詹磊磊，張侃，蔡任軍，劉宇虎

（東莞市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 東莞523000）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，可以實現(xiàn)對胃腸道淺表病變的治愈性切除，既能避免外科手術(shù)，也可以保留器官，還能對病灶進(jìn)行切緣陰性的整塊切除[1-2]。ESD 技術(shù)難度大、操作時間長且并發(fā)癥高[3]，既往常規(guī)采用空氣灌注，因空氣不易吸收和腸管過度擴張等，易造成患者腹痛和腹脹等不適，甚至增加患者出血和穿孔的風(fēng)險[4]。因此，探尋更好的操作環(huán)境具有非常重要的臨床意義。本研究旨在評價CO2灌注用于結(jié)直腸腫物ESD 的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月－2020年2月行ESD治療結(jié)直腸腫物的患者42 例，采用隨機數(shù)字法分為空氣組（21例）和CO2組（21 例）。兩組患者年齡、性別、病灶位置和病灶類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及家屬均簽訂了相關(guān)知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有ESD治療指征[5]的結(jié)直腸腫物患者；②同意住院行內(nèi)鏡治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①長期吸煙或有肺部疾病者（如慢性阻塞性肺疾病和哮喘等）；②伴有心血管疾病或肝腎功能不全者；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神異常者；④存在凝血功能異?；蚪诜没钛愃幬镎?；⑤有ESD手術(shù)禁忌證[5]；⑥拒絕入組者。

1.3 操作設(shè)備

主機（Olympus CV-260SL）、結(jié)腸鏡（Olympus GF-HZ260AZI）、透明帽（安瑞醫(yī)療D-201-11802）、內(nèi)鏡切開刀（Olympus IT 刀和Dual 刀）、熱活檢鉗（Olympus FD-410LR）、止血鈦夾（安瑞醫(yī)療HX-610-90）、噴灑管（Olympus PW-5L-1）、注射針（Boston Scientific-23ga）、圈套器（Olympus，SD-240U-15）、VIO200D 內(nèi)鏡工作站（德國愛博）；注水設(shè)備采用OFP（Olympus）、CO2供氣設(shè)備采用CO2氣泵（東莞市巨升工業(yè)氣體有限公司）、CO2注氣設(shè)備采用 Olympus UCR； 經(jīng)皮二氧化碳分壓（percutaneous partial pressure of carbon dioxide，PetCO2）測定儀（Datex-Ohmeda 公司，芬蘭），可顯示心率、血壓、氧分壓和CO2分壓。PetCO2測定儀實物圖見圖1。

圖1 Datex Ohmeda S/5型PetCO2測定儀Fig.1 Datex Ohmeda S/5 PetCO2 meter

1.4 方法

1.4.1 CO2組 所有患者均在清醒狀態(tài)下由同一具有5年以上操作經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生完成治療。①腸道準(zhǔn)備：患者術(shù)前2 或3 d 低纖維飲食，術(shù)前1 d 開始行腸道準(zhǔn)備（術(shù)前1 d 口服1 包復(fù)方聚乙二醇，術(shù)前6 h 口服2 包復(fù)方聚乙二醇），以排清水樣便為腸道準(zhǔn)備目標(biāo)；②CO2供氣：打開CO2氣泵，壓力調(diào)節(jié)至2～5 MPa，依次連接CO2注氣設(shè)備、CO2專用注水瓶和腸鏡主機，保證整個操作以CO2為灌注氣體；③ESD 操作過程[5]：標(biāo)記病灶：應(yīng)用內(nèi)鏡切開刀于病灶邊緣3～5 mm 處電凝標(biāo)記切除范圍，結(jié)腸黏膜層較薄，電凝宜使用小功率，以免傷及肌層，邊界清晰的病灶可直接進(jìn)行電凝標(biāo)記，對于邊界欠清晰的病灶，可先進(jìn)行黏膜染色或配合使用內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）確定腫瘤范圍后再行標(biāo)記；黏膜下注射：注射液為1∶10 000 腎上腺素+靛胭脂+甘油果糖混合液，每點注射大約5 mL，可重復(fù)注射幾次，直到靶部位足夠隆起，以分離黏膜下層和固有肌層，確保安全；預(yù)切開：待黏膜下抬舉理想后，用內(nèi)鏡切開刀在標(biāo)記點外緣切開黏膜；剝離病灶：通過預(yù)切開的切口進(jìn)入黏膜下層，然后沿標(biāo)記外側(cè)做環(huán)形切開，始終保持剝離層次在黏膜下層，剝離中必須有意識預(yù)防出血；創(chuàng)面處理：應(yīng)用電熱止血鉗或氬離子束凝固術(shù)，電凝創(chuàng)面所有可見小血管，以預(yù)防術(shù)后出血，必要時止血夾夾閉血管；切除完畢，將切除的病灶固定并查看病灶剝離情況，送病理科做病理檢查。CO2組手術(shù)過程見圖2。

圖2 CO2組手術(shù)過程Fig.2 CO2 group surgical procedure

1.4.2 空氣組 納入患者結(jié)直腸腫物ESD術(shù)方法基本同CO2組，不同的是腸腔灌注氣體為室內(nèi)空氣。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 主要指標(biāo) ①腹痛采用100 mm 視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估，分值范圍為0～100 分，分值越高，腹痛感越強，記錄患者術(shù)中（到達(dá)回盲部）、結(jié)束時、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h 和術(shù)后24 h的腹痛VAS評分；②PetCO2：采用可持續(xù)無創(chuàng)性PetCO2儀測定。

1.5.2 次要指標(biāo) 記錄患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）的數(shù)值，并記錄患者術(shù)中、術(shù)后出血和穿孔等并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用t檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者組織學(xué)深度、病灶大小、切除時間、內(nèi)鏡和組織學(xué)完整切除比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。典型病例病理提示為類癌。見圖3。

2.2 兩組患者腹痛VAS評分比較

CO2組患者術(shù)中（到達(dá)回盲部）、結(jié)束時、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h和術(shù)后24 h腹痛VAS評分明顯低于空氣組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

圖3 病理提示為類癌 （HE×400）Fig.3 The pathological finding was carcinoid（HE×400）

2.3 兩組患者生命體征比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后生命體征（PetCO2、HR、MAP 和SpO2） 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

CO2組術(shù)中出血2 例，空氣組術(shù)中出血1 例，均通過電凝成功止血，CO2組術(shù)中穿孔1 例，予鈦夾封閉后預(yù)后良好，空氣組術(shù)中無穿孔，兩組術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。兩組患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups

表3 兩組患者腹痛VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS score of abdominal pain between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者腹痛VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS score of abdominal pain between the two groups （score，±s）

?

表4 兩組患者生命體征比較 （±s）Table 4 Comparison of vital signs between the two groups （±s）

表4 兩組患者生命體征比較 （±s）Table 4 Comparison of vital signs between the two groups （±s）

組別術(shù)前空氣組（n=21）CO2組（n=21）t值P值術(shù)中空氣組（n=21）CO2組（n=21）t值P值術(shù)后空氣組（n=21）CO2組（n=21）t值P值PetCO2/mmHg SpO2/mmHg MAP/mmHg HR/（次/min）35.7±1.5 35.3±1.1 1.91 0.127 97.5±1.2 97.7±1.1 1.85 0.136 87.2±16.1 88.4±15.7 2.26 0.080 74.1±12.6 75.4±14.6 2.26 0.079 34.9±1.7 36.5±2.2 1.86 0.156 97.7±1.4 97.8±1.3 1.96 0.163 91.1±16.5 92.4±13.6 2.36 0.095 79.2±12.5 78.4±13.5 2.37 0.087 35.1±1.4 36.1±1.5 1.76 0.173 97.6±1.3 97.3±1.5 1.72 0.193 91.5±13.6 89.1±15.8 2.42 0.135 77.7±13.5 76.4±12.1 2.65 0.084

3 討論

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。近年來，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率都呈上升趨勢，結(jié)腸鏡篩查和對結(jié)腸早癌或癌前病變進(jìn)行微創(chuàng)干預(yù)是非常必要的[6]。ESD 作為消化道早癌或癌前病變的根治性治療方法，有一次性完整切除一定面積表淺病變的優(yōu)點，但技術(shù)難度高、操作時間長，大量氣體進(jìn)入結(jié)腸腔時，易引起腹痛和腹脹，增加潛在風(fēng)險，包括皮下氣腫、腹腔間室綜合征、空氣栓塞或腸道穿孔等[1-3]。CO2被腸黏膜吸收的速度大約是空氣的100倍，可通過肺快速排出[7]。ROGERS等[7]和陳卓等[8]研究也表明，將CO2應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查，可在不影響檢查效果的情況下提高患者舒適度，且安全性高。目前，CO2用于結(jié)腸腫物ESD 中的研究國內(nèi)報道較少，筆者設(shè)想CO2灌注可減少ESD 術(shù)后腸道內(nèi)的殘留氣體，從而緩解患者腹部癥狀和降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究中，兩組患者內(nèi)鏡下整塊切除率分別95.2%和90.5%，不完整切除主要與病灶大小和位置相關(guān)，本文均未追加手術(shù)，術(shù)后常規(guī)內(nèi)鏡隨訪，兩組患者在操作時間和完整切除率等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明：注入氣體的類型對ESD操作本身干預(yù)小，主要與患者病灶和腸道情況相關(guān)，與文獻(xiàn)[9-11]報道的結(jié)論相似。本研究中，空氣組術(shù)中出血2例（9.5%）、穿孔1例（4.8%），CO2組術(shù)中出血1例（4.8%）、無穿孔病例，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明：CO2氣體灌注仍存在結(jié)直腸ESD出血和穿孔等并發(fā)癥，與SUGIYAMA 等[12]報道的結(jié)果一致。但SAITO 等[9]研究表明，CO2氣體灌注可降低此類并發(fā)癥的發(fā)生率?？紤]本研究納入樣本量小，且為單中心研究，存在一定局限性，需要多中心大樣本量研究來證實目前的結(jié)果。CO2組術(shù)中、結(jié)束時、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h和術(shù)后24 h的腹痛VAS評分均明顯低于空氣組，表明：在腸道ESD術(shù)中，CO2替代空氣可明顯減輕患者腹痛等不適，這與多數(shù)文獻(xiàn)[12-14]報道一致。STEVENSON 等[14]在1992年首次采用腹部X 線平片檢查，對不同注入氣體的單純結(jié)腸鏡檢查結(jié)果進(jìn)行評估，提示空氣組腸腔擴張程度要明顯大于CO2組。SUGIYAMA 等[12]在結(jié)直腸ESD 術(shù)后行腹部CT，對不同灌注氣體行定量評估，發(fā)現(xiàn)CO2組術(shù)后回腸末端直徑及回盲部長、短軸均明顯小于空氣組，表明：CO2灌注可明顯減少腸內(nèi)殘余氣體，減輕患者腹痛和腹脹等不適。CO2是一種窒息性氣體，如發(fā)生潴留會導(dǎo)致酸中毒和高碳酸血癥，NESEK-ADAM 等[15]報道，采用CO2灌注可能導(dǎo)致內(nèi)循環(huán)、呼吸及心血管的生理學(xué)變化，這些變化在高?；颊咧锌赡茉黾邮中g(shù)期間的并發(fā)癥發(fā)生率。因此，評價內(nèi)鏡應(yīng)用中CO2灌注的安全性至關(guān)重要。

目前，對CO2分壓監(jiān)測多采用動脈血氣或PetCO2監(jiān)測，多項研究[12-14，16]表明，CO2是一種安全氣體，CO2灌注不會引起CO2潴留。筆者2015年探討了CO2灌注在上消化道ESD 中的應(yīng)用效果，也得到相似結(jié)論[17]。本研究顯示，兩組ESD術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后生命體征（PetCO2、HR、MAP和SpO2）都在正常范圍內(nèi)，也進(jìn)一步證實了CO2的安全性。但此類研究對入組患者基本健康狀況要求較高，高危人群（如伴有呼吸系統(tǒng)疾病和心腦血管等疾病）是否可選擇CO2灌注，需更謹(jǐn)慎評估。