張吉桂，周翔禹

（恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院1.內(nèi)鏡中心；2.消化內(nèi)科，湖北 恩施445000）

上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道出血，可由多種疾病所致，是臨床常見的急危重癥，分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血，前者占總病例的80.00%，病死率可達10.00%～14.00%[1]，治療的核心環(huán)節(jié)是止血[2]。目前，效果最好的治療手段是消化內(nèi)鏡下機械性止血，既往以金屬鈦夾的應用最為廣泛。隨著內(nèi)鏡止血技術的發(fā)展和各種配件的更新?lián)Q代，一種新上市的可旋轉(zhuǎn)重復開閉軟組織夾（和諧夾）逐步應用于臨床，但關于其與傳統(tǒng)金屬鈦夾在上消化道出血中應用效果對比的報道尚少[3-4]。人體血漿中，白蛋白（albumin，ALB）是反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)的指標，其水平變化可受消化道出血和肝臟功能狀態(tài)的影響；血紅蛋白（hemoglobin，HGB）能很好地反映貧血程度，與消化道出血患者血容量直接相關；血小板（blood platelet，PLT）是反映凝血和止血功能的指標，可預測消化道出血患者再出血風險[5]。本研究旨在分析消化內(nèi)鏡下金屬鈦夾與和諧夾止血治療上消化道出血的效果及其對患者ALB、HGB 和PLT 水平的影響，以期找到更為有效的止血方式?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者臨床資料 回顧性分析2018年1月－2019年12月于本院就診的167 例上消化道出血患者的臨床資料，根據(jù)止血夾不同，分為觀察組（和諧夾，n=74）與對照組（金屬鈦夾，n=93），經(jīng)傾向評分匹配，得到觀察組與對照組各48例。觀察組中，男31 例，女17 例；年齡25～68 歲，平均為（44.26±9.54）歲；起病后至入院時間1～9 h，平均為（4.84±1.32） h；體 重 指 數(shù)（body mass index，BMI）為（22.46±2.94）kg/m2；原發(fā)?。菏改c潰瘍22 例，胃潰瘍19 例，食管賁門撕裂綜合征5 例，吻合口潰瘍2例；入院時Blatchford評分6～18分，平均（12.65±3.48）分。對照組中，男28例，女20例；年齡24～65歲，平均為（43.82±7.16）歲；起病后至入院時間2～8 h，平均為（4.72±1.18）h；BMI 為（22.68±2.15）kg/m2；原發(fā)?。菏改c潰瘍23 例，胃潰瘍15例，食管賁門撕裂綜合征6例，吻合口潰瘍4例；入院時Blatchford評分6～17分，平均（12.25±3.12）分。兩組患者性別、年齡、起病后至入院時間、BMI、原發(fā)病、入院時Blatchford評分等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.1.2 納入與排除標準 納入標準：①存在嘔血、黑便、血壓降低、頭暈和心悸等上消化道出血癥狀；②經(jīng)胃鏡檢查為急性非靜脈曲張性上消化出血；③年齡18～75 歲；④入組前未接受止血治療，自愿接受內(nèi)鏡止血術治療，臨床資料完整。排除標準：①食管、胃底靜脈曲張破裂或白血病、血小板減少性紫癜、創(chuàng)傷等全身性疾病所致出血；②合并感染性疾病、惡性腫瘤、心肺功能不全、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病和精神異常等；③對消化內(nèi)鏡治療不耐受，中途轉(zhuǎn)院或自動退出研究。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)處理 兩組患者入院后均經(jīng)禁食、臥床休息、心電監(jiān)護和開放靜脈通道等基本處置，針對原發(fā)病進行治療，并給予大量抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑）止血，適當應用止血藥物（蛇毒血凝酶、氨甲環(huán)酸）治療，同時補充能量及電解質(zhì)，糾正酸堿平衡紊亂，并根據(jù)患者循環(huán)衰竭情況，適當給予擴容、輸血和血管活性藥物等。待患者病情穩(wěn)定后，行胃鏡探查出血病灶，并予以8%去甲腎上腺素溶液（8 mg去甲腎上腺素+100 mL 生理鹽水）反復沖洗，以保障視野清楚并明確病灶。手術操作均由同一組具有豐富內(nèi)鏡手術經(jīng)驗的醫(yī)師完成，避免因術者操作因素導致研究偏倚。

1.2.2 對照組 使用鈦夾推送器（型號：HX-5LR-1）推進金屬鈦夾（型號：MD-850，生產(chǎn)廠家：日本Olympus），在操作空間較大處，讓鈦夾角度張至最大，通過推送器旋轉(zhuǎn)功能調(diào)至最佳位置，使金屬鈦夾與出血灶垂直，慢慢靠近并輕輕壓住出血部位，負壓吸引促進創(chuàng)面收縮后，快速將操作桿收緊以閉鎖金屬鈦夾，同時夾閉出血灶和出血血管，離斷鈦夾后退出推送器，根據(jù)病灶性質(zhì)和范圍等確定鈦夾使用數(shù)量。

1.2.3 觀察組 采用和諧夾（可旋轉(zhuǎn)重復開閉軟組織夾，型號：ROCC-D-26-195 型，生產(chǎn)廠家：南京微創(chuàng)公司），主要操作步驟同對照組，但和諧夾可通過反復張開、閉合、旋轉(zhuǎn)來調(diào)整角度，準確夾閉出血灶，并對周圍黏膜行環(huán)周多點夾閉。

1.2.4 術后處理 兩組操作完成后，再用8%去甲腎上腺素溶液沖洗病灶，觀察5～10 min 無活動性出血后，退鏡。術后常規(guī)禁食3 d，予以質(zhì)子泵抑制劑和營養(yǎng)補液等對癥支持治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 止血情況 比較兩組即時止血率（經(jīng)內(nèi)鏡止血后5～10 min無活動性出血）、止血有效率（內(nèi)鏡治療后7 d 內(nèi)無嘔血、黑便，內(nèi)鏡復查無活動性出血，生命體征平穩(wěn)）和再出血率（內(nèi)鏡治療后2周內(nèi)再發(fā)消化道出血癥狀，內(nèi)鏡復查見活動性出血）。

1.3.2 手術一般情況 記錄兩組止血夾使用數(shù)量、住院期間平均輸血量、術后住院時間和止血夾開始脫落時間。輸血指征：有活動性出血，變換體位時伴暈厥、血壓下降和心率上升（＞120 次/min），血壓＜90/60 mmHg，血細胞比容＜25%或HGB ＜60 g/L；出院標準：病情穩(wěn)定，無嘔血、黑便，凝血功能、血常規(guī)等各項指標恢復正常；止血夾脫落情況以內(nèi)鏡復查結(jié)果為準。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.3.3 血液指標 于治療前和治療后7 d 采集患者血液標本，送檢驗科檢測ALB、HGB 和PLT 水平變化。

1.3.4 臨床轉(zhuǎn)歸 比較兩組患者外科再手術率（因術中無法止血或術后出現(xiàn)消化道穿孔和大出血而轉(zhuǎn)外科手術治療）、并發(fā)癥發(fā)生率（操作相關并發(fā)癥：梗阻和穿孔；失血相關并發(fā)癥：心肺意外）和病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后對照行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，行Pearson χ2檢驗或Fisher確確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血情況比較

觀察組即時止血率為100.00%，與對照組93.75%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；連續(xù)觀察7 d，觀察組止血有效率達97.92%，高于對照組85.42%（P＜0.05）；連續(xù)觀察14 d，觀察組再出血率為4.17%，低于對照組18.75%（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術一般情況比較

觀察組止血夾使用數(shù)量和輸血量均少于對照組，住院時間短于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組止血夾開始脫落時間多集中于8～14 d，而對照組多為＜3 d 或3～7 d 內(nèi)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后血液指標比較

兩組患者治療前ALB、HGB和PLT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后7 d的ALB 和HGB 水平均高于治療前（P＜0.05），且觀察組HGB 水平高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者PLT 水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者外科再手術率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較

觀察組外科再手術率低于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組梗阻、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表2 兩組患者止血情況比較 例（%）Table 2 Comparison of hemostasis between the two groups n（%）

表3 兩組患者手術一般情況比較Table 3 Comparison of general conditions between the two groups

表4 兩組患者治療前后ALB、HGB和PLT水平比較 （±s）Table 4 Comparison of levels of ALB，HGB and PLT between the two groups before and after treatment （±s）

表4 兩組患者治療前后ALB、HGB和PLT水平比較 （±s）Table 4 Comparison of levels of ALB，HGB and PLT between the two groups before and after treatment （±s）

注：?與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

組別治療后181.37±52.85治療后35.61±5.44?觀察組（n=48）治療后122.48±26.32?ALB/（g/L）治療前27.85±4.64 HGB/（g/L）治療前86.82±21.31 PLT/（×109/L）治療前162.66±58.72 175.83±56.43 0.50 0.623 33.72±5.86?1.64 0.105對照組（n=48）t值P值106.42±22.58?3.21 0.002 28.57±4.43 0.78 0.439 87.15±23.64 0.07 0.943 164.95±57.14 0.65 0.516

表5 兩組患者外科再手術率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較 例（%）Table 5 Comparison of surgical reoperation rate，incidence rates of complications and mortality rate between the two groups n（%）

3 討論

導致非靜脈曲張性上消化道出血的病因很多，常見的有消化性潰瘍、上消化道黏膜炎性反應和上消化道腫瘤等，若不能及時有效止血，患者可并發(fā)循環(huán)衰竭，危及生命[6]。單純的藥物保守治療僅適用于出血量較少的患者，且短期容易再出血，外科手術治療雖效果確切，但存在手術創(chuàng)傷大和并發(fā)癥多的弊端，往往用于病情特別兇險的患者[7]。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，消化內(nèi)鏡下止血治療因操作簡便、視野清晰、創(chuàng)傷小和即時止血率高等優(yōu)勢，在上消化道出血治療中應用越來越廣泛，常用的措施包括內(nèi)鏡下藥物注射、熱凝止血和機械性止血等，其中以機械性止血即時效果更佳，且具有更低的再出血率[8]。但目前可用于機械性止血的止血夾選擇較多，如金屬鈦夾、可旋轉(zhuǎn)重復開閉軟組織夾和OTSC吻合夾系統(tǒng)等，如何選擇更為經(jīng)濟、有效的止血夾，是臨床討論的重點。

Olympus 金屬鈦夾是目前國內(nèi)應用最為廣泛的進口金屬止血夾，其即時止血效果已得到證實，但該類鈦夾有以下劣勢：①不能重復開閉，夾閉后需立即釋放，第一個夾子放置恰當與否會影響視野和其他夾子的放置，嚴重時可導致患者錯過內(nèi)鏡治療的最佳時機，從而必須轉(zhuǎn)外科手術治療；②只能鉗夾血管殘端，難以作用于潰瘍深部血管，鉗夾過淺則再出血風險高，過度深夾則容易引起穿孔；③對面積較大的消化性潰瘍、殘端血管在病變中心且存在嚴重組織壞死的出血，鈦夾后期易脫落，使得止血效果欠佳[9-10]。國產(chǎn)可旋轉(zhuǎn)重復開閉軟組織夾又稱“和諧夾”，由南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)，與國外Boston 公司生產(chǎn)Resolution Clip 夾性能相似，可精確360°旋轉(zhuǎn)和重復多次開閉，利于止血夾重新定位，且張口設計較寬，可實現(xiàn)“大開口大抓力”，利于抓取更多組織，使止血效果更為高效持久，且國產(chǎn)鈦夾價格明顯低于進口鈦夾，具有更高的推廣價值[11-12]。

本研究顯示，觀察組即時止血率為100.00%，與對照組93.75%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種止血夾即時止血效果相當，但連續(xù)觀察7 d，觀察組止血有效率達97.92%，高于對照組85.42%，連續(xù)觀察14 d，觀察組再出血率為4.17%，低于對照組18.75%，提示和諧夾能提高止血效果和降低再出血率，與楊小云等[13]報道類似。分析原因為：和諧夾張口寬度和夾閉力量較Olympus金屬鈦夾大，能夾閉相對更多的周圍組織，組織咬合力更佳，且操作時能反復進行預夾閉，可在確保位置精準、夾閉牢靠后再釋放，后期夾閉失敗或脫落發(fā)生率較低；另因本研究中患者以胃十二指腸潰瘍?yōu)橹鳎擃悵冎車啻嬖谌庋拷M織增生和纖維化等病理改變，組織難以對和，若使用Olympus金屬鈦夾勉強夾住后，鈦夾容易過早脫落，導致后期夾閉失敗和再出血的發(fā)生[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組鈦夾使用數(shù)量少于對照組，為保障出血血管完全夾閉以達到更好的止血效果和預防再出血，對照組會對出血灶周圍黏膜進行環(huán)周多點夾閉，故止血夾使用數(shù)量較多，而觀察組和諧夾具有可反復開閉和旋轉(zhuǎn)的特點，本身可夾閉更多出血灶周圍組織，故鈦夾使用數(shù)量更少。觀察組輸血量少于對照組、住院時間短于對照組，這與觀察組止血有效率更高和再出血發(fā)生率更低直接相關，此結(jié)果也展現(xiàn)出和諧夾的潛在應用優(yōu)勢。另外，觀察組止血夾開始脫落時間多集中于8～14 d，而對照組多集中在＜3 d 或3～7 d 內(nèi)，提示和諧夾整體脫落時間更晚，與其組織咬合力更佳有關，也可以解釋和諧夾再出血發(fā)生率更低的原因。

既往研究[15]認為，血清ALB低于30 g/L是消化道出血患者死亡的危險因素，且當血清ALB 過低時，組織黏膜可高度腫脹，會直接影響鈦夾夾閉效果；HGB 可反映患者血容量情況，是用來評估患者病情變化的指標；監(jiān)測PLT水平有助于了解上消化道出血的類型和評估出血風險[16]。本研究顯示，兩組患者治療后7 d的ALB和HGB水平均高于治療前，且觀察組HGB水平高于對照組，但PLT水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義，提示：經(jīng)過有效止血治療，患者ALB和HGB 可得到改善，其原因可能與觀察組止血有效率更高和再出血率更低有關。本研究中，觀察組有1例首次內(nèi)鏡止血失敗轉(zhuǎn)外科手術，最終治療失敗而死亡；對照組有4 例首次內(nèi)鏡止血失敗轉(zhuǎn)外科手術，2例再出血轉(zhuǎn)外科手術，其中3例治療失敗而死亡。觀察組術后次日發(fā)生1 例急性心肌梗死，因治療及時，病情得到控制；對照組術后出現(xiàn)1 例梗阻、1 例心律失常，主要與原發(fā)病有關，經(jīng)治療后改善，1例因夾閉過深導致穿孔，經(jīng)外科手術得到改善；兩組患者外科再手術率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，上消化道出血采用消化內(nèi)鏡下和諧夾止血治療，相比常規(guī)金屬鈦夾可進一步提高患者止血有效率和降低再出血率，并減少患者輸血率和縮短住院時間，值得臨床推廣應用。