肖 翔，曲劍華，周冬梅

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。慢性蕁麻疹是指風(fēng)團每天發(fā)作或間歇發(fā)作，持續(xù)時間＞6周[1]，其平均病程約（1.4±2.7）年，少數(shù)患者可達10～20年[2]，我國約有15%～20%的人一生中至少發(fā)生過1次[3]。全球約有0.5%～1%的人患慢性蕁麻疹[4]。慢性蕁麻疹病因復(fù)雜，西醫(yī)治療往往難痊愈、易復(fù)發(fā)。陳彤云教授是首屆全國名中醫(yī)，燕京趙氏皮膚科流派的領(lǐng)軍人及代表性傳承人，從事中醫(yī)皮膚外科臨床工作70余年，逐步形成了自己以治療損容性皮膚病為主的臨床特色。在臨床上，陳彤云教授遇到的多是反復(fù)就醫(yī)難愈的患者，通過中藥治療可以有效改善患者皮損狀態(tài)，減少復(fù)發(fā)次數(shù)及時間，提高生活質(zhì)量。通過分析2018—2020年陳彤云教授治療慢性蕁麻疹共100張?zhí)幏降挠盟幪攸c，對其診療思維進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 處方來源 全部處方均來自2018年1月—2020年12月在北京中醫(yī)醫(yī)院門診，經(jīng)陳彤云教授診治的慢性蕁麻疹患者處方共計100張，其中首診患者處方66張，二診患者處方26張，三診患者處方8張。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會蕁麻疹研究中心發(fā)布的中國蕁麻疹診療指南（2018版）[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)團每天發(fā)作或間歇發(fā)作，持續(xù)時間＞6周。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病案上寫有“慢性蕁麻疹”、“癮疹”的診斷。②符合慢性蕁麻疹的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。③處方中藥物記錄詳細。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他皮膚病。只服用中成藥或西藥患者。

1.2 方法

利用北京中醫(yī)醫(yī)院科研共享平臺系統(tǒng)醫(yī)渡云，搜索2018年1月—2020年12月陳彤云教授治療慢性蕁麻疹的處方，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選出符合標(biāo)準(zhǔn)的處方。將處方的中藥等內(nèi)容，錄入中醫(yī)傳承計算平臺，通過軟件和SPSS20運用頻數(shù)分析、聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則、用量統(tǒng)計等數(shù)據(jù)挖掘方法，得到中藥的頻次分布、藥物功效、歸經(jīng)、核心藥物組成等。

2 結(jié)果

2.1 常用藥物頻次

共收集處方100張，涉及中藥79味，總頻次1561次。平均每張?zhí)幏?5.76味藥，發(fā)現(xiàn)使用頻次＞50次（＞50%）的共15味：白鮮皮，海桐皮，烏梅，地膚子，赤小豆，生甘草，冬瓜皮，麻黃，連翹，茯苓皮，當(dāng)歸，地骨皮，白術(shù)，防風(fēng)，黃芪（表1）。其余64味藥物中，出現(xiàn)次數(shù)＞20次（＞20%）的有五味子，銀柴胡，大腹皮，荊芥等；只出現(xiàn)2次（2%）的有芒硝，干姜，秦艽等；只出現(xiàn)1次（1%）的有槐花，神曲，附子等（表2）。

表1 使用頻次超過50次的前15味藥物頻次表

表2 其余64味藥物頻次表

2.2 藥物功效

將所有藥物按照功效進行統(tǒng)計計數(shù)，排前5位是利水滲濕藥349次、清熱藥252次、解表藥175次、收澀藥147次、補虛藥126次。

2.3 藥物歸經(jīng)

藥物歸經(jīng)頻次排前3位的是肺經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)，藥物歸經(jīng)具體見表3。

表3 藥物歸經(jīng)

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方組方規(guī)律

設(shè)置支持度個數(shù)80（80%），置信度0.7，得到藥物組合共7組（表4）。置信度≥0.7的常用藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果共14組（表5）。

表4 藥物組合頻次表

表5 置信度≥0.7的常用藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.5 基于k均值聚類算法的核心藥物組合

k均值聚類算法，即k-means算法。設(shè)置k值為3，得到3組核心藥物組成，分別是①海桐皮，白鮮皮，烏梅，地膚子，生甘草；②防風(fēng)，白鮮皮，赤小豆，海桐皮，白術(shù)；③白鮮皮，海桐皮，烏梅，生甘草，地膚子（圖1）。

圖1 基于k均值聚類算法的核心藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

3 討論

在常用藥物頻次分析中有白鮮皮，海桐皮，冬瓜皮，茯苓皮，地骨皮，陳彤云教授喜用皮類藥，常用多皮飲加減，取《本草綱目》中“以皮達皮”之意。多皮飲是趙炳南先生根據(jù)古方五皮飲化裁而來，五皮飲是祛風(fēng)除濕、利水消腫之劑。方中白鮮皮疏風(fēng)清熱止癢，海桐皮祛風(fēng)除濕止癢，冬瓜皮、茯苓皮健脾利濕和中，地骨皮清肺涼血?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，皮類藥物含有多種生物堿類、黃體酮類、酚類化合物等成分，具有抗菌抗炎、抗病毒、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用[5]。有麻黃、連翹、赤小豆，取麻黃連翹赤小豆湯之意以疏風(fēng)解表。陳彤云教授認為蕁麻疹的外因主要是風(fēng)邪外襲，麻黃能夠宣發(fā)肺氣、透邪外出；連翹清熱疏風(fēng)；赤小豆清熱利濕；配合桑白皮瀉肺平喘、利水消腫，既能助麻黃宣肺解表，又能助赤小豆利濕；杏仁宣發(fā)疏通肺氣，助麻黃宣發(fā)肺氣。有研究表明，麻黃連翹赤小豆湯可以減少肥大細胞脫顆粒，減少組胺的釋放，從而產(chǎn)生抗Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的作用[6]，且止癢效果顯著[7]。有黃芪、白術(shù)、防風(fēng)，取玉屏風(fēng)散之意以注重扶正，方中黃芪益氣固表，白術(shù)健脾益氣，助黃芪以加強益氣固表治療，防風(fēng)疏風(fēng)解表，三者共奏益氣固表之力?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，玉屏風(fēng)散具有調(diào)節(jié)免疫、抗感染等作用，通過調(diào)節(jié)白細胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α影響慢性蕁麻疹的發(fā)作[8]。林志鵬等[9]通過隨機對照試驗，得出玉屏風(fēng)散聯(lián)合抗組胺藥療效優(yōu)于單純使用抗組胺藥，復(fù)發(fā)率更低，安全性更高。有當(dāng)歸、川芎、白芍等，取當(dāng)歸飲子之意以養(yǎng)血活血。根據(jù)“氣為血帥，血為氣母”，即氣血在生理上相互為用的特點，和“久病入絡(luò)”的病理特點，在慢性蕁麻疹的治療上，重視養(yǎng)血活血之法，體現(xiàn)“治風(fēng)先治血，治血風(fēng)自滅”的思想。方中當(dāng)歸辛甘溫，補血活血，辛溫發(fā)散，黃芪益氣固表扶正，川芎活血行氣疏風(fēng)，白芍養(yǎng)血斂陰，地黃清熱涼血養(yǎng)陰；配合荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)解表，與黃芪配伍以固表不留邪，祛邪不傷正。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸飲子可以顯著抑制肥大細胞活化及脫顆粒反應(yīng)，改善皮膚水腫等[10]。張啟盈和曹毅[11]運用當(dāng)歸飲子加減治療慢性蕁麻疹效果顯著。還有烏梅、生甘草以收斂健脾，避免傷正。陳彤云教授認為不宜過用宣散之品，避免加重耗氣、傷陰。即用麻黃、荊芥等宣散藥物時，也要常配用烏梅、五味子等酸斂藥物收斂，防止發(fā)散太過而加重病情。同時，有研究發(fā)現(xiàn)，烏梅可以通過對肥大細胞的蛋白激酶B(Akt)、細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK）的抑制作用，抑制肥大細胞脫顆粒而達到抗過敏的效果[12]。

在藥物功效中，前5位是利水滲濕藥、清熱藥、解表藥、收澀藥、補虛藥。陳彤云教授認為蕁麻疹是局部水腫的反應(yīng)，應(yīng)注意濕邪在其發(fā)病中的重要性。同時，外感邪氣也是蕁麻疹發(fā)病的重要病因，在治療時注重應(yīng)用利水滲濕藥、清熱藥、解表藥以疏風(fēng)解表、祛邪外出；慢性蕁麻疹久病耗氣傷陰，為防止解表藥發(fā)散太過，加重耗氣傷陰，配用收澀藥、補虛藥以收斂扶正。

在藥物歸經(jīng)中，前3位是肺經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)。肺主氣、主宣發(fā)肅降，有溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔、御外邪的功能。陳彤云教授認為慢性蕁麻疹久治不愈的主要原因是衛(wèi)氣耗散、陰血耗傷，無法“溫分肉、肥腠理”，既不能御風(fēng)于外，又無力驅(qū)邪外出[13]。慢性蕁麻疹患者多久病，正氣耗散，無力祛邪外出，與肺的關(guān)系密切。治療上用麻黃連翹赤小豆湯宣肺，玉屏風(fēng)散益氣固表。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化。若脾氣受損，致氣血生化不足，氣血虧虛，衛(wèi)氣不足，則難以抵御外邪，風(fēng)邪等趁機侵襲人體，而致發(fā)??；脾運失司，水液運化受阻，水濕停聚，致水濕痰飲，則致水腫?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。治療上重視益氣固表、調(diào)護脾胃以扶正，用玉屏風(fēng)散益氣固表，多皮飲以健脾除濕，注重固護脾胃?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝主疏泄，主藏血，有推動氣血津液運行、調(diào)暢情志的功能。若肝失疏泄，氣機不暢，氣血津液運行受阻，出現(xiàn)水腫等癥狀；肝氣郁結(jié)，氣機不暢，會出現(xiàn)煩躁或抑郁等不良情緒，加重病情；若功能異常，致肝血不足，陰血虧虛則易生風(fēng)，引發(fā)本病。治療上用當(dāng)歸飲子養(yǎng)血滋陰、過敏煎酸斂肝陰。

在基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方組方規(guī)律中，白鮮皮、海桐皮出現(xiàn)頻次最多，兩藥合用可以加強疏風(fēng)止癢的功效；蕁麻疹是局部水腫性反應(yīng)，二者可燥濕除濕；而且現(xiàn)代藥理學(xué)研究也顯示二者均有抗炎的作用[14,15]。地膚子可以清除皮膚中的風(fēng)邪和濕熱，達到止癢的功效，配合白鮮皮、海桐皮治療瘙癢性皮膚病。烏梅酸澀收斂，甘草健脾益氣，配伍白鮮皮、海桐皮、地膚子等，避免發(fā)散太過及苦寒傷脾。烏梅味酸，甘草味甘，二者合用酸甘化陰，既可以生津養(yǎng)陰，又可以健脾益氣。

在核心藥物組合中，3組均有白鮮皮、海桐皮，陳彤云教授認為蕁麻疹的瘙癢特點是癢無定處、遍身作癢，符合風(fēng)性善行而數(shù)變的特點，風(fēng)邪外襲是主要外因，治療以疏風(fēng)解表為主；因蕁麻疹是水腫性反應(yīng)，取“以皮達皮”以利水消腫。1和3組合中有烏梅、生甘草，2組合中有防風(fēng)、白術(shù)，前者酸斂健脾，后者健脾益氣，體現(xiàn)陳彤云教授“驅(qū)邪而不傷正”、“顧護脾胃”的治療思想。

陳彤云教授在古代文獻的基礎(chǔ)上，認為蕁麻疹的外因主要是風(fēng)邪外襲，內(nèi)因主要是腠理不密，不能防御外邪。風(fēng)為百病之長，常夾寒、熱、濕邪為病，侵犯人體，客于肌膚，致使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)而發(fā)為風(fēng)團；腠理不密，或因衛(wèi)氣不足，衛(wèi)外不固，或因勞累汗出，腠理開泄，或因飲食不節(jié)，腸胃積熱，外感風(fēng)邪，郁于皮毛腠理而發(fā)。風(fēng)為陽邪，其性開泄，易傷陰液。風(fēng)邪侵襲日久，導(dǎo)致衛(wèi)氣耗散、陰血耗傷，既不能御風(fēng)于外，又無力驅(qū)邪外出，使肌膚失于濡養(yǎng)、溫煦，致腠理不密，風(fēng)邪屢犯，怫郁衛(wèi)氣。因此，在治療上以疏風(fēng)解表、養(yǎng)血活血為法，注重扶正、顧護脾胃，兼顧祛邪而不傷正，善用皮類藥以皮達皮。

本研究通過對陳彤云教授治療慢性蕁麻疹的處方進行數(shù)據(jù)挖掘，分析其用藥規(guī)律，為總結(jié)陳彤云教授的學(xué)術(shù)和臨床經(jīng)驗及傳承與發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持，為中醫(yī)治療慢性蕁麻疹提供新思路。