鄭鵬鋒，魏 德

顱腦損傷為神經(jīng)外科常見疾病，額葉挫裂傷合并腦內(nèi)血腫為顱腦對(duì)沖傷中常見類型，病情重且需手術(shù)治療。 傳統(tǒng)手術(shù)方法為大骨瓣下血腫清除，甚至去除骨瓣，但此種手術(shù)創(chuàng)傷大，患者常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及設(shè)備進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)以其具有血腫清除率高、 創(chuàng)傷小以及恢復(fù)快等特征，而逐漸在臨床中被開展并廣泛應(yīng)用［1－3］。 近年來筆者醫(yī)院對(duì)于部分外傷性額葉血腫患者，采用鎖孔神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015 年5 月—2020 年4 月筆者醫(yī)院收治的外傷性額葉血腫患者40 例，均為單側(cè)額葉血腫，根據(jù)手術(shù)方式分為內(nèi)鏡組與傳統(tǒng)組。 傳統(tǒng)組患者20 例，男10 例，女10 例；年齡37～72 歲，平均51.4 歲；左額葉9 例，右額葉11 例；腦血腫量30～60 ml； 格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)分（GCS，Glasgow Coma Scale）9～15 分。 內(nèi)鏡組患者20 例，男11 例，女9 例；患者年齡36～74 歲，平均50.2 歲；左額葉11 例，右額葉9 例；腦血腫量30～60 ml；格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)分（GCS）9～15 分。 2 組患者在受傷后到手術(shù)時(shí)間均＞6 h。 用專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者基本資料進(jìn)行分析，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 所有患者外傷病史明確，主要為交通傷、墜落傷等，受傷機(jī)制為減速傷，枕部著力對(duì)沖至額底，術(shù)前均二次以上顱腦CT 檢查，明確為外傷后單側(cè)額葉血腫，血腫量＞30 ml 且血腫穩(wěn)定；（2）臨床癥狀以頭痛、肢體乏力、精神差、煩躁不安等為主，GCS 評(píng)分≥9 分。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自發(fā)性腦出血，長(zhǎng)期服用抗凝藥物等繼發(fā)性腦出血；（2）排除深度昏迷、腦疝形成、 腦干功能衰竭患者；排除心肺功能差，無法耐受手術(shù)，手術(shù)意愿不強(qiáng)。

1.3 手術(shù)方法傳統(tǒng)組患者采用顯微鏡手術(shù)方法，于患者額顳部做冠狀切口，長(zhǎng)約15 cm，暴露一側(cè)額部骨窗約4 cm×5 cm，剪開硬腦膜后，顯微鏡下血腫清除。 選擇腦挫裂傷灶皮層造瘺，清除壞死腦組織并逐層深入血腫腔， 應(yīng)用牽引器把腦組織牽離，清除血腫后以電凝凝血， 于血腫腔內(nèi)敷貼止血紗貼，放置引流管，修復(fù)硬腦膜及骨瓣，逐層閉合頭皮。

內(nèi)鏡組患者采用內(nèi)鏡手術(shù)方法， 根據(jù)血腫位置，選擇眉弓或額部直線切口約5 cm，骨瓣大小約2.5 cm，暴露挫裂傷皮層后直接造瘺顯露血腫，神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微操作清除血腫，無須應(yīng)用套筒作為工作通道，通過改變內(nèi)鏡方向，可徹底清除各個(gè)角度血腫及壞死腦組織，辨認(rèn)出血血管徹底止血。 最后縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位，無須放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2 組患者術(shù)前、術(shù)后用藥無差異。 術(shù)后1 d 常規(guī)復(fù)查顱腦CT，對(duì)比術(shù)前術(shù)后影像片，血腫量計(jì)算采用多田公式，血腫清除率為（術(shù)前血腫－術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。 對(duì)比2 組手術(shù)方式的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，血腫清除率。 比較2 組預(yù)后情況，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（glasgow outcome scale，GOS）評(píng)估6個(gè)月預(yù)后情況，GOS 評(píng)分：1 分為死亡；2 分為植物生存；3 分為重度病殘， 生活不能自理；4 分為輕度病殘， 生活可以自理；5 分為基本正常；4、5 分為恢復(fù)良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該次治療結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間差異比較，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者手術(shù)情況比較術(shù)后1 d 常規(guī)復(fù)查顱腦CT， 內(nèi)鏡手術(shù)患者手術(shù)切口及骨窗明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)組（圖1）。在手術(shù)方面比較，內(nèi)鏡組血腫清除率比傳統(tǒng)組更高，手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)組短，術(shù)中出血比傳統(tǒng)組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。術(shù)后再出血發(fā)生情況，內(nèi)鏡組1 例（5%），傳統(tǒng)組4例（2%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 內(nèi)鏡組與傳統(tǒng)組手術(shù)情況比較

表1 內(nèi)鏡組與傳統(tǒng)組手術(shù)情況比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（h） 術(shù)中出血量（ml） 血腫清除率（%）內(nèi)鏡組 20 1.12±0.06 32.18±4.24 94.31±5.61傳統(tǒng)組 20 1.82±0.10 68.07±7.52 89.41±7.62 t/χ2 值 － 26.844 18.592 2.316 P 值 － ＜0.001 ＜0.001 0.026

2.2 預(yù)后情況比較2 組患者在6 個(gè)月GOS 預(yù)后評(píng)分比較， 內(nèi)鏡組預(yù)后良好 （GOS4、5 分）14 例達(dá)70%，傳統(tǒng)組預(yù)后良好（GOS4、5 分）13 例為65%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組均有1 例發(fā)生死亡， 均為高齡患者術(shù)后再出血，術(shù)后采取保守治療，最后因肺部感染繼發(fā)多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。

3 討 論

額葉腦挫裂傷為顱腦損傷常見類型，多為枕部受力，額葉減速性對(duì)沖傷所致。 額葉挫裂傷常合并額葉血腫， 原因在于外傷后腦內(nèi)血管損傷出血，加上腦挫裂傷的組織滲出液形成血腫，可為傷后即發(fā)型，也可為遲發(fā)型。 血腫位置好發(fā)于額極和額底，常見為雙側(cè)額葉損傷，其中以一側(cè)額葉血腫為主要表現(xiàn)的類型也不少。 額葉挫裂傷因其主要以頭痛為癥狀，無特殊定位體征，而且前顱底因大腦鐮限制，一側(cè)額葉血腫及水腫加重時(shí)，中線移位不明顯，臨床中患者病情加重往往被忽視而出現(xiàn)中心型腦疝，從而錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方案。 對(duì)于額葉挫裂傷合并一側(cè)額葉血腫，血腫量＞30 ml，需積極采取手術(shù)治療方案［4］。

目前對(duì)于額葉挫傷合并血腫的手術(shù)方案，主要采用發(fā)際內(nèi)的冠狀切口或半冠狀切口，額部骨窗開放較大，開顱時(shí)間長(zhǎng)，出血多，腦組織暴露多，手術(shù)引起的腦損傷和水腫反應(yīng)重， 術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多［5］。 隨著微創(chuàng)理念的推廣，臨床中有不少對(duì)于一側(cè)額葉血腫采取微創(chuàng)手術(shù)的報(bào)道［6，7］。該研究中有20 例外傷后額葉血腫患者采用鎖孔神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)也取得較為理想效果。 與傳統(tǒng)手術(shù)比較，療效大致相同下更具有有微創(chuàng)特點(diǎn)，具體的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切口小，皮瓣、骨窗、皮質(zhì)暴露少，創(chuàng)傷小；總手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中相關(guān)性出血少；內(nèi)鏡下視角好，血腫清除率高，術(shù)中止血徹底，術(shù)后再出血概率低。

圖1 額葉挫裂傷伴血腫內(nèi)鏡手術(shù)患者

筆者認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡下治療外傷性額葉血腫手術(shù)有如下優(yōu)勢(shì)：（1） 良好的照明與鎖孔手術(shù)的小骨窗配合更微創(chuàng)；（2）多角度改變內(nèi)鏡方向，更好地了解血腫周圍結(jié)構(gòu)及挫裂傷灶，止血更徹底，對(duì)于血腫及失活腦組織清除徹底；（3） 內(nèi)鏡操作下對(duì)于腦組織牽拉少，減少對(duì)腦組織的醫(yī)源性損傷，由于內(nèi)鏡可直接置入硬腦膜下，對(duì)于合并硬膜下血腫可順便清除，血腫清除范圍更廣。 但神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療額葉血腫需把握好手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證，筆者認(rèn)為需滿足以下條件：（1）傷后6 h 以上，多次復(fù)查腦CT提示腦內(nèi)血腫穩(wěn)定，無活動(dòng)性出血；（2）單側(cè)額葉血腫，未形成腦疝，不需去骨瓣減壓。

總之，對(duì)于外傷性額葉血腫，采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、血腫清除率高等優(yōu)勢(shì)，是一種值得推廣的微創(chuàng)手方法。