并發(fā)膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。見(jiàn)表5。

表5 老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后膽道感染發(fā)生的多因素Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression of risk factors for infection of biliary tract in elderly patients with choledocholithiasis after ERCP

3 討論

膽總管結(jié)石在老年人群中高發(fā)，且隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率也隨之升高[7]。膽總管結(jié)石在老年患者中通常起病較急且病情復(fù)雜，同時(shí)多伴有重要臟器功能減弱，合并高血壓、糖尿病和冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、病死率高。ERCP 作為膽胰疾病診斷和治療的重要手段，可以在達(dá)到手術(shù)療效的同時(shí)，減少手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已成為老年膽胰疾病治療的首選方案[8-9]。本研究中，老年膽總管結(jié)石患者取石成功率97.33%。有研究[10]認(rèn)為，老年患者行ERCP是可行的；還有研究[11]表明，老年膽總管結(jié)石患者行ERCP，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)外科手術(shù)，進(jìn)一步提示ERCP治療老年膽總管結(jié)石療效較好。

PEP 是ERCP 操作最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，術(shù)前及早發(fā)現(xiàn)和識(shí)別PEP危險(xiǎn)因素、早診斷、早治療是降低PEP發(fā)生率的重要手段。本研究表明，肥胖（BMI ＞28 kg/m2）、SOD 病史、多次插管、插管時(shí)間＞60 min以及胰管顯影是老年膽總管結(jié)石患者PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。老年膽總管結(jié)石患者中伴有肥胖者，PEP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與SOD在伴有肥胖的患者中發(fā)生率較高有關(guān)[1]。SOD 患者乳頭括約肌痙攣易發(fā)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中插管困難，而插管困難或者反復(fù)多次插管，易導(dǎo)致括約肌及乳頭受傷，延長(zhǎng)插管時(shí)間，使得PEP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。尤其當(dāng)插管時(shí)間＞60 min 時(shí)，PEP 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高[12]。因此，對(duì)于有SOD 病史、術(shù)中反復(fù)插管、插管時(shí)間長(zhǎng)的患者，術(shù)后需觀察，密切關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)和體征，以預(yù)防PEP 的發(fā)生。此外，ERCP 操作時(shí)應(yīng)盡量使用導(dǎo)絲選擇性插管，避免因胰管顯影造成胰管內(nèi)滲透壓改變、胰腺泡損傷，從而避免PEP的發(fā)生。

有研究[12]報(bào)道，膽管梗阻或引流不暢是ERCP 術(shù)后膽道感染發(fā)生的主要因素。本研究表明，膽管中高位梗阻為膽道感染的危險(xiǎn)因素，因?yàn)橹懈呶还Ｗ韪讓?dǎo)致膽管引流不暢，引發(fā)感染。此外，既往有膽管結(jié)石病史及膽管治療史的患者，可因結(jié)石、手術(shù)等造成膽管損傷，也可因內(nèi)鏡消毒不嚴(yán)造成細(xì)菌感染，從而引發(fā)ERCP 術(shù)后膽道感染。為預(yù)防膽道感染的發(fā)生，ERCP 術(shù)中需嚴(yán)格無(wú)菌操作，對(duì)十二指腸鏡進(jìn)行嚴(yán)格的機(jī)械清洗及重復(fù)高水平消毒[4，13]；還要避免損傷膽道，及時(shí)解除梗阻，保證引流通暢。

綜上所述，ERCP 作為一種微創(chuàng)的侵入性操作，用于老年膽總管結(jié)石的治療是安全、有效的，術(shù)前需對(duì)各種危險(xiǎn)因素加以識(shí)別和評(píng)估，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。