黃玉釵，李麗清，王超，盧祖洵Δ

(1.華中科技大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,湖北 武漢 430030;2.江西科技師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院)

社區(qū)首診是分級(jí)診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有助于明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工定位、促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置以及規(guī)范就診秩序，對(duì)于緩解“看病難、看病貴”問題具有重要作用[1, 2]。以英國為典型代表的許多發(fā)達(dá)國家分級(jí)醫(yī)療體系已較為成熟，由全科醫(yī)生充當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的“守門人”，規(guī)定居民除非急診，均先接受全科醫(yī)生診治，全科醫(yī)生若不能處理，再將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而使患者分流，提高了衛(wèi)生服務(wù)效率。我國自2006年首次明確提出“建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)”以來，在國家衛(wèi)生政策的引導(dǎo)下，社區(qū)首診制度建設(shè)取得了一定成效，但總體實(shí)施效果不令人滿意，制約著分級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)馬曉偉主任指出：“分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)之日，乃是我國醫(yī)療體制改革成功之時(shí)”[3]。如何進(jìn)一步明確社區(qū)首診實(shí)施過程中存在的問題、加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)對(duì)能力，并有針對(duì)性地制訂策略以促進(jìn)社區(qū)首診開展，將有益于分級(jí)診療事業(yè)的發(fā)展、推動(dòng)醫(yī)改進(jìn)程。

本研究以社區(qū)首診的研究文獻(xiàn)為數(shù)據(jù)來源，借助Citespace可視化軟件繪制知識(shí)圖譜，從發(fā)文量及變化趨勢、作者及機(jī)構(gòu)合作情況、關(guān)鍵詞等方面進(jìn)行分析，以全面了解我國社區(qū)首診領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，明確研究熱點(diǎn)，探究未來研究方向，為相關(guān)政策研究和實(shí)踐探索提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所分析的文獻(xiàn)資料來源于中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(CNKI)期刊全文數(shù)據(jù)庫。以“社區(qū)首診”或“基層首診”為檢索詞，檢索時(shí)段截至2019年12月31日。剔除相關(guān)主題新聞、病例報(bào)告、會(huì)議通知、評(píng)論性稿件和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，納入符合主題要求的社區(qū)首診研究文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

采用文獻(xiàn)計(jì)量分析方法，借助CiteSpace5.3、R4.8.31軟件，從發(fā)文量、作者及機(jī)構(gòu)合作、關(guān)鍵詞等角度對(duì)社區(qū)首診相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化展示和分析。首先，繪制發(fā)文量變化趨勢圖、作者和機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜；其次，將同近義關(guān)鍵詞合并后進(jìn)行頻數(shù)、中心度和突現(xiàn)度統(tǒng)計(jì)，并繪制關(guān)鍵詞群組視圖；最后，重點(diǎn)根據(jù)可視化結(jié)果總結(jié)社區(qū)首診領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和熱點(diǎn)，明確該領(lǐng)域未來的研究方向。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量及趨勢變化

共檢索出與社區(qū)首診相關(guān)的文獻(xiàn)記錄926條，篩選后納入符合主題的有效文獻(xiàn)記錄217條。

對(duì)社區(qū)首診領(lǐng)域的發(fā)文量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可知，該領(lǐng)域的研究起步較晚，尚未進(jìn)入穩(wěn)定發(fā)展階段。從發(fā)文趨勢上看，截至2020年5月，社區(qū)首診研究論文數(shù)量波動(dòng)式上升，近兩年略減少，大致可分為三個(gè)階段：第一階段(2005-2014)：萌芽期，2005年首次發(fā)表有關(guān)社區(qū)首診的研究文獻(xiàn)，其后發(fā)文量逐漸增加，經(jīng)過一次短暫波動(dòng)后穩(wěn)定在較低水平；第二階段(2015-2017)：增長期，發(fā)文量大幅度增加，于2017年達(dá)到峰值；第三階段(2018-2019)：減退期，發(fā)文量回落，但由于此期時(shí)間跨度較短，其趨勢變化方向有待進(jìn)一步觀察。(見圖1)

圖1 發(fā)文量隨時(shí)間變化趨勢

2.2 作者和機(jī)構(gòu)合作

作者和機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)可反映出學(xué)科合作交流的強(qiáng)度。由圖譜可知，社區(qū)首診領(lǐng)域形成了兩個(gè)主要的研究團(tuán)隊(duì)，分別以華中科技大學(xué)的盧祖洵及徐州醫(yī)科大學(xué)的卓郎為中心。除此之外，還有多個(gè)較為分散的研究團(tuán)隊(duì)、獨(dú)立機(jī)構(gòu)和個(gè)人，各團(tuán)隊(duì)內(nèi)部合作緊密，不同團(tuán)隊(duì)之間的聯(lián)系松散。由此表明社區(qū)首診領(lǐng)域受到了一定關(guān)注，但尚未形成核心的研究者和研究機(jī)構(gòu)。(見圖2)

2.3 關(guān)鍵詞分析

為避免同一主題詞被重復(fù)統(tǒng)計(jì)，將社區(qū)首診相關(guān)研究文獻(xiàn)中意思相同或相近的關(guān)鍵詞進(jìn)行合并，例如：將“基層首診”、“首診”、“社區(qū)首診”合并；將“影響因素分析”與“影響因素”合并；將“首診制度”與“首診制”合并；將“家庭醫(yī)生”與“全科醫(yī)生”合并；將“基層醫(yī)療服務(wù)”與“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”合并；將“糖尿病”、“高血壓”與“慢性病”合并等。

2.3.1 關(guān)鍵詞頻數(shù)、中心度和突現(xiàn)度

關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次和中心度表明在某段時(shí)間內(nèi)該主題受關(guān)注的程度，突現(xiàn)度可反應(yīng)新興研究主題的影響力大小[4]，對(duì)關(guān)鍵詞頻數(shù)、中心度和突現(xiàn)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，有助于明確社區(qū)首診領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。按出現(xiàn)頻次大小對(duì)社區(qū)首診研究領(lǐng)域的關(guān)鍵詞進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，表1顯示，“社區(qū)首診制”和“分級(jí)診療”的出現(xiàn)頻數(shù)、中心度和突現(xiàn)度均位于前列；“社區(qū)首診”、“影響因素”和“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”三個(gè)關(guān)鍵詞的出現(xiàn)頻數(shù)和中心度較高，未產(chǎn)生突現(xiàn)；“意愿”、“雙向轉(zhuǎn)折”的出現(xiàn)頻數(shù)和突現(xiàn)度較高，中心度較低；此外，出現(xiàn)頻數(shù)較高的關(guān)鍵詞還有“全科醫(yī)生”、“意愿”、“首診”等。

表1 前十三位關(guān)鍵詞頻數(shù)、中心度和突現(xiàn)度統(tǒng)計(jì)(頻數(shù)>10)

2.3.2 關(guān)鍵詞群組分析

群組視圖有助于了解社區(qū)首診領(lǐng)域研究主題的集群分布及其隨時(shí)間變化的情況，圖中節(jié)點(diǎn)所在的橫軸對(duì)應(yīng)某關(guān)鍵詞第一次出現(xiàn)的時(shí)間，連線表示兩端的關(guān)鍵詞存在共現(xiàn)關(guān)系。本次聚類輪廓值(Q值)為0.59，平均模塊值(S值)為0.84，表明聚類效果良好[5]。社區(qū)首診研究領(lǐng)域的關(guān)鍵詞構(gòu)成了八個(gè)群組，分別是#0社區(qū)首診制、#1基層首診、#2意愿、#3基層醫(yī)療、#4影響因素分析、#5首診、#6社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以及#7首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，其中，#0群組對(duì)應(yīng)的數(shù)字最小，聚類中包含的關(guān)鍵詞最多，#7群組出現(xiàn)的時(shí)間最晚，時(shí)間跨度最短；研究主題詞從最早的社區(qū)首診制、影響因素，到雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體，以及病種(糖尿病等慢性病)、具有首診需求的人群(社區(qū)居民、勞務(wù)工等)、首診對(duì)象的主觀因素(包括就診意愿、接受度和認(rèn)可度)、健康管理等，反映著社區(qū)首診研究主題的發(fā)展足跡(見圖3)。

圖3 關(guān)鍵詞群組視圖

2.3.3 研究熱點(diǎn)

關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì)和聚類結(jié)果顯示，社區(qū)首診研究領(lǐng)域中社區(qū)首診制、分級(jí)診療、意愿、影響因素、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等關(guān)鍵詞的頻數(shù)、中心度和突現(xiàn)度均較高，且分別構(gòu)成五個(gè)聚類的中心。綜合關(guān)鍵詞分析結(jié)果可以總結(jié)出，社區(qū)首診領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)主要包括以下三個(gè)方面：(1)社區(qū)首診影響因素：探討居民基層機(jī)構(gòu)就診的影響因素，包括影響居民選擇首診機(jī)構(gòu)的因素分析、影響居民社區(qū)首診意愿的因素分析、影響居民對(duì)社區(qū)首診主觀感受(包括滿意度、認(rèn)可度和接受度)的因素分析等；(2)社區(qū)首診相關(guān)制度研究：內(nèi)容涉及社區(qū)首診制、雙向轉(zhuǎn)診制度、家庭醫(yī)生制度、首診醫(yī)師責(zé)任制等；(3)社區(qū)首診與分級(jí)診療：結(jié)合轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)療共同體等分級(jí)診療相關(guān)主題探討實(shí)施社區(qū)首診的可行性和必要性。

3 結(jié)論

3.1 研究熱點(diǎn)的局限性

社區(qū)首診制的實(shí)施受到需方、供方、醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)藥五個(gè)方面因素的影響[6, 7]。當(dāng)前，社區(qū)首診研究領(lǐng)域關(guān)注更多的是供需雙方層面，研究主題局限于患者、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生等實(shí)施社區(qū)首診的基本要素，而有關(guān)醫(yī)保和醫(yī)藥等方面的研究較少，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、基層人才培養(yǎng)、基本藥物制度等與社區(qū)首診和分級(jí)診療關(guān)系密切的主題尚未引起學(xué)者重視。

我國實(shí)行非強(qiáng)制性社區(qū)首診，通過調(diào)整醫(yī)保補(bǔ)償比例引導(dǎo)居民首診進(jìn)社區(qū)，是否在社區(qū)首診很大程度上取決于患者的主觀意愿。這種借助醫(yī)保的調(diào)控方式并未有效提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量，尤其在部分地區(qū)，居民把基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為轉(zhuǎn)診的媒介，以獲取更大的報(bào)銷比例[8, 9]，可見居民的社區(qū)首診意愿不僅直接影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量，還能在一定程度上反映出醫(yī)保對(duì)患者分流作用的實(shí)際效果。當(dāng)前社區(qū)首診領(lǐng)域的研究中不乏對(duì)居民社區(qū)首診意愿影響因素的探討，指出收入水平、基層就醫(yī)經(jīng)歷、是否簽約家庭醫(yī)生、對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知情況等均影響著居民的社區(qū)首診意愿[10, 11]，而這些因素大多是站在患者角度，未有研究從宏觀上進(jìn)行把握。

對(duì)比國外經(jīng)驗(yàn)，英國等典型的西方國家通過醫(yī)保制度強(qiáng)制規(guī)定居民參與社區(qū)首診[12]，即使患者社區(qū)首診的意愿并不強(qiáng)烈，為了獲得醫(yī)療保障也會(huì)選擇先到社區(qū)就診。我國目前社區(qū)首診制度的實(shí)施條件尚未成熟[13, 14]，理論和實(shí)踐上均缺乏對(duì)強(qiáng)制性社區(qū)首診的必要性的探討，這其中醫(yī)保制度有著至關(guān)重要的影響。醫(yī)保不僅通過調(diào)整支付比例影響居民的就醫(yī)選擇，同時(shí)，通過總額預(yù)付制為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資金支持，為引導(dǎo)社區(qū)首診、促進(jìn)分級(jí)診療提供經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和制度保障，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革事業(yè)中發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用[15]，社區(qū)首診領(lǐng)域更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保問題的關(guān)注。

我國現(xiàn)行的基本藥物制度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品種類有一定限制，在一定程度上阻礙了居民前往基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的積極性[9]，影響著居民的社區(qū)首診意愿。增加基層藥物供給品類，提高基層藥品供給力度，加大藥品補(bǔ)償比例和額度，將有助于引導(dǎo)患者購藥方向、提高用藥滿意度，從而促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量的增長，為實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診提供有力支撐。全科醫(yī)生作為首診服務(wù)的直接提供者，是實(shí)施社區(qū)首診制度的基本要素之一，全科醫(yī)生的服務(wù)水平也顯著影響著居民到基層就診的意愿。醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等人才培養(yǎng)策略可以為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊(duì)伍，增強(qiáng)其衛(wèi)生服務(wù)能力，也有利于提高居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感，為實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診奠定良好的群眾基礎(chǔ)[16]。這些制度和舉措均可提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療吸引力，對(duì)居民社區(qū)首診產(chǎn)生積極影響，但相關(guān)的理論和實(shí)證研究較為滯后。

3.2 未來研究方向

基于以上關(guān)鍵詞分析，可以總結(jié)出，社區(qū)首診未來研究將集中于以下幾個(gè)方向：社區(qū)首診相關(guān)制度和影響因素等主題將持續(xù)受到關(guān)注；政策層面上，社區(qū)首診與分級(jí)診療有著密不可分的聯(lián)系，分級(jí)診療相關(guān)的醫(yī)保、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、基礎(chǔ)藥物制度等主題也應(yīng)引起重視；實(shí)踐層面上，當(dāng)前社區(qū)首診研究一般通過評(píng)價(jià)居民的主觀感受(包括社區(qū)首診意愿、接受度、認(rèn)可度等)來了解社區(qū)首診實(shí)施的現(xiàn)狀[14, 17]，我國社區(qū)首診經(jīng)過十余年的探索，取得了哪些成效？居民的體驗(yàn)如何？對(duì)推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的作用如何？從中吸取了怎樣的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)？均有待進(jìn)一步探討。因此，實(shí)施效果評(píng)價(jià)方面的主題也應(yīng)是社區(qū)首診領(lǐng)域未來研究的重要內(nèi)容。

4 小結(jié)

本文通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)有關(guān)社區(qū)首診的研究起步較晚，近年發(fā)文量略減少，尚未進(jìn)入穩(wěn)定期；該領(lǐng)域研究機(jī)構(gòu)的分布不夠集中，合作網(wǎng)絡(luò)尚未健全，核心研究團(tuán)隊(duì)較少，總體而言社區(qū)首診研究仍處于探索階段，社區(qū)首診相關(guān)制度、社區(qū)首診影響因素以及分級(jí)診療等主題是該領(lǐng)域當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。

自2009年新醫(yī)改以來，建立分級(jí)診療體系逐步成為重點(diǎn)工作，社區(qū)首診作為分級(jí)診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其落實(shí)情況可以影響分級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)的成效。因此，考慮如何調(diào)動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)藥和人員等多方面的積極性以促進(jìn)社區(qū)首診制度的實(shí)施，將有益于分級(jí)診療體系建設(shè)，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)改進(jìn)程。未來社區(qū)首診領(lǐng)域有必要給予醫(yī)保、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、基本藥物制度以及政策實(shí)施效果等主題更多關(guān)注，并通過實(shí)證研究，進(jìn)一步明確與分級(jí)診療的聯(lián)系。