吳 骎，鄭 楠，鄭可欣，楊 婧

（四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041）

臨床思維能力包括掌握臨床基礎(chǔ)知識、運用思維方法、表達臨床思維過程的能力[1]。對醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)及幫助醫(yī)學(xué)生建立臨床思維，是臨床基本技能訓(xùn)練的核心內(nèi)容[2]。臨床思維訓(xùn)練課程是四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院開展的面向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)四年級學(xué)生的一門特色課程，該課程的目標(biāo)是將評價軟件與以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。近年來，我院將任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法與案例教學(xué)法相結(jié)合應(yīng)用于臨床思維訓(xùn)練課程中，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年2月至2020年2月四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)臨床思維訓(xùn)練課的79名學(xué)生作為研究對象，均為在校臨床八年制和五年制學(xué)生。按照隨機數(shù)字表法，將學(xué)生隨機分為對照組及實驗組。對照組采用單純CBL教學(xué)模式進行帶教，實驗組采用TBL結(jié)合CBL教學(xué)模式進行帶教。兩組學(xué)生在基礎(chǔ)文化水平、性別、年齡、專業(yè)和年級等方面比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 兩組學(xué)生基本情況比較

1.2 研究方法

兩組任課教師使用相同的指導(dǎo)教材和案例，教學(xué)同期進行。對照組采用CBL教學(xué)模式進行帶教，教學(xué)內(nèi)容包括典型疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療、最新指南及進展等，學(xué)生做好筆記。實驗組采用TBL結(jié)合CBL教學(xué)模式進行帶教。在開課前，由臨床技能中心專職教師對授課教師進行任務(wù)驅(qū)動教學(xué)相關(guān)知識培訓(xùn)，將學(xué)習(xí)臨床思維訓(xùn)練課的學(xué)生培訓(xùn)目標(biāo)分解細化，制訂每一次課的教學(xué)計劃，根據(jù)教學(xué)計劃和臨床病例適時進行任務(wù)設(shè)計，重構(gòu)臨床思維訓(xùn)練課教學(xué)內(nèi)容，設(shè)置不同教學(xué)情境下的相關(guān)知識任務(wù)、拓展知識任務(wù)。設(shè)計任務(wù)是TBL教學(xué)模式的核心環(huán)節(jié)，整個教學(xué)過程都圍繞任務(wù)進行。在課下將學(xué)生分為小組，利用文獻或資料對任務(wù)進行分析、討論。在課中由各位學(xué)生匯報工作任務(wù)完成情況，教師評價各位學(xué)生存在的共性問題，總結(jié)歸納教學(xué)疑點、重點和難點，引導(dǎo)學(xué)生思考。以“腹痛待診”為例的教學(xué)任務(wù)設(shè)計如下：病例主要內(nèi)容：老年女性，因“中度劇烈腹痛”到急診就診，既往有膽囊炎病史。本次入院查體：脈搏：120 次/min，血壓：80/50 mmHg?；颊弑砬橥纯?，面色及口唇蒼白，墨菲氏征陽性，查血象白細胞及其他炎性指標(biāo)增高，查腹部超聲提示膽總管梗阻。依據(jù)病例特點制訂的問題包括：（1）急診腹痛患者需要考慮哪些常見疾??？如何確定診斷思路？（2）患者休克的類型有哪些？還需要完成哪些檢查？如何處理？（3）膽總管梗阻的治療策略有哪些？內(nèi)鏡治療的進展有哪些？

1.3 評價方法

評價方法分為主觀評價和客觀評價。客觀評價通過統(tǒng)計兩組學(xué)生完成該病例學(xué)習(xí)后，自我學(xué)習(xí)關(guān)聯(lián)病例首次選擇正確診斷的比例及相關(guān)問題得分的方式進行評估。關(guān)聯(lián)病例是指與本次帶教病例具有相同或相似主訴但診斷不同的病例，如上述膽總管梗阻病例帶教后，關(guān)聯(lián)病例為急性闌尾炎病例，共設(shè)置10道單選題，均與診斷思路相關(guān)，每題回答正確計1分，回答錯誤不計分。主觀評價通過每次課后發(fā)放調(diào)查問卷的方式進行評估，主要包括學(xué)生評價學(xué)習(xí)興趣、主動學(xué)習(xí)、分析和邏輯思維能力、理論聯(lián)系實際等方面的內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組與對照組客觀教學(xué)效果比較（見表2）

表2 兩組學(xué)生客觀教學(xué)效果比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生客觀教學(xué)效果比較（±s，分）

組別n 關(guān)聯(lián)病例首次選擇正確診斷的人數(shù) 相關(guān)問題得分對照組實驗組P 40 39 27 34 0.037 7.69±1.43 8.92±0.93 0.021

結(jié)果顯示，實驗組關(guān)聯(lián)病例首次選擇正確診斷的人數(shù)顯著多于對照組（P＜0.05），相關(guān)問題得分也顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 實驗組與對照組主觀教學(xué)效果評價比較（見表3）

表3 兩組學(xué)生主觀教學(xué)效果評價比較（%）

結(jié)果顯示，實驗組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、課前預(yù)習(xí)和主動自學(xué)、能做到新舊知識聯(lián)系、鍛煉了分析和邏輯思維能力等方面的肯定回答人數(shù)占比顯著高于對照組（P＜0.05）。

3 討論

3.1 TBL結(jié)合CBL教學(xué)模式教學(xué)效果優(yōu)于單純CBL教學(xué)

任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法是在教師的幫助下，充分發(fā)揮學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，通過利用學(xué)習(xí)資源、自主研究和互動協(xié)作，在明確的導(dǎo)向性任務(wù)驅(qū)動下，引導(dǎo)學(xué)生在完成既定任務(wù)的同時，掌握相關(guān)知識、技能的一種學(xué)習(xí)方法[3-5]。研究表明，針對臨床思維訓(xùn)練課程，在傳統(tǒng)CBL教學(xué)模式基礎(chǔ)上結(jié)合TBL教學(xué)模式，可以有效提升學(xué)生參與度，變被動接受為主動學(xué)習(xí)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強了他們的責(zé)任感，對所學(xué)知識有較好的理解，明顯提高了教學(xué)效果和學(xué)生滿意度，有推廣價值。開設(shè)臨床思維訓(xùn)練課程，通過典型病例，讓學(xué)生適應(yīng)臨床實際診斷模式和過程，提高診斷學(xué)教學(xué)效果。在授課過程中發(fā)現(xiàn)，CBL教學(xué)模式總體來說較傳統(tǒng)被動學(xué)習(xí)效果有很大提高，但是對于教師的要求會相應(yīng)提高，若教師素質(zhì)能力不能滿足教學(xué)需求，容易導(dǎo)致教學(xué)過程中教學(xué)主線不清，無法在規(guī)定時間內(nèi)完成既定教學(xué)任務(wù)。針對這一情況，將TBL和CBL教學(xué)模式相結(jié)合，通過制訂一系列任務(wù)，把握課堂教學(xué)核心內(nèi)容，同時給學(xué)生明確的任務(wù)目標(biāo)，激勵學(xué)生自我學(xué)習(xí)，有效達成教學(xué)目標(biāo)。從研究結(jié)果來看，無論是主觀評價還是客觀評價，TBL結(jié)合CBL教學(xué)模式都取得了更好的效果，表明這種模式較單純CBL教學(xué)更有優(yōu)勢。

3.2 TBL結(jié)合CBL教學(xué)模式在實踐運用中的注意要點

在實踐中，正確應(yīng)用TBL結(jié)合CBL教學(xué)模式需要注意以下幾點：（1）在教學(xué)活動開始之前，需要結(jié)合病例制訂清晰可行的任務(wù)。首先，可以將核心大任務(wù)分解為小任務(wù)，指導(dǎo)學(xué)生在不同層面進行探索。其次，指導(dǎo)學(xué)生分析任務(wù)、自主完成任務(wù)以及評估等[6-7]。其中，設(shè)計合理有效的任務(wù)是整個教學(xué)過程的關(guān)鍵。任務(wù)的難度以及是否典型、是否能引起學(xué)生的興趣等，都將直接影響課堂教學(xué)效果。以上述“腹痛待診”病例為例，該病例主要培養(yǎng)學(xué)生針對腹痛的臨床思維，圍繞腹痛的診斷與鑒別診斷制訂一系列由簡到難的任務(wù)是完成教學(xué)目標(biāo)的核心。（2）將臨床前沿進展融入診斷思維訓(xùn)練中。結(jié)合臨床前沿進展制訂相應(yīng)任務(wù)，鼓勵學(xué)生自主學(xué)習(xí)，為學(xué)生后續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。（3）在教學(xué)過程中，需要留出一定時間評估課程教學(xué)效果。如果教學(xué)效果不佳需要尋找原因，調(diào)整教學(xué)策略[8]。（4）學(xué)生課外任務(wù)和作業(yè)應(yīng)圍繞課堂教學(xué)內(nèi)容。在教學(xué)過程中，需要與學(xué)生仔細溝通課外任務(wù)，嚴格圍繞課堂教學(xué)內(nèi)容，不能偏離主題。