徐 廣，郭 亮，沈作佳，夏 欣，徐生根，毛兆光，姜岳武，吳國正

跟骨骨折多由高處墜落或交通事故損傷所致，常累及距下關(guān)節(jié)，多伴有遠期足跟疼痛、腫脹及距下關(guān)節(jié)炎等合并癥。手術(shù)治療跟骨骨折切口有多種選擇，經(jīng)典的是L形切口，但其切口皮膚壞死、裂開、感染等并發(fā)癥是骨科醫(yī)師面臨的嚴峻問題[1]。2017年8月～2018年6月，我科采用跗骨竇切口解剖鎖定鋼板治療30例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，效果良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男21例，女9例，年齡18～65歲。致傷原因：高處墜落傷23例，交通事故傷6例，其他傷1例。均為閉合損傷。骨折Sanders分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型12例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備行跟骨側(cè)、軸位X線及CT三維重建檢查。囑患者抬高患肢并48 h內(nèi)行冷療等消腫處理，待腫脹明顯消退后行手術(shù)治療。傷后至手術(shù)時間4～7 d。

1.3 手術(shù)方法腰麻或全身麻醉?；颊邆?cè)臥位。切皮前于足后跟打入? 4.0 mm斯氏針行跟骨牽引恢復(fù)跟骨長度，糾正內(nèi)翻畸形，并擠壓外側(cè)壁盡量恢復(fù)跟骨寬度，松解各骨折端骨塊，以? 3.0 mm斯氏針由跟骨結(jié)節(jié)向距下關(guān)節(jié)置入行臨時固定?；贾现寡獛АＳ谕怩准庀路揭粰M指處做切口，延至第4跖骨基底部。依次切開皮膚、皮下組織，注意保護足背外側(cè)皮神經(jīng)及跟動脈。將腓骨長短伸肌肌腱剝離并向上方牽開，顯露距下關(guān)節(jié)面。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)、骨折端血腫及脂肪組織。然后撬撥復(fù)位移位的后關(guān)節(jié)面，以克氏針臨時支撐固定，C臂機透視關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意。沿跟骨外側(cè)壁做骨膜下剝離后插入解剖鎖定鋼板，經(jīng)皮小切口擰入螺釘。固定完成后拔除臨時固定的克氏針及斯氏針，沖洗切口，復(fù)位腓骨長短伸肌肌腱。留置引流管，逐層關(guān)閉切口，敷料加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后第1、3、5天換藥，常規(guī)使用抗生素24～48 h。根據(jù)引流情況48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后2周根據(jù)切口情況拆線。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)行消腫、鎮(zhèn)痛處理，24 h后開始在鎮(zhèn)痛條件下(口服塞來昔布200 mg，bid)鼓勵患者行足趾的主動屈伸活動鍛煉。術(shù)后第3天開始踝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉，1周后進行踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉并開始踝關(guān)節(jié)畫圈運動鍛煉距下關(guān)節(jié)，康復(fù)至術(shù)后4周，踝關(guān)節(jié)主動背伸達到90°。術(shù)后8～12周開始下地部分負重活動，根據(jù)12周后攝X線片復(fù)查結(jié)果過渡至完全負重活動。

1.5 評價指標(biāo)記錄切口并發(fā)癥情況；術(shù)后定期攝足側(cè)、軸位X線片復(fù)查，測量術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月跟骨B?hler角、Gissane角、跟骨寬度及高度；末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評價療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～18個月。骨折均愈合，未發(fā)生切口皮膚壞死、深部感染、內(nèi)固定位置改變和骨折復(fù)位丟失。術(shù)后攝X線片復(fù)查，顯示跟骨無明顯內(nèi)外翻，高度、寬度得到糾正。1例Sanders Ⅲ型患者術(shù)后3個月負重活動時出現(xiàn)明顯疼痛、跛行，給予非甾體類消炎藥口服2周后，癥狀明顯緩解，術(shù)后6個月步態(tài)恢復(fù)正常，疼痛緩解，可參與正常體育活動。術(shù)后3個月及6個月Gissane角、B?hler角、跟骨寬度及高度均較術(shù)前改善(P<0.05)，見表1。末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評價療效：優(yōu)20例，良6例，可4例，優(yōu)良率26/30。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，50歲，左跟骨Sanders Ⅱ型骨折，行跗骨竇切口解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) A. 術(shù)前側(cè)、軸位X線片，顯示跟骨粉碎性骨折，跟骨寬度增加，跟骨高度、Gissane角、B?hler角丟失，關(guān)節(jié)面塌陷；B.術(shù)后1 d側(cè)、軸位X線片，顯示跟骨寬度、跟骨高度、Gissane角、B?hler角及關(guān)節(jié)面塌陷得到糾正；C. 術(shù)后3個月側(cè)、軸位X線片，顯示骨折愈合良好 圖2 患者，男，47歲，左跟骨Sanders Ⅲ型骨折，行跗骨竇切口解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) A. 術(shù)前側(cè)、軸位X線片，顯示跟骨粉碎性骨折，跟骨寬度增加，跟骨高度、Gissane角、B?hler角丟失，關(guān)節(jié)面塌陷；B. 術(shù)后1 d側(cè)、軸位X線片，顯示跟骨寬度、跟骨高度、Gissane角、B?hler角及關(guān)節(jié)面塌陷得到糾正；C.術(shù)后3個月側(cè)、軸位X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，男，41歲，左跟骨Sanders Ⅱ型骨折，行跗骨竇切口解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前側(cè)、軸位X線片，顯示跟骨粉碎性骨折，跟骨寬度增加，跟骨高度、Gissane角、B?hler角丟失，關(guān)節(jié)面塌陷；B.術(shù)后1 d側(cè)、軸位X線片，顯示跟骨寬度、跟骨高度、Gissane角、B?hler角及關(guān)節(jié)面塌陷得到糾正，輕度內(nèi)翻；C.術(shù)后3個月側(cè)、軸位X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)翻畸形糾正

表1 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

跟骨損傷多為高能量損傷，外側(cè)L形入路切緣血供大部分來自外側(cè)跟動脈，一旦損傷，切口拐角皮緣壞死風(fēng)險高。賈建波 等[2]用“八”字切口置入解剖鎖定鋼板，在外踝尖和第4跖骨基底部連線切口基礎(chǔ)上增加跟骨后緣切口，雖給鋼板置入帶來一定方便，但同時也增加了感染及切口壞死風(fēng)險。跗骨竇切口可較好地暴露距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)，直視下抬高復(fù)位及固定關(guān)節(jié)面，治療效果確切[3]。

相較于傳統(tǒng)外側(cè)L形入路，跗骨竇切口治療跟骨骨折有如下優(yōu)、缺點。優(yōu)點[4-6]：① 外側(cè)跟動脈可獲得保護，分支血運破壞少，軟組織剝離少，減少了軟組織損傷，術(shù)后腫脹明顯減輕，皮緣壞死等并發(fā)癥大大減少。② 可直視下暴露距下關(guān)節(jié)面并對其進行復(fù)位抬高、固定，關(guān)節(jié)面視野清晰。③ 對軟組織剝離損傷小，術(shù)后2周可拆線，縮短了住院時間，減少了住院費用。④ 恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面能基本糾正跟骨B?hler角和Gissane角，跟骨后關(guān)節(jié)面的復(fù)位恢復(fù)了距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，能最大限度恢復(fù)后距下關(guān)節(jié)的負重功能，降低距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。缺點：① 對于骨折累及內(nèi)側(cè)及后方關(guān)節(jié)面的損傷嚴重，需掀開外側(cè)壁以暴露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位，暴露復(fù)位較困難，操作不便。② 跗骨竇切口雖能較好暴露距下關(guān)節(jié)，但手術(shù)操作范圍較為狹小，手術(shù)難度增加，過度牽拉反而會引起皮緣水腫、壞死、感染風(fēng)險，醫(yī)師需根據(jù)CT結(jié)果慎重選擇，并非Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者都適合跗骨竇切口治療。③ 縣級醫(yī)院適合跗骨竇切口的小型跟骨鋼板未普及，解剖鋼板置入困難，準(zhǔn)備不充分反而增加手術(shù)及術(shù)中牽拉時間，增加感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

經(jīng)跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折注意事項：① 行切開復(fù)位前，先進行跟骨牽引，以利用皮膚軟組織及韌帶作用復(fù)位，恢復(fù)跟骨長度，糾正內(nèi)翻畸形，并擠壓外側(cè)壁盡量恢復(fù)跟骨寬度，松解各骨折端骨塊使其解鎖，隨后以? 3.0 mm斯氏針由跟骨結(jié)節(jié)向距下關(guān)節(jié)置入臨時固定，之后再上止血帶，進行切開復(fù)位，此順序可減少術(shù)中止血帶使用時間。② 適合跗骨竇切口的小型跟骨鋼板未在縣級醫(yī)院普及，解剖鋼板亦可置入，置入前可自制約切口一半寬度的輔助鋁板，先將鋁板插入骨面，作為滑板將鋼板推入，可避免鋼板置入過程中出現(xiàn)軟組織卡壓、骨面凹凸等問題造成置入困難。③ 恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面后，下方骨缺損不需植骨，因跟骨松質(zhì)骨多，生長快且植骨若取自體骨會增加創(chuàng)傷，取異體骨會增加費用及感染風(fēng)險。④ 切口長度為5～6 cm，復(fù)位困難時，可向兩側(cè)適當(dāng)延長1 cm。

綜上所述，采用跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，患者術(shù)后可早期進行康復(fù)鍛煉，功能恢復(fù)良好，療效滿意。