羅會(huì)文

急性白血病患者起病較急，癥狀嚴(yán)重，患者預(yù)后情況較差，致死率較高。 急性白血病患者面對(duì)疾病進(jìn)展的無(wú)奈，不僅承受巨大的軀體疼痛，同時(shí)也伴隨著較大的心理壓力，甚至喪失對(duì)治療的信心與對(duì)生活的信念，影響其康復(fù)進(jìn)程［1-3］。 Pender 健康促進(jìn)模式通過(guò)全面分析患者健康行為因素，將其用于指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)疾病康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到臨床治療和護(hù)理目的。該研究將Pender 健康促進(jìn)模式應(yīng)用于急性白血病患者護(hù)理干預(yù)工作中，取得了良好的干預(yù)效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者醫(yī)院2017 年1 月—2019年4 月90 例急性白血病患者， 通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各45 例。 觀察組包括男21 例，女24 例；年齡27～64 歲，平均（45.73±9.92）歲；化療次數(shù)1～5 次，平均（2.95±0.68）次；文化程度：大專及以上13 例，初中及高中21 例，小學(xué)11例。 對(duì)照組包括男20 例，女25 例；年齡25～66 歲，平均（45.68±9.46）歲；化療次數(shù)1～5 次，平均（2.98±0.53）次；文化程度：大專及以上12 例，初中及高中23 例，小學(xué)10 例。 2 組患者一般資料比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合FAB 急性白血病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）經(jīng)病癥及細(xì)胞形態(tài)檢查確診；（3）接受化療治療；（4）年齡≥18 歲；（5）感知功能正常，具有正常的表達(dá)與溝通能力；（6）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與家屬同意簽字。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）合并其他血液系統(tǒng)疾病；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）合并精神疾病，無(wú)法進(jìn)行正常交流；（5）臨床資料不全。

1.3 方 法

1.3.1 對(duì)照組 為患者建立個(gè)體化健康檔案，加強(qiáng)健康宣教，增強(qiáng)患者健康認(rèn)知。 叮囑患者注意培養(yǎng)健康的生活態(tài)度，形成規(guī)律的作息習(xí)慣，日常注意預(yù)防感染，盡量少去人員密集的地方，外出可佩戴口罩，注意飲食清淡，多食用纖維素含量高的食物，保持飲食多樣性，少食多餐，定期復(fù)查，若有不適及時(shí)就診。 加強(qiáng)與患者之間的交流與溝通，取得患者與家屬的信任，告知負(fù)面情緒對(duì)治療效果帶來(lái)的不良影響，對(duì)其焦慮與抑郁情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，尋求家屬的配合，鼓勵(lì)關(guān)心患者，做好日常生活的健康指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 建立Pender 健康促進(jìn)理論指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括1 名主管護(hù)師、2 名心理醫(yī)師以及8 名責(zé)任護(hù)士，團(tuán)隊(duì)成員共同探討并制定Pender 健康促進(jìn)理論指導(dǎo)方案，對(duì)患者進(jìn)行為期4 周的團(tuán)隊(duì)輔導(dǎo)。（1）個(gè)人特征及經(jīng)驗(yàn)。主要包括個(gè)人因素與曾經(jīng)相關(guān)行為。 ①個(gè)人因素：與患者溝通，對(duì)文化程度較高且接受能力較強(qiáng)的患者通過(guò)健康教育手冊(cè)、微信群等形式進(jìn)行強(qiáng)化教育，而對(duì)于理解能力有限的患者，可采用音視頻教育等較為直觀的形式進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立健康生活方式促進(jìn)疾病恢復(fù)的正確觀念。 ②曾經(jīng)相關(guān)行為：包括和健康行為相關(guān)的生活方式，例如遵醫(yī)囑服藥等，評(píng)估患者既往生活方式中存在的不利于健康的行為，分析影響患者健康的生活因素，制定個(gè)性化干預(yù)方案。 對(duì)于既往飲食、運(yùn)動(dòng)、人際交往等諸多方面存在不健康行為者，以一對(duì)一的形式進(jìn)行講解，可通過(guò)病友同伴說(shuō)教的方式向患者提供關(guān)鍵信息，對(duì)于既往生活方式較為健康的患者給予一定的肯定與鼓勵(lì)。 （2）行為特定認(rèn)知。 主要包括健康行為益處認(rèn)知以及健康行為實(shí)施潛在困難。 ①健康行為益處認(rèn)知：幫助患者認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持健康行為的益處，例如健康的生活方式可有效促進(jìn)病情康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等，指出患者行為認(rèn)知可間接影響疾病的治療效果。 引導(dǎo)患者真正認(rèn)識(shí)健康行為的好處，還可通過(guò)病友之間的相互交談來(lái)分享健康行為益處。 ②健康行為潛在困難認(rèn)知： 患者可能會(huì)存在一些健康行為實(shí)施方面的困難， 而選擇有意或無(wú)意回避健康行為的關(guān)鍵性作用。 例如部分患者可能由于記憶力差而常常忘記服用藥物，護(hù)士應(yīng)家屬進(jìn)行溝通，尋求家屬的配合或以鬧鈴的形式提醒患者按時(shí)服用藥物。 （3）自我效能感。 護(hù)士可從影響患者自我效能的因素出發(fā)，進(jìn)行自我效能干預(yù)。 對(duì)患者既往健康行為給予肯定，激勵(lì)患者樹(shù)立信心； 安排病友之間的交流活動(dòng)，邀請(qǐng)健康行為良好且病情恢復(fù)較好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者自信心。 為患者提供各類健康教育獲取途徑，包括微信平臺(tái)、電話隨訪、健康教育宣傳資料等， 通過(guò)多樣化宣教強(qiáng)化患者對(duì)康復(fù)知識(shí)的認(rèn)知。引導(dǎo)患者家屬對(duì)患者給予情感支持，使其感受到來(lái)自家庭的關(guān)懷，樹(shù)立疾病康復(fù)的信心。 （4）行為相關(guān)情感。 由護(hù)士耐心向患者講解不健康行為為疾病帶來(lái)的不良影響，若患者存在疑問(wèn)，熱情給予解答，必要時(shí)可申請(qǐng)醫(yī)師為患者給予專業(yè)化的解答，盡量滿足患者需求，幫助其增強(qiáng)自信心。 為患者制定合理化的飲食與運(yùn)動(dòng)方案，可讓患者參與到計(jì)劃的制定中，結(jié)合病情，參考患者喜好選擇合理的形式。 鼓勵(lì)患者親友多進(jìn)行探視，使患者感受到他們的支持以及期望，積極配合治療進(jìn)程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 自我效能與自我管理能力 通過(guò)自我效能量表［5］評(píng)價(jià)患者自我效能，改量表共包含10 個(gè)條目，采用1～4 級(jí)評(píng)分法，總分為10～40 分，＜20 分為低水平，20～30 代表中等，＞30 分為高水平， 分?jǐn)?shù)越高代表患者自我效能越高， 應(yīng)對(duì)挫折的信心越強(qiáng)。通過(guò)自我管理量表［6］評(píng)價(jià)患者自我管理能力，該量表包括疾病知識(shí)核心管理能力以及自我監(jiān)測(cè)共3個(gè)維度，11 個(gè)條目，每個(gè)條目包含9 個(gè)選項(xiàng)，由非常好到非常不好，計(jì)為0～8 分，每項(xiàng)得分：非常好為0～3 分、一般為4～5 分、非常不好為6～8 分。 量表得分為上述11 個(gè)條目的平均得分， 分?jǐn)?shù)越高代表管理能力越差。

1.4.2 心理韌性 采用中文版心理韌性量表［7］評(píng)定患者心理韌性，該量表包括堅(jiān)韌、樂(lè)觀和自強(qiáng)3 個(gè)維度， 共有25 個(gè)條目， 每個(gè)條目得分范圍為0～4分，滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高代表心理韌性強(qiáng)度越高。

1.4.3 生活質(zhì)量 采用中文版癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ－C30）［8］評(píng)定患者生活質(zhì)量，該量表包括1 個(gè)總體健康狀況子量表和5 個(gè)功能子量表：社會(huì)功能、軀體功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能；3 個(gè)癥狀子量表：惡心嘔吐、疲倦、疼痛；6 個(gè)癥狀反映特異性條目：失眠、氣促、食欲缺乏、腹瀉、便秘以及經(jīng)濟(jì)困難。 總體健康狀況評(píng)分越高代表狀況越好；各個(gè)子量表得分越高代表狀況越差。

1.4.4 總體幸福感 通過(guò)總體幸福感量表（GWB）［9］評(píng)價(jià)患者總體幸福感，該量表通過(guò)包括6 個(gè)分量表分別對(duì)幸福感6 因子進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括對(duì)生活的滿足與興趣、精力、對(duì)健康的擔(dān)心、憂郁或愉快的心境、松弛與緊張、對(duì)情感和行為的控制，依照選項(xiàng)0～10累積相加，1、3、6、7、9、11、13、15、16 項(xiàng)采用反向計(jì)分，其余采用正向計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，代表總體幸福感越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組自我效能與自我管理能力比較2 組干預(yù)前自我管理與自我效能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組干預(yù)后自我管理評(píng)分較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，自我效能評(píng)分較干預(yù)前升高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組自我管理與自我效能得分比較，分）

表1 2 組自我管理與自我效能得分比較，分）

組別 n 自我效能 自我管理干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 45 20.87±2.84 29.71±2.29 4.08±0.76 2.91±0.66對(duì)照組 45 21.34±3.71 26.43±2.18 4.12±0.75 3.34±0.64 t 值 － 0.675 6.959 0.251 3.138 P 值 － 0.502 ＜0.01 0.802 ＜0.01

2.2 2 組心理韌性比較2 組干預(yù)前堅(jiān)韌、樂(lè)觀、自強(qiáng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組干預(yù)后堅(jiān)韌、樂(lè)觀、自強(qiáng)評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

2.3 2 組生活質(zhì)量水平比較2 組干預(yù)前生活質(zhì)量各項(xiàng)維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后總健康狀況、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、疲倦、失眠、食欲缺乏評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

2.4 2 組總體幸福感比較2 組干預(yù)前總體幸福感評(píng)分比較（P＞0.05）；2 組干預(yù)后對(duì)健康的擔(dān)心、憂郁或愉快心境、精力、對(duì)情感和行為控制、對(duì)生活滿足與興趣、松弛與緊張?jiān)u分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表2 2 組患者護(hù)理前后心理韌性比較分）

表2 2 組患者護(hù)理前后心理韌性比較分）

組別 n 堅(jiān)韌 樂(lè)觀 自強(qiáng)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 45 28.92±5.87 37.73±6.64 7.98±3.25 15.27±3.80 21.63±3.87 28.73±5.33對(duì)照組 45 28.73±5.40 32.06±5.17 8.26±3.14 11.12±3.28 21.93±3.99 23.94±3.51 t 值 － 0.160 4.520 0.416 5.546 0.483 5.035 P 值 － 0.873 ＜0.01 0.679 ＜0.01 0.631 ＜0.01

表3 2 組生活質(zhì)量水平比較，分）

表3 2 組生活質(zhì)量水平比較，分）

項(xiàng)目 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=45） 對(duì)照組（n=45） t 值 觀察組（n=45） 對(duì)照組（n=45） t 值 P 值軀體功能 2.33±0.64 2.19±0.58 1.087 1.95±0.33 1.94±0.29 0.153 0.879角色功能 2.47±0.69 2.53±0.73 0.401 1.89±0.42 2.17±0.28 3.721 ＜0.01情緒功能 2.09±0.44 2.06±0.38 0.346 1.51±0.29 1.81±0.31 4.741 ＜0.01認(rèn)知功能 1.66±0.33 1.64±0.29 0.305 1.24±0.27 1.48±0.17 5.046 ＜0.01社會(huì)功能 2.48±0.52 2.51±0.54 0.268 2.28±0.24 2.33±0.19 1.096 0.276惡心嘔吐 1.88±0.37 1.92±0.46 0.456 1.58±0.24 1.62±0.27 0.743 0.460疲倦 2.43±0.54 2.46±0.49 0.276 1.78±0.45 2.13±0.31 4.297 ＜0.01疼痛 2.18±0.54 2.12±0.51 0.542 1.79±0.50 1.87±0.44 0.806 0.423氣促 1.88±0.35 1.91±0.31 0.430 1.64±0.29 1.69±0.32 0.777 0.439失眠 2.15±0.71 2.19±0.64 0.281 1.58±0.59 1.85±0.61 2.134 0.036食欲缺乏 2.17±0.58 2.11±0.46 0.544 1.67±0.55 1.93±0.43 2.498 0.014便秘 1.66±0.34 1.72±0.30 0.888 1.41±0.39 1.50±0.42 1.053 0.295腹瀉 1.39±0.37 1.44±0.36 0.650 1.32±0.28 1.35±0.29 0.499 0.619經(jīng)濟(jì)困難 3.08±0.69 3.12±0.75 0.263 3.10±0.95 3.14±0.81 0.215 0.830總健康狀況 4.08±1.25 4.15±1.26 0.265 5.49±1.09 5.01±1.03 2.147 0.035 P 值0.280 0.690 0.730 0.761 0.789 0.651 0.783 0.589 0.668 0.780 0.588 0.377 0.518 0.793 0.792

表4 2 組患者干預(yù)前后總體幸福感評(píng)分比較

表4 2 組患者干預(yù)前后總體幸福感評(píng)分比較

項(xiàng)目 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=45） 對(duì)照組（n=45） t 值 觀察組（n=45） 對(duì)照組（n=45） t 值 P 值對(duì)健康的擔(dān)心 4.16±1.18 4.12±1.07 0.168 11.75±1.84 6.95±1.73 12.749 ＜0.01對(duì)生活滿足與興趣 4.25±0.96 4.31±0.88 0.309 5.97±1.21 4.84±0.49 5.807 ＜0.01精力 9.27±2.18 9.71±2.24 0.944 20.23±3.89 13.16±2.50 10.256 ＜0.01對(duì)情感和行為控制 9.35±1.60 9.42±1.57 0.209 13.84±2.08 11.14±1.75 6.663 ＜0.01憂郁或愉快心境 9.18±1.23 9.26±1.39 0.289 16.54±2.83 11.99±2.28 5.399 ＜0.01松弛與緊張 10.99±2.28 10.94±2.75 0.094 19.99±1.96 14.93±2.84 9.837 ＜0.01 P 值0.867 0.758 0.348 0.835 0.773 0.925

3 討 論

白血病是由于白細(xì)胞生長(zhǎng)、分化及發(fā)育階段發(fā)生惡性病變，喪失正常功能的惡變克隆無(wú)節(jié)制進(jìn)行增殖，浸潤(rùn)至其他的組織與器官，致使患者正常結(jié)構(gòu)以及功能被破壞， 導(dǎo)致機(jī)體器官衰竭甚至死亡。急性白血病病情復(fù)雜難愈，臨床上通常使用化學(xué)藥物療法進(jìn)行治療，然而由于治療療程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、患者預(yù)后不佳、治療費(fèi)用高等諸多原因，患者承受著巨大的身體與心理壓力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，積極提升惡性腫瘤患者生存質(zhì)量是臨床重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域［10］。

Pender 健康促進(jìn)理論興起于20 世紀(jì)80 年代，是一種促進(jìn)患者健康行為的護(hù)理模式，目的在于幫助醫(yī)護(hù)人員找到患者健康行為影響因素，通過(guò)分析之后，采取一系列護(hù)理干預(yù)措施，使患者具有健康的生活方式。 Pender 認(rèn)為［11］，個(gè)體或群體為獲得更健康的狀態(tài)，會(huì)嘗試采用新的健康行為，健康教育者應(yīng)從患者個(gè)人特征出發(fā)，從經(jīng)驗(yàn)、特定行為認(rèn)知、情感、行為結(jié)構(gòu)等各個(gè)方面分析提高個(gè)體或群體健康行為的影響因素， 制定出個(gè)性化的健康教育形式。 和傳統(tǒng)模式相比，Pender 健康促進(jìn)理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)強(qiáng)調(diào)評(píng)估結(jié)果對(duì)促進(jìn)健康的重要性，通過(guò)認(rèn)知與感知評(píng)估， 針對(duì)性展開(kāi)健康教育活動(dòng)，最大可能地激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知與感知， 幫助患者建立主動(dòng)追求健康行為的態(tài)度［12］。 Pender 健康促進(jìn)模式從醫(yī)院、家庭、社會(huì)多個(gè)層面，采用多種形式增進(jìn)患者健康，促進(jìn)患者向健康的生活方式轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)和改變自身健康問(wèn)題的能力。

該研究中2 組患者干預(yù)后自我管理能力得到有效提高，自我效能明顯改善，且觀察組優(yōu)勢(shì)更為明顯。 自我效能體現(xiàn)的是患者對(duì)實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)所需要的能力以及信心，直接影響到患者健康行為。 研究表明［13］自我效能較高的患者遵醫(yī)行為高于自我效能低的患者，可提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 自我效能的高低往往與既往健康行為經(jīng)驗(yàn)、 他人榜樣、接受能力以及患者自我心理健康水平等諸多因素相關(guān)。 Pender 健康促進(jìn)理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)通過(guò)評(píng)估， 針對(duì)患者個(gè)體尋找影響其健康行為的因素，進(jìn)行健康教育，激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，邀請(qǐng)同疾病恢復(fù)狀態(tài)良好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流， 提高自我效能。Van 等［14］研究表明Pender 健康促進(jìn)理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)可有效提高患者自我管理能力，該研究結(jié)果與其一致。 Pender 健康促進(jìn)理論從根本上提升患者對(duì)于健康行為的重視， 改變患者對(duì)于健康教育的認(rèn)知與感知，發(fā)現(xiàn)自身潛能，從而提高自我管理能力，有利于患者維持長(zhǎng)期的健康行為。 研究表明［15］，心理韌性的提高可有效減少患者焦慮、抑郁等不良情緒，提升患者對(duì)生活的樂(lè)觀心態(tài)。 該研究中觀察組干預(yù)后堅(jiān)韌、樂(lè)觀、自強(qiáng)評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明Pender 健康促進(jìn)理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)可有效提高患者心理韌性， 鼓勵(lì)患者勇敢表達(dá)自我，提高主動(dòng)性與積極性，加強(qiáng)患者之間的交流以及溝通，幫助患者以全新面貌回歸社會(huì)。 提高生活質(zhì)量是急性白血病患者治療的重要目標(biāo)，也是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)內(nèi)容。 該研究中觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量量表中總健康狀況、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、疲倦、失眠、食欲缺乏評(píng)分均低于對(duì)照組，生活質(zhì)量改善情況優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步闡明了Pender 健康促進(jìn)理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用價(jià)值。 該研究中觀察組患者干預(yù)前總體幸福感量表評(píng)分高于對(duì)照組。 Pender 健康促進(jìn)理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)激發(fā)了患者幸福、感恩、快樂(lè)等一系列積極情緒，充實(shí)了患者生活，提高了總體幸福感。

綜上所述， Pender 健康促進(jìn)理論指導(dǎo)下護(hù)理干預(yù)可有效提高急性白血病患者自我效能與自我管理能力，改善心理韌性，提升生活質(zhì)量水平與總體幸福感。