孔祥忍 劉加彬 牛際銘 王冬瑞

(鄭州市第三人民醫(yī)院急診科，河南省鄭州市 450000)

肩關(guān)節(jié)脫位是急診外科常見的關(guān)節(jié)脫位類型，肩關(guān)節(jié)因獨(dú)特的生理特點(diǎn)和解剖結(jié)構(gòu)，其遭受外傷的概率高，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率也明顯升高。治療肩關(guān)節(jié)脫位的方法多樣，但療效不一。目前常用的治療手法是旋轉(zhuǎn)復(fù)位，但對于旋轉(zhuǎn)復(fù)位角度、固定方法如何選擇尚存在爭議[1]。本研究就急診治療中旋轉(zhuǎn)復(fù)位后內(nèi)旋位固定、外旋外展位固定肩關(guān)節(jié)脫位的療效進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院急診科2019年1月至2020年6月收治的80例肩關(guān)節(jié)脫位患者，按復(fù)位固定方法分為對照組和觀察組，各40例。對照組男23例、女17例，年齡20～65(42.19±6.73)歲；觀察組男25例、女15例，年齡19～66(42.68±6.93)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線片等檢查確診為肩關(guān)節(jié)脫位[2]；(2)外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位；(3)Dugas征陽性，首次發(fā)病且病程<48 h；(4)患者對研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并骨折等肩損傷；(2)開放性或陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位；(3)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；(4)合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙；(5)合并惡性腫瘤。

1.3 方法 兩組患者治療前均行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，明確脫位分型，排除其他損傷?；颊呷∑脚P位，給予利多卡因局部麻醉，在無痛狀態(tài)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)復(fù)位，采用Hippocrates法復(fù)位：醫(yī)師站立在患側(cè)，用腳蹬住患者腋窩進(jìn)行反牽引，雙手抓握患肢手腕略外側(cè)展位做持續(xù)平衡牽引，迅速內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，使肱骨頭滑入肩盂，確認(rèn)各運(yùn)動關(guān)節(jié)復(fù)位后，再拍攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，確定復(fù)位效果。復(fù)位后給予對照組內(nèi)旋位固定，觀察組外旋外展位固定，所有患者均將患肢置于固定體位器進(jìn)行固定，時間為3周，只能在明顯不適或洗澡時摘除固定支具。3周后患者返院復(fù)查，并把固定支具拆除。對所有患者進(jìn)行為期1年的電話隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) (1)旋轉(zhuǎn)復(fù)位角度：采用關(guān)節(jié)角度測量儀進(jìn)行測量，并記錄患側(cè)肢體復(fù)位時內(nèi)收/外展、內(nèi)/外旋、前屈各個角度的大小。(2)固定支具舒適度：采用VAS評分法評估患者復(fù)位后固定支具的舒適度，分為舒適(0～2分)、輕度不舒適(3～4分)、中度不舒適(5～6分)、重度不舒適(7～8分)、極度不舒適(9～10分)。(3)治療效果：治療后4周行肩關(guān)節(jié)MRI檢查，觀察組織損傷、修復(fù)程度，并對患肢肢體功能進(jìn)行評分，包括肘關(guān)節(jié)、上臂等項(xiàng)目，滿分100分，優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為0～70分。(4)肩關(guān)節(jié)再脫位情況：隨訪1年，記錄患者肩關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 旋轉(zhuǎn)復(fù)位角度比較 兩組患者的旋轉(zhuǎn)復(fù)位各角度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者旋轉(zhuǎn)復(fù)位角度比較 (x±s，°)

2.2 固定支具舒適度比較 觀察組患者固定支具舒適度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者固定支具的舒適度比較 (n)

2.3 治療效果比較 觀察組患者的治療優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的治療優(yōu)良率比較 [n(%)]

2.4 肩關(guān)節(jié)再脫位情況比較 隨訪1年，觀察組患者肩關(guān)節(jié)再脫位率為7.5%(3/40)，對照組肩關(guān)節(jié)再脫位率為32.5%(13/40)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.813,P=0.005)。

3 討 論

肩關(guān)節(jié)脫位中最常見的是肩關(guān)節(jié)前脫位，其多為外力作用導(dǎo)致，表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、肢體功能障礙等。臨床對于肩關(guān)節(jié)前脫位主要采取手法復(fù)位治療，但復(fù)位后再脫位發(fā)生率較高。而復(fù)位治療過程中準(zhǔn)確測量關(guān)節(jié)角度，可幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確把控操作力度，減少治療過程中不必要的損傷，降低復(fù)位后再脫位發(fā)生率。

有研究表明，急診肩關(guān)節(jié)脫位患者采用不同的復(fù)位方法均能夠有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，但受軟組織厚度、體位固定方法、復(fù)位手法、脫位水平距離、年齡等因素影響，肩關(guān)節(jié)再脫位率可能存在明顯差異[3-4]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的旋轉(zhuǎn)復(fù)位角度無明顯差異，但接受外旋外展位固定的觀察組患者肩關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生率僅為7.5%，而接受內(nèi)旋位固定的對照組患者肩關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生率高達(dá)32.5%，說明外旋外展位固定法可有效降低肩關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生風(fēng)險。分析其原因可能是患者關(guān)節(jié)韌帶完整，從而可維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，內(nèi)旋位固定時，減少了斷裂關(guān)節(jié)韌帶的接觸面積，影響韌帶完整性，大大降低了肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生。而外旋外展位固定方法，增大了斷裂關(guān)節(jié)韌帶的接觸面積，韌帶愈合后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加，從而有效防止關(guān)節(jié)再脫位[5]。但是在支具佩戴舒適度方面，對照組優(yōu)于觀察組，說明內(nèi)旋位固定法對患者行動、生活方面影響較小。本研究結(jié)果還提示，觀察組治療優(yōu)良率(95.0%)顯著優(yōu)于對照組(75.0%)，說明外旋外展位固定法有利于促進(jìn)損傷組織愈合，降低再脫位風(fēng)險，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能更好更快恢復(fù)。

有研究表明，測量關(guān)節(jié)角度可幫助掌握肩關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)，而測量旋轉(zhuǎn)復(fù)位角度范圍可提高治療醫(yī)師的操作準(zhǔn)確度，從而提高復(fù)位效果[6]。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時，患者前肩損傷區(qū)并沒有接觸到關(guān)節(jié)盂，當(dāng)手臂從中立位向外旋轉(zhuǎn)時，則接觸力為正值，隨著外旋轉(zhuǎn)角度增大，其接觸力也隨之增加，當(dāng)外旋位為35°時，患者前肩損傷區(qū)和關(guān)節(jié)盂接觸面積達(dá)到最大值，其組織修復(fù)能力也達(dá)到最佳狀態(tài)[7]。本研究在患者治療4周后行肩關(guān)節(jié)MRI檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組患者在關(guān)節(jié)損傷前方位置還存在未吸收的血腫，關(guān)節(jié)前囊較少接觸關(guān)節(jié)盂，前囊明顯擴(kuò)張，恢復(fù)較慢。觀察組則顯示血腫被擠向關(guān)節(jié)損傷后方處，關(guān)節(jié)前囊大面積接觸關(guān)節(jié)盂，有效促進(jìn)關(guān)節(jié)囊及損傷組織的修復(fù)。大量研究表明，肩關(guān)節(jié)脫位治療中因多次復(fù)位、粗暴復(fù)位等造成二次損傷，不僅延長軟組織、韌帶的修復(fù)時間，還會增加肩關(guān)節(jié)再脫位風(fēng)險[8-9]。肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)雜程度不同、復(fù)位手法可變因素多、醫(yī)生的理解不同均可影響再脫位率。因此，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)，提高操作技能，提高一次復(fù)位成功率。

綜上所述，急診肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位治療中，外旋外展位固定的支具佩戴舒適度不高，但可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)損傷組織的修復(fù)，降低肩關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生率，安全性高，治療效果顯著，具有臨床推廣應(yīng)用價值。