鄭崢妮，翟志芳，張 戀，顏安明，宋志強

臨床資料

患者，男，29歲。因全身泛發(fā)性灰黑色色素沉著伴色素減退29年，于2017年1月就診。29年前，患者出生后面部、軀干及四肢泛發(fā)性灰黑色色素沉著斑，其間散在分布色素減退斑，無自覺癥狀，長期以來皮損無明顯變化?；颊呒韧w健，家族無類似皮膚病患者。體格檢查：體型正常，生命體征正常，全身淺表淋巴結未捫及腫大，心、肺、腹未見異常。皮膚科情況：全身皮膚干燥，面部、軀干及四肢均可見程度不同灰黑色色素沉著斑，其間散在分布米粒至黃豆大小色素減退斑（圖1）?？谇火つ?、眶周、臍窩、腋窩、肛門生殖器皮膚黏膜無異常。背部皮損組織病理顯示表皮角化過度，棘層輕度肥厚，部分表皮突伸長增寬，表皮內可見角化不良細胞。真皮乳頭可見團塊狀均質淡紅染物質，部分上方有裂隙，真皮淺層少量炎性細胞浸潤，并可見噬色素細胞（圖2a）。結晶紫染色可見真皮乳頭紫紅色團塊狀物質沉積（圖2b），剛果紅染色可見真皮乳頭磚紅色團塊狀物質沉積（圖2c），符合皮膚淀粉樣變組織病理表現。結合患者皮膚色素異常的臨床表現及組織病理，診斷：色素異常性皮膚淀粉樣變病。治療：阿維A膠囊10 mg，每日2次口服。治療1個月后，患者自覺色素沉著伴減退癥狀未明顯改善，遂自行停止治療。門診隨訪4年，患者皮損面積未擴大，冬季色素沉著區(qū)顏色較深，夏季色素沉著區(qū)顏色變淺，無其他不適，生活質量無影響。

圖1 色素異常性皮膚淀粉樣變病患者軀干部皮損

圖2 色素異常性皮膚淀粉樣變病患者軀干皮損組織病理

討論

原發(fā)性皮膚淀粉樣變病（primary cutaneous amuloidosis，PCA）是指組織病理表現為真皮內有淀粉樣蛋白沉積，無其他內臟受累的一種慢性代謝障礙型皮膚疾病[1]。主要診斷依據為皮損及組織病理表現。PCA的病因復雜，有觀點認為可能與遺傳因素、外界刺激、病毒感染、紫外線照射及環(huán)境因素等有關。PCA的發(fā)病機制尚不清楚，有觀點認為是角質形成細胞凋亡產生的角蛋白進入真皮層形成淀粉樣物質，還有觀點認為是基底層角質形成細胞受刺激后分泌的淀粉樣物質，尚需進一步研究[2]。

色素異常性皮膚淀粉樣變?。╝myloidosis cutis dyschromica，ACD）是PCA中較為罕見的分型，其特點為：①彌漫分布的色素沉著伴色素減退斑；②主要累及軀干及四肢；③毛細血管擴張及皮膚萎縮不明顯；④自覺癥狀無或較輕；⑤青春期前發(fā)??；⑥皮損進展緩慢；⑦組織病理檢查可見皮膚真皮乳頭有淀粉樣物質沉積[3]。本例患者的臨床表現和組織病理改變與上述特點相符，故診斷為ACD。有研究認為ACD發(fā)病有遺傳背景[4]，但亦有報道一些病例家系調查未發(fā)現家族中患同樣疾病[5]。近年來有研究發(fā)現非轉移性黑素瘤糖蛋白B（glycoprotein monnetastatic melanoma protein B，GPNMB）基因的缺失與黑素體形成、自噬、吞噬、組織修復和炎癥的負調節(jié)有關，是常染色體隱性遺傳性 ACD 的基礎[6]，本例患者由于個人原因未進一步進行家系基因檢測。ACD治療方式多樣，包括糖皮質激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、阿米替林、秋水仙堿、頭孢菌素、他克莫司、二甲亞砜、維生素 D3 類似物、辣椒素、薄荷醇、水膠體敷料、外科手術、激光治療和光療等，也有報道長期使用維A酸取得一定療效[7]。

ACD與皮膚異色病樣淀粉樣變（poikiloderma-like cutaneous amyloidosis，PLCA）的臨床特點相互重疊，極易混淆。二者的區(qū)別主要在于PLCA伴有表皮萎縮、毛細血管擴張，可能有苔蘚樣丘疹、光敏感、掌跖角化及身材矮小[8]。ACD與PLCA是兩種不同的疾病，或是同一個疾病的兩個不同階段，還有待進一步研究。