吳俊偉

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，廣西南寧市 530021)

【提要】 胸腔鏡肺段切除術(shù)已經(jīng)成為早期肺癌的治療方案之一，也是目前切除早期肺癌的首選技術(shù)。胸腔鏡肺段切除術(shù)的可行性早已得到證實(shí)，其較其他術(shù)式具有可保留更多的肺組織、微創(chuàng)、預(yù)后好、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為直徑<2 cm的非小細(xì)胞肺癌患者的首選術(shù)式。

肺癌的發(fā)病率和死亡率較高，是對(duì)人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一[1]。肺癌大致分為小細(xì)胞肺癌(約占15%)和非小細(xì)胞肺癌(約占85%)[2-3]。非小細(xì)胞肺癌的主要組織學(xué)亞型為腺癌和鱗狀細(xì)胞癌，其存在特定的DNA突變，可以進(jìn)一步識(shí)別分子亞型[4]。如果能在肺癌早期就明確診斷，通過(guò)手術(shù)切除就可為患者提供一個(gè)良好的預(yù)后，局部的小腫瘤手術(shù)切除后的5年生存率可達(dá)70%～90%[5]。2019年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的指南表明[6]，所有早期非小細(xì)胞肺癌患者的首選治療方式為手術(shù)治療。2007年胸腔鏡的臨床應(yīng)用率僅為11.6%，2015年其普及率已達(dá)到60.6%[7]。隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，利用胸腔鏡手術(shù)切除非小細(xì)胞肺癌也得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)將胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期肺癌的應(yīng)用研究進(jìn)展作一綜述。

1 胸腔鏡肺段切除術(shù)的適應(yīng)證

肺段切除是將比肺葉更小的一些肺組織單元(稱之為肺段)進(jìn)行切除。根據(jù)肺部的解剖學(xué)特點(diǎn)，肺段切除術(shù)主要分為經(jīng)典肺段切除術(shù)和非經(jīng)典肺段切除術(shù)兩種[8]。經(jīng)典肺段切除術(shù)主要包括左上肺固有段切除、舌段切除、背段切除和基底段切除，該類手術(shù)難度相對(duì)較小，臨床應(yīng)用較為廣泛[9]。而非經(jīng)典肺段切除術(shù)包括了其他的各個(gè)肺葉內(nèi)解剖學(xué)相對(duì)獨(dú)立的肺段切除術(shù)，存在一定的技術(shù)難度，臨床應(yīng)用及文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。肺段切除也可以根據(jù)肺段間平面的形狀進(jìn)行分類，即直線形(如舌段或背段切除術(shù))、V形或U形(如右上肺尖段或左上肺后段切除術(shù))和三維立體形(如基底節(jié)段切除術(shù))。

對(duì)于無(wú)解剖學(xué)和手術(shù)禁忌證的早期肺癌患者，在條件允許的情況下應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮行胸腔鏡肺段切除手術(shù)[10]?！吨腥A醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2019版)》指出[11]，胸腔鏡肺段切除術(shù)僅適用于以下情況：(1)患者的功能狀況無(wú)法耐受肺葉切除。(2)直徑≤ 2 cm的周圍型小結(jié)節(jié)，同時(shí)具備以下條件之一者，毛玻璃成分>50%；長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤倍增時(shí)間≥400 d；病理為原位腺癌或肺微浸潤(rùn)腺癌。(3)肺段切除術(shù)要求至少應(yīng)保證切緣≥2 cm或≥病灶直徑；相比于楔形切除更推薦解剖性肺段切除；除非患者肺功能狀況不允許，否則同樣應(yīng)進(jìn)行肺門、縱隔淋巴結(jié)采樣。

當(dāng)腫瘤較小，僅切除肺段就能解決問(wèn)題的早期肺癌患者尤其適用胸腔鏡肺段切除術(shù)[12]，其微創(chuàng)、傷害小等特點(diǎn)可以更有效地治療早期肺癌，且并發(fā)癥少。已經(jīng)確定是良性病灶，但由于接近肺部中心無(wú)法采取肺楔形切除手術(shù)的患者，也可考慮肺段切除術(shù)[13]。絕大部分肺部腫瘤，特別是惡性腫瘤患者，經(jīng)典的手術(shù)方式依然是肺葉切除[14]。肺段切除手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是根據(jù)肺組織氣血雙重供應(yīng)的特點(diǎn)，解剖性切除肺的一個(gè)段或兩個(gè)段，這樣能最大限度地保留肺功能，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[15]。

2 胸腔鏡肺段切除術(shù)對(duì)肺功能的影響

2.1 胸腔鏡肺段切除術(shù)對(duì)肺功能保留的影響 胸腔鏡肺段切除術(shù)兼有胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)及肺段切除對(duì)肺功能影響小的優(yōu)點(diǎn)。張艷嬌等[16]探討早期肺癌胸腔鏡肺葉切除術(shù)、胸腔鏡肺段切除術(shù)與開胸肺葉切除術(shù)對(duì)術(shù)后患者肺功能的影響，表明胸腔鏡肺葉切除術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)術(shù)后的肺功能恢復(fù)更好，而胸腔鏡肺段切除術(shù)與胸腔鏡肺葉切除術(shù)比較，前者能夠更好地保護(hù)肺功能。

開胸手術(shù)通過(guò)依次切斷胸壁肌肉、肋骨、肋間肌肉以及肋間神經(jīng)，再利用胸骨撐開器撐開胸骨，這樣的操作引起的損傷很大[17]：撐開器易導(dǎo)致牽拉過(guò)度造成胸壁損傷，這是術(shù)后患者疼痛的原因之一，若損傷嚴(yán)重則可導(dǎo)致限制型呼吸障礙[18-19]；術(shù)中操作對(duì)肺臟的壓迫可導(dǎo)致挫傷，挫傷有可能使肺間質(zhì)及肺泡膜水腫導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，也可能使肺泡表面活性物質(zhì)減少或破壞，從而造成呼吸困難。這些損傷對(duì)用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、FVC 占預(yù)計(jì)值的百分比(FVC%pred)、一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%pred)、一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)、最大呼氣流速峰值、最大通氣量、肺一氧化碳彌散因子、肺一氧化碳彌散因子占預(yù)計(jì)值的百分比等均有影響[20-21]，這些指標(biāo)均與肺功能恢復(fù)有關(guān)。胸腔鏡手術(shù)侵入性較小，僅在皮膚上做一小切口，沒有造成肋骨及神經(jīng)等組織較大的損傷，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較開胸手術(shù)縮短，對(duì)肺功能影響相對(duì)開胸手術(shù)小。胸腔鏡手術(shù)中，肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)僅切除一段或幾段肺組織，肺容積損傷較小，保留了更多的正常肺組織，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。在腫瘤較小的早期肺癌中，在保障根治性的前提下，胸腔鏡肺段切除術(shù)術(shù)后肺功能的恢復(fù)明顯較為優(yōu)越。目前有大量研究[22]表明，肺段切除在保留肺功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

2.2 胸腔鏡肺段切除術(shù)對(duì)肺功能代償?shù)挠绊?肺組織的代償性增長(zhǎng)作用使組織發(fā)生膨脹，從而填充胸廓，改變胸廓肋間。這一代償性增長(zhǎng)填充了因胸膜機(jī)化、縱隔偏移及膈肌抬高導(dǎo)致的缺陷，從一定程度上彌補(bǔ)了肺組織切除后的肺功能損失，這是人體自身為適應(yīng)手術(shù)造成的身體環(huán)境變化而做出的補(bǔ)償性改變。但開胸肺葉切除術(shù)后，肋間肌肉損傷形成的瘢痕組織是不可逆的且將造成永久呼吸肌損傷，這一變化是影響術(shù)后肺功能恢復(fù)的一個(gè)重要因素，也可能是胸腔鏡肺段切除術(shù)與胸腔鏡肺葉切除術(shù)在肺功能恢復(fù)方面優(yōu)于開胸切除術(shù)的另一個(gè)原因。與此同時(shí)，切除后剩余的肺葉代償性增長(zhǎng)膨脹逐漸取代了切除肺葉的空間，這種膨脹不同于原來(lái)肺葉，其膨脹不可控，極易擠壓剩余的健康肺葉，造成肺葉支氣管角度改變、氣道扭轉(zhuǎn)及氣道阻力增加，進(jìn)而影響肺通氣及換氣功能。而只切除部分肺段的肺段切除術(shù)則不會(huì)有這樣大的增長(zhǎng)膨脹，不會(huì)影響支氣管角度及氣道等，這可能是胸腔鏡肺段切除術(shù)與胸腔鏡肺葉切除術(shù)最大分鐘通氣量及其他呼吸相關(guān)指標(biāo)不同的重要原因。一項(xiàng)對(duì)300例非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年的肺功能變化的研究表明，胸腔鏡亞肺葉切除組較肺葉切除組能更好地保留患者的肺功能[23]。

3 胸腔鏡肺段切除術(shù)與其他術(shù)式的比較

3.1 胸腔鏡肺段切除術(shù)與開胸肺段切除術(shù) 與開胸肺段切除術(shù)相比，胸腔鏡肺段切除術(shù)似乎具有較高的存活率：有研究報(bào)告胸腔鏡肺段切除術(shù)30 d死亡率為0，而開胸肺段切除術(shù)30 d死亡率為1.7%～7.7%。胸腔鏡肺段切除術(shù)可縮短住院時(shí)間及胸管留置時(shí)間，降低成本，降低總體并發(fā)癥發(fā)生率。Leshnower等[24]對(duì)15例肺癌患者行胸腔鏡肺段切除術(shù)，并與26例行開胸手術(shù)的患者進(jìn)行了回顧性分析研究，結(jié)果顯示兩組淋巴結(jié)數(shù)目、手術(shù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，開胸手術(shù)組在手術(shù)后30 d內(nèi)有2例死亡，但胸腔鏡肺段切除組無(wú)一例死亡。此外，胸腔鏡肺段切除組患者的胸管留置時(shí)間減少[胸腔鏡肺段切除(2.8±1.3)dvs. 開胸肺段切除(5.2±3.0)d，P=0.001]，住院時(shí)間縮短[胸腔鏡肺段切除(3.5±1.4)dvs.開胸肺段切除(8.3±6.0)d，P=0.010]。

3.2 胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù) 盡管胸腔鏡肺段切除術(shù)比胸腔鏡肺葉切除術(shù)更復(fù)雜，但在腫瘤直徑≤2 cm的患者中，兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率和生存率沒有差別。具體來(lái)說(shuō)，目前的研究中兩種術(shù)式術(shù)后的整體并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率、5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究還表明兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，肺段切除組的住院時(shí)間與肺葉切除組也差別不大。但胸腔鏡肺段切除術(shù)相比胸腔鏡肺葉切除術(shù)能夠保留更多的肺功能和運(yùn)動(dòng)能力。因此，對(duì)于這兩種術(shù)式的選擇在早期肺癌中還有爭(zhēng)議。

4 機(jī)器人胸腔鏡下肺段切除術(shù)

目前胸部外科手術(shù)領(lǐng)域發(fā)展了機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)[25]。機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)改變了傳統(tǒng)手術(shù)方法的整個(gè)規(guī)范。利用機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)，外科醫(yī)生與其所操作的器官?zèng)]有直接接觸。該機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的基本原理是使用可通過(guò)8 mm端口安裝的三維高清攝像機(jī)和小傾角鉸接器械，攝像頭和儀器由外科醫(yī)生從遠(yuǎn)離患者的控制臺(tái)上進(jìn)行控制。運(yùn)動(dòng)縮放和縮放功能可在狹窄的空間內(nèi)進(jìn)行靈巧的解剖和操作。這些優(yōu)點(diǎn)使其非常適合在胸腔和縱隔中進(jìn)行解剖，在骨盆中的手術(shù)操作同樣如此。

Dylewski等[26]回顧性研究了35例行機(jī)器人胸腔鏡下肺段切除術(shù)患者的資料，其中包括12例ⅠA期非小細(xì)胞癌患者。該系列患者的中位年齡為66.5歲，腫瘤大小為1.4 cm，手術(shù)時(shí)間為146 min，采樣的淋巴結(jié)站中位數(shù)為5。結(jié)果4例有圍術(shù)期并發(fā)癥，60 d死亡率為0，住院時(shí)間為2 d。Pardolesi等[27]報(bào)道了在三家機(jī)構(gòu)進(jìn)行的17例機(jī)器人肺段切除術(shù)患者的初步結(jié)果，患者的平均年齡為68.2歲，平均手術(shù)時(shí)間為189 min，沒有重大的術(shù)中并發(fā)癥，也不需要轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%，術(shù)后中位住院時(shí)間為5 d，術(shù)后死亡率為0。根據(jù)上述報(bào)道，機(jī)器人肺段切除術(shù)似乎是一種安全可行的手術(shù)，但仍需要對(duì)機(jī)器人肺段切除術(shù)與開胸肺段切除術(shù)、胸腔鏡下肺段切除術(shù)以及肺葉切除術(shù)進(jìn)行比較研究。

目前也有研究提出為外科醫(yī)生在機(jī)器人手術(shù)中提供改進(jìn)的虛擬觸覺反饋[28]。外科醫(yī)生只能依靠視覺來(lái)評(píng)估組織質(zhì)地，硬度等，利用機(jī)器人測(cè)量可將其信息轉(zhuǎn)換為控制臺(tái)上的“觸摸”感，由此來(lái)達(dá)到虛擬觸覺的效果。另外，為了進(jìn)一步增強(qiáng)外科醫(yī)生定位和解決目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)的能力，機(jī)器人結(jié)合重建的三維研究(例如CT掃描或MRI)并將其“覆蓋”在外科醫(yī)生看到的實(shí)際視頻圖像上[29]，這樣可以幫助指導(dǎo)外科醫(yī)生迅速接近病變組織，并避免損傷術(shù)中潛在的危險(xiǎn)障礙物，比如血管、神經(jīng)等重要組織。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除術(shù)在早期肺癌治療中已廣泛應(yīng)用，且相比于其他術(shù)式有較高的應(yīng)用價(jià)值。并且，其具有保留更多的肺組織、微創(chuàng)、恢復(fù)快、可用于不耐受肺葉切除術(shù)患者等優(yōu)點(diǎn)，成為直徑<2 cm的非小細(xì)胞肺癌患者的首選術(shù)式。此外，機(jī)器人輔助胸腔鏡下肺段切除術(shù)的發(fā)展為早期肺癌患者的治療提供了更多的可能。在未來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)將更廣泛地應(yīng)用于早期癌癥患者，為廣大患者帶來(lái)希望。