孫 颯，柳 慧，吳鵬偉，楊璐琰，李舒茵

外傷性視神經(jīng)病變（traumatic optic neuropathy，TON）是頭面部鈍傷、眼眶外傷或穿通傷導(dǎo)致視神經(jīng)損傷的疾?。?］。 其發(fā)病率在頭部閉合性損傷患者中約0.5%～5%［2］， 在中面部骨折患者中約2.5%［3］，在顱面部骨折患者中高達(dá)10%［4］。 外傷性視神經(jīng)病變因直接或間接性損傷會(huì)造成視神經(jīng)撕斷［5］、視神經(jīng)軸漿流阻斷［6］以及視神經(jīng)缺血性梗死［7］，最終會(huì)引起神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（ganglion cell complex，GCC）是分布于神經(jīng)纖維層、節(jié)細(xì)胞層和內(nèi)叢狀層三層結(jié)構(gòu)中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其纖維的總稱，主要分布于黃斑區(qū)。該研究擬通過(guò)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）對(duì)外傷性視神經(jīng)病變患者的黃斑區(qū)GCC及視盤(pán)（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度進(jìn)行定量評(píng)估， 探討TON 患者視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和視神經(jīng)纖維厚度的變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年5 月—2020 年5 月于筆者醫(yī)院進(jìn)行治療的外傷性視神經(jīng)病變患者34 例40 只眼，其中男20 例，女14 例；年齡18~40 歲，平均（30.88±7.14）歲；病程2 周至12 個(gè)月，平均（3.45±2.1）月；視力光感（-）至0.15。選取同期來(lái)自筆者醫(yī)院體檢及門診無(wú)眼部疾病的就診患者15 例30 眼作為對(duì)照，其中男10 例，女5 例；年齡20~39 歲，平均（29.80±5.92）歲。 觀察組和對(duì)照組受試者的年齡和性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.54，P=0.61）。

1.2 TON 病變患者納入標(biāo)準(zhǔn)（1）有明確的頭面部或眼眶或穿通傷外傷史；（2）傷后視力喪失或嚴(yán)重減退；（3） 患眼表現(xiàn)出相對(duì)性傳入性瞳孔阻滯；（4）眼底檢查基本正常，部分患者可見(jiàn)視盤(pán)顏色蒼白；（5）視野檢查：廣泛的視野缺損或中央、旁中心暗點(diǎn)；（6）視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）檢查：潛伏期延遲或振幅下降。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)外傷史；（2）最佳矯正視力≥1.0，眼壓10~21 mmHg；（3）眼底檢查正常；（4）視野正常。

1.3 方法觀察組和對(duì)照組均由同一檢查者使用RTVUE XR AVANTI OCT （ 美國(guó)科林公司，OPTOVUE）進(jìn)行檢查，囑患者取坐位，下頜置于頜架，內(nèi)固視法。 選擇視神經(jīng)纖維厚度分析模式，即以視盤(pán)中心為原點(diǎn)，環(huán)形掃描直徑3.45 mm 的視盤(pán)周圍，測(cè)量各象限RNFL 厚度和平均RNFL 厚度；選擇黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度分析模式，即測(cè)量視網(wǎng)膜RNFL、節(jié)細(xì)胞層（GCL）和內(nèi)叢狀層（IPL）三層厚度之和。 以黃斑中心凹為中心， 采集黃斑區(qū)周圍6 mm×6 mm 的上方GCC、下方GCC 厚度和平均GCC厚度， 計(jì)算局部丟失體積（FLV） 和整體丟失體積（GLV）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件處理數(shù)據(jù)。該研究中各檢查指標(biāo)的數(shù)據(jù)資料經(jīng)W 檢驗(yàn)證實(shí)呈正態(tài)分布，以（）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 繪制受試者工作特征 （receiver operator characteristic，ROC）曲線，計(jì)算ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC），AUC≥0.9 為診斷效能高，0.7≤AUC＜0.9 為診斷效能中等，0.5≤AUC＜0.7 為診斷效能低。

2 結(jié) 果

2.1 2 組視盤(pán)各象限RNFL 厚度比較與對(duì)照組相比，TON 患者視盤(pán)上方偏鼻、 鼻側(cè)上方、 鼻側(cè)下方、下方偏鼻、下方偏顳、顳側(cè)下方、顳側(cè)上方、上方偏顳及全周平均視神經(jīng)纖維層厚度均明顯薄于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表1。

2.2 觀察組和對(duì)照組黃斑區(qū)不同區(qū)域GCC 厚度比較與對(duì)照組相比，TON 患者黃斑區(qū)上方、下方及平均GCC 厚度均明顯變薄， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 與對(duì)照組相比，TON 患者受檢眼FLV及GLV 均明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 黃斑GCC 厚度和RNFL 厚度對(duì)診斷外傷性視神經(jīng)病變的準(zhǔn)確性視盤(pán)RNFL 平均厚度和黃斑GCC 平均厚度的AUC 值分別為0.978 和0.939，與0.5 相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），F(xiàn)LV 和GLV 的AUC 值分別為0.923 和0.943， 與0.5 相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)圖1。

圖1 觀察組和對(duì)照組視盤(pán)RNFL 厚度和黃斑區(qū)GCC 厚度診斷的ROC 曲線

表1 2 組視盤(pán)各象限RNFL 厚度比較，μm）

表1 2 組視盤(pán)各象限RNFL 厚度比較，μm）

組別 上方偏鼻 鼻側(cè)上方 鼻側(cè)下方 下方偏鼻 下方偏顳 顳側(cè)下方 顳側(cè)上方 上方偏顳 全周平均厚度觀察組 82.75±21.28 54.92±10.39 55.87±9.95 80.30±20.03 109.05±22.08 54.00±18.65 62.31±24.40 106.13±30.37 75.36±17.82對(duì)照組 123.20±15.74 85.46±7.43 75.77±7.99 120.23±13.42 150.40±13.59 76.36±7.98 91.83±10.53 145.07±10.03 108.47±4.55 t 值 －8.76 －13.34 －8.98 －9.44 －9.65 －5.28 －5.32 －5.78 －8.51

表2 2 組黃斑區(qū)不同區(qū)域GCC 厚度比較

表2 2 組黃斑區(qū)不同區(qū)域GCC 厚度比較

組別 GCC 上方厚度（μm） GCC 下方厚度（μm） GCC 平均厚度（μm） FLV GLV觀察組 76.27±15.81 76.41±15.71 76.32±15.69 7.78±5.11 18.77±13.28對(duì)照組 102.60±4.62 102.37±4.79 102.37±4.41 0.40±0.36 0.66±0.61 t 值 －7.57 －7.50 －7.57 6.76 6.39

3 討 論

TON 經(jīng)常導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害，及時(shí)的診斷和治療對(duì)挽救視力至關(guān)重要。TON 分為直接外傷性視神經(jīng)病變和間接外傷性視神經(jīng)病變。 直接外傷性視神經(jīng)損傷比較少見(jiàn)，主要因尖銳的異物或骨碎片直接引起視神經(jīng)的撕斷［5］；間接外傷性視神經(jīng)病變比較多見(jiàn)，當(dāng)沖擊力傳導(dǎo)至視神經(jīng)，滋養(yǎng)視神經(jīng)的血管受到損害，造成視神經(jīng)軸漿流阻斷［6］、視神經(jīng)缺血性梗死［7］，視神經(jīng)水腫會(huì)進(jìn)一步加重缺血導(dǎo)致神經(jīng)元的喪失。 監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和視神經(jīng)纖維層厚度，可以幫助臨床早期診斷和治療，延緩視力減退時(shí)間。

光學(xué)相干斷層掃描（OCT）是一種分辨率高、重復(fù)性好的檢查方法，頻域OCT（FD－OCT）實(shí)現(xiàn)對(duì)黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度和視盤(pán)視神經(jīng)纖維層厚度客觀、定量檢測(cè)。 在該研究結(jié)果中，與對(duì)照組相比，外傷性視神經(jīng)病變患者視盤(pán)上方偏鼻、鼻側(cè)上方、鼻側(cè)下方、下方偏鼻、下方偏顳、顳側(cè)下方、顳側(cè)上方、 上方偏顳及全周平均RNFL 厚度明顯變薄。提示外傷導(dǎo)致的視神經(jīng)損傷使得視盤(pán)全周任何象限RNFL 都有變薄的可能， 最終導(dǎo)致視盤(pán)全周RNFL 均變薄。TON 患者受檢眼黃斑區(qū)上方、下方及平均GCC 厚度也明顯較對(duì)照組變薄， 黃斑區(qū)GCC局部丟失體積（FLV）及整體丟失體積（GLV）均明顯增大。 視盤(pán)RNFL 平均厚度、黃斑GCC 平均厚度的AUC 值分別為0.978 和0.939， 黃斑區(qū)GCC 局部丟失體積（FLV）和總體丟失體積（GLV）的AUC 值分別為0.923 和0.943，診斷效能均＞0.9。 提示黃斑區(qū)不同區(qū)域GCC 厚度和視盤(pán)各象限RNFL 厚度對(duì)外傷性視神經(jīng)病變的診斷具有重要意義，二者之間可以相互補(bǔ)充診斷，從而提高TON 的診斷率。Lee 等［8］報(bào)道使用廣域掃描源光學(xué)相干斷層成像（SS-OCT）監(jiān)測(cè)2 例TON 患者視盤(pán)RNFL 和黃斑區(qū)GCC 的發(fā)展規(guī)律，在視盤(pán)和黃斑偏差圖中可以識(shí)別二者進(jìn)展的順序模式，為TON 的診斷打開(kāi)了新的思路。

綜上所述，TON 黃斑區(qū)GCC 厚度及視盤(pán)RNFL變薄， 對(duì)黃斑區(qū)不同區(qū)域GCC 厚度和視盤(pán)各象限RNFL 厚度的監(jiān)測(cè)對(duì)外傷性視神經(jīng)病變的診斷和早期治療具有重要意義。