王震龍，周致圓，姚丹華，鄭磊，劉斌，段衍濤，姜一帆，龐莉雯，李幼生

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 普通外科，上海200011）

克羅恩病肛周病變包括穿透性病變和非穿透性病變，穿透性病變有肛瘺、肛旁膿腫和直腸陰道瘺等；非穿透性病變包括潰瘍、狹窄和腫瘤等。對(duì)于穿透性病變的研究報(bào)道較多，而對(duì)于非穿透性病變的研究文獻(xiàn)較少[1]。肛管直腸狹窄是非穿透性病變的一種，由于克羅恩病患者多為不成形稀便，故狹窄早期可以沒(méi)有癥狀，后期狹窄嚴(yán)重時(shí)可以表現(xiàn)為排便困難、肛周疼痛和大便失禁等[2]。現(xiàn)在的非手術(shù)治療方法主要有藥物治療和擴(kuò)張治療[3]。肛管直腸狹窄擴(kuò)張治療并發(fā)癥高，主要并發(fā)癥是肛旁膿腫和肛瘺，并發(fā)癥發(fā)生概率可達(dá)18%[4]，在現(xiàn)有治療模式下，肛管直腸狹窄患者需要永久造口及直腸切除的概率高達(dá)50%[2，5]。如何降低肛管直腸狹窄致殘率是迫切需要解決的臨床課題。內(nèi)鏡下切開(kāi)術(shù)（endoscopic stricturotomy，ES）主要通過(guò)內(nèi)鏡切開(kāi)或切除狹窄處瘢痕，擴(kuò)大狹窄處直徑，使得管腔恢復(fù)通暢。該方法最初主要用于先天性食管環(huán)的治療，后逐漸應(yīng)用于因其他原因?qū)е碌南懒夹元M窄，并取得了滿(mǎn)意療效[6-7]。筆者從2018年9月開(kāi)始應(yīng)用ES 治療原發(fā)性克羅恩病肛管直腸狹窄，并在國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)[8]。上海第九人民醫(yī)院2018年9月－2019年12月應(yīng)用ES 治療原發(fā)性克羅恩病肛管直腸狹窄，治療效果較滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月－2019年12月在我院收治的13例原發(fā)性克羅恩病肛管直腸狹窄患者，平均年齡（37.8±8.3）歲，女6 例，男7 例，按照AGA 分型[1]，管狀狹窄（狹窄長(zhǎng)度≥2.0 cm）5 例，膜狀狹窄（狹窄長(zhǎng)度＜2.0 cm）8 例；其中7 例患者接受ES 前已在外院行近端腸管造口術(shù)?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書(shū)，醫(yī)師告知可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)及可選擇的其他治療方法。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性克羅恩病肛管直腸狹窄，并排除惡性病變。狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：普通內(nèi)鏡不能通過(guò)（直徑9.2 cm）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 未確診為克羅恩??；隨訪資料缺失。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能，并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。采用靜脈麻醉或插管麻醉。

患者取左側(cè)臥位，內(nèi)鏡（GIF-H290，日本奧林巴斯）前端安裝透明帽，插入內(nèi)鏡至狹窄部位，從內(nèi)鏡工作通道送入針狀切開(kāi)刀，直視下用針刀對(duì)狹窄部位進(jìn)行放射狀切開(kāi)，術(shù)中盡量保留正常黏膜組織，逐步切開(kāi)狹窄直至內(nèi)鏡可以順利通過(guò)，檢查創(chuàng)面無(wú)出血及穿孔后，退鏡。

1.4 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者術(shù)后禁食，住院觀察1 d，觀察無(wú)手術(shù)并發(fā)癥后出院，定期門(mén)診或電話隨訪。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：①即時(shí)手術(shù)成功率：成功切開(kāi)狹窄，并且內(nèi)鏡前端安裝透明帽（直徑11.35 cm）也可以順利通過(guò)狹窄段；②術(shù)前近端無(wú)造口患者不需要手術(shù)干預(yù)的比例；術(shù)前近端腸管已造口患者能完成造口還納的比例；③手術(shù)并發(fā)癥：包括術(shù)后出血、肛周感染等，末次隨訪日期為2020年2月20日。

2 結(jié)果

13 例患者共接受22 次鏡下切開(kāi)術(shù)，人均治療次數(shù)（1.7±0.6）次，狹窄長(zhǎng)度0.5～10.0 cm，中位數(shù)1.5 cm，狹窄直徑0.2～0.8 cm，中位數(shù)0.4 cm，即時(shí)手術(shù)成功率100.0%。隨訪期內(nèi)，6 例ES 前未行近端腸管造口術(shù)患者不需要常規(guī)手術(shù)干預(yù)（100.0%），7 例ES 前已行近端腸管造口患者3 例已經(jīng)完成造口還納手術(shù)（42.9%）；2 例患者正準(zhǔn)備擇期行造口還納手術(shù)，另2 例患者擔(dān)心ES 術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)需要再次行造口手術(shù)，目前沒(méi)有接受還納手術(shù)；1 例患者接受ES 前已在外院行2 次探條擴(kuò)張手術(shù)，在2 次擴(kuò)張治療中，患者均出現(xiàn)術(shù)后肛周疼痛和發(fā)熱。所有接受ES 治療的患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。見(jiàn)圖1和2。

圖1 膜狀狹窄Fig.1 Diaphragm-like strictures

圖2 管狀狹窄Fig.2 Tubular strictures

3 討論

近年來(lái)，內(nèi)鏡作為炎癥性腸病合并腸腔狹窄的重要治療手段，逐漸受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視術(shù)。目前，主要的內(nèi)鏡治療手段包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic balloon dilation，EBD）、ES以及支架置入等。有研究[9]認(rèn)為，ES治療克羅恩病狹窄的臨床效果優(yōu)于EBD，并且ES 特別適合治療肛管直腸狹窄[10-11]，然而ES 并未在克羅恩病肛管直腸狹窄中廣泛應(yīng)用，相關(guān)報(bào)道亦很少。

2017年LAN 等[12]報(bào)道了ES 可以有效治療炎癥性腸病相關(guān)狹窄，納入的病例包含克羅恩病的原發(fā)性狹窄及繼發(fā)性狹窄，根據(jù)內(nèi)鏡通過(guò)情況，把狹窄分為0～4 級(jí)（0 級(jí)，內(nèi)鏡通過(guò)沒(méi)有抵抗；1 級(jí)，內(nèi)鏡通過(guò)輕度抵抗；2 級(jí)，內(nèi)鏡通過(guò)中度抵抗；3 級(jí)，內(nèi)鏡通過(guò)重度抵抗；4 級(jí)，內(nèi)鏡不能通過(guò)），狹窄部位包括肛管直腸在內(nèi)的多個(gè)部位，但原發(fā)性肛管直腸狹窄患者僅有2例。而本研究中納入的病例均是因克羅恩病肛周病變導(dǎo)致的原發(fā)性肛管直腸狹窄，內(nèi)鏡均不能通過(guò)狹窄部位，狹窄長(zhǎng)度長(zhǎng)，狹窄程度重，若不接受ES，患者需要行近端腸管造口手術(shù)或已在外院完成近端腸管造口手術(shù)；經(jīng)過(guò)ES 治療后，6 例ES 前未行近端腸管造口的患者，不需要手術(shù)干預(yù)；7例ES前在外院已行近端腸管造口的患者，3例已經(jīng)完成造口還納手術(shù)，2 例患者正準(zhǔn)備擇期行造口還納手術(shù)，另2例患者擔(dān)心ES 術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)需要再次造口手術(shù)，目前沒(méi)有接受還納手術(shù)；1例患者接受ES前，在外院已行2 次探條擴(kuò)張手術(shù)，在2 次擴(kuò)張治療中，患者均出現(xiàn)術(shù)后肛周疼痛和發(fā)熱；所有接受ES 治療的患者，在手術(shù)和隨訪期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。ES 在內(nèi)鏡直視下操作，可以控制狹窄切開(kāi)的位置和方向，有效減少腸管和臨近臟器損傷。因此，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較低。

本研究13例患者中，有8例患者做了兩次或多次切開(kāi)，其中2例患者雖然沒(méi)有狹窄復(fù)發(fā)，但術(shù)后排便困難情況改善不明顯，通過(guò)第2次手術(shù)增加了切開(kāi)直徑，術(shù)后患者癥狀改善明顯，其余患者均因狹窄復(fù)發(fā)接受2次或多次手術(shù)。筆者發(fā)現(xiàn)，稀便或者有近端腸管造口的患者，ES 后更易出現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)，可能是因?yàn)榛颊叩恼Ｅ疟銓?duì)狹窄部位有擴(kuò)張作用，而稀便和近端有造口患者沒(méi)有這種作用，故易復(fù)發(fā)。

本研究中，6 例患者ES 前沒(méi)有近端腸管造口，7例ES 前已經(jīng)在外院完成近端腸管造口。完成近端腸管造口后再行ES 治療，ES 后的創(chuàng)面沒(méi)有排便干擾，手術(shù)安全性更高。但以筆者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，正常排便并不增加ES 治療的風(fēng)險(xiǎn)。相反，近端腸管造口后沒(méi)有正常排便，反而增加了ES后狹窄復(fù)發(fā)的概率；另外，近端腸管造口患者在完成ES 后，不能直觀的明確患者治療后是否排便順暢，這讓患者在ES 治療后仍對(duì)還納手術(shù)存在心理負(fù)擔(dān)，部分患者甚至?xí)x擇接受永久造口手術(shù)。因此，對(duì)于原發(fā)性肛管直腸狹窄的患者，如果有條件應(yīng)首選ES 治療，而不應(yīng)先做近端腸管造口再擇期做ES治療。

綜上所述，ES 治療原發(fā)性克羅恩病肛管直腸狹窄有效、安全。但本研究病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間短；為進(jìn)一步確認(rèn)ES 的療效及安全性，仍需大樣本的臨床研究。