吳 骎，鄭 楠，鄭可欣，楊 婧

（四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 610041）

臨床思維能力包括掌握臨床基礎知識、運用思維方法、表達臨床思維過程的能力[1]。對醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)及幫助醫(yī)學生建立臨床思維，是臨床基本技能訓練的核心內容[2]。臨床思維訓練課程是四川大學華西臨床醫(yī)學院開展的面向臨床醫(yī)學專業(yè)四年級學生的一門特色課程，該課程的目標是將評價軟件與以案例為基礎的學習法相結合，培養(yǎng)學生的臨床思維能力。近年來，我院將任務驅動教學法與案例教學法相結合應用于臨床思維訓練課程中，取得了良好的教學效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年2月至2020年2月四川大學華西臨床醫(yī)學院學習臨床思維訓練課的79名學生作為研究對象，均為在校臨床八年制和五年制學生。按照隨機數(shù)字表法，將學生隨機分為對照組及實驗組。對照組采用單純CBL教學模式進行帶教，實驗組采用TBL結合CBL教學模式進行帶教。兩組學生在基礎文化水平、性別、年齡、專業(yè)和年級等方面比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 兩組學生基本情況比較

1.2 研究方法

兩組任課教師使用相同的指導教材和案例，教學同期進行。對照組采用CBL教學模式進行帶教，教學內容包括典型疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療、最新指南及進展等，學生做好筆記。實驗組采用TBL結合CBL教學模式進行帶教。在開課前，由臨床技能中心專職教師對授課教師進行任務驅動教學相關知識培訓，將學習臨床思維訓練課的學生培訓目標分解細化，制訂每一次課的教學計劃，根據(jù)教學計劃和臨床病例適時進行任務設計，重構臨床思維訓練課教學內容，設置不同教學情境下的相關知識任務、拓展知識任務。設計任務是TBL教學模式的核心環(huán)節(jié)，整個教學過程都圍繞任務進行。在課下將學生分為小組，利用文獻或資料對任務進行分析、討論。在課中由各位學生匯報工作任務完成情況，教師評價各位學生存在的共性問題，總結歸納教學疑點、重點和難點，引導學生思考。以“腹痛待診”為例的教學任務設計如下：病例主要內容：老年女性，因“中度劇烈腹痛”到急診就診，既往有膽囊炎病史。本次入院查體：脈搏：120 次/min，血壓：80/50 mmHg。患者表情痛苦，面色及口唇蒼白，墨菲氏征陽性，查血象白細胞及其他炎性指標增高，查腹部超聲提示膽總管梗阻。依據(jù)病例特點制訂的問題包括：（1）急診腹痛患者需要考慮哪些常見疾?。咳绾未_定診斷思路？（2）患者休克的類型有哪些？還需要完成哪些檢查？如何處理？（3）膽總管梗阻的治療策略有哪些？內鏡治療的進展有哪些？

1.3 評價方法

評價方法分為主觀評價和客觀評價?？陀^評價通過統(tǒng)計兩組學生完成該病例學習后，自我學習關聯(lián)病例首次選擇正確診斷的比例及相關問題得分的方式進行評估。關聯(lián)病例是指與本次帶教病例具有相同或相似主訴但診斷不同的病例，如上述膽總管梗阻病例帶教后，關聯(lián)病例為急性闌尾炎病例，共設置10道單選題，均與診斷思路相關，每題回答正確計1分，回答錯誤不計分。主觀評價通過每次課后發(fā)放調查問卷的方式進行評估，主要包括學生評價學習興趣、主動學習、分析和邏輯思維能力、理論聯(lián)系實際等方面的內容。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實驗組與對照組客觀教學效果比較（見表2）

表2 兩組學生客觀教學效果比較（±s，分）

表2 兩組學生客觀教學效果比較（±s，分）

組別n 關聯(lián)病例首次選擇正確診斷的人數(shù) 相關問題得分對照組實驗組P 40 39 27 34 0.037 7.69±1.43 8.92±0.93 0.021

結果顯示，實驗組關聯(lián)病例首次選擇正確診斷的人數(shù)顯著多于對照組（P＜0.05），相關問題得分也顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 實驗組與對照組主觀教學效果評價比較（見表3）

表3 兩組學生主觀教學效果評價比較（%）

結果顯示，實驗組在激發(fā)學習興趣、課前預習和主動自學、能做到新舊知識聯(lián)系、鍛煉了分析和邏輯思維能力等方面的肯定回答人數(shù)占比顯著高于對照組（P＜0.05）。

3 討論

3.1 TBL結合CBL教學模式教學效果優(yōu)于單純CBL教學

任務驅動教學法是在教師的幫助下，充分發(fā)揮學生的自主學習能力，通過利用學習資源、自主研究和互動協(xié)作，在明確的導向性任務驅動下，引導學生在完成既定任務的同時，掌握相關知識、技能的一種學習方法[3-5]。研究表明，針對臨床思維訓練課程，在傳統(tǒng)CBL教學模式基礎上結合TBL教學模式，可以有效提升學生參與度，變被動接受為主動學習，提高了學生的學習興趣，增強了他們的責任感，對所學知識有較好的理解，明顯提高了教學效果和學生滿意度，有推廣價值。開設臨床思維訓練課程，通過典型病例，讓學生適應臨床實際診斷模式和過程，提高診斷學教學效果。在授課過程中發(fā)現(xiàn)，CBL教學模式總體來說較傳統(tǒng)被動學習效果有很大提高，但是對于教師的要求會相應提高，若教師素質能力不能滿足教學需求，容易導致教學過程中教學主線不清，無法在規(guī)定時間內完成既定教學任務。針對這一情況，將TBL和CBL教學模式相結合，通過制訂一系列任務，把握課堂教學核心內容，同時給學生明確的任務目標，激勵學生自我學習，有效達成教學目標。從研究結果來看，無論是主觀評價還是客觀評價，TBL結合CBL教學模式都取得了更好的效果，表明這種模式較單純CBL教學更有優(yōu)勢。

3.2 TBL結合CBL教學模式在實踐運用中的注意要點

在實踐中，正確應用TBL結合CBL教學模式需要注意以下幾點：（1）在教學活動開始之前，需要結合病例制訂清晰可行的任務。首先，可以將核心大任務分解為小任務，指導學生在不同層面進行探索。其次，指導學生分析任務、自主完成任務以及評估等[6-7]。其中，設計合理有效的任務是整個教學過程的關鍵。任務的難度以及是否典型、是否能引起學生的興趣等，都將直接影響課堂教學效果。以上述“腹痛待診”病例為例，該病例主要培養(yǎng)學生針對腹痛的臨床思維，圍繞腹痛的診斷與鑒別診斷制訂一系列由簡到難的任務是完成教學目標的核心。（2）將臨床前沿進展融入診斷思維訓練中。結合臨床前沿進展制訂相應任務，鼓勵學生自主學習，為學生后續(xù)發(fā)展奠定基礎。（3）在教學過程中，需要留出一定時間評估課程教學效果。如果教學效果不佳需要尋找原因，調整教學策略[8]。（4）學生課外任務和作業(yè)應圍繞課堂教學內容。在教學過程中，需要與學生仔細溝通課外任務，嚴格圍繞課堂教學內容，不能偏離主題。