陸美嬌 黃芳艷 李秋萍

(右江民族醫(yī)學院護理學院，廣西百色市 533000)

【提要】 隨著全球人口老齡化的到來，老年髖部骨折的發(fā)生率逐年上升，并出現(xiàn)高患病率、高致殘率、高致死率等特點，嚴重地危害老年人的生活質量。隨著快速康復理念的提出以及在臨床的普及應用，早期下床活動已被證實可以促進老年髖部骨折術后患者關節(jié)功能的恢復，提高日常生活能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進一步有效改善患者生活質量。本文基于快速康復理念，對老年髖部骨折患者術后早期下床活動的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、具體實施方法及生理、心理、社會等多方面主要影響因素進行闡述，為老年髖部骨折手術患者術后早期康復活動鍛煉的具體實施提供重要參考。

老年髖部骨折是指年齡大于60歲者的股骨轉子間骨折和股骨頸骨折，是老年人最常見的下肢骨折。隨著全球步入人口老齡化社會，老年人口逐年增長，髖部骨折的發(fā)病率也呈上升的趨勢，預計到2050年，全世界每年罹患髖部骨折人口規(guī)模將增加到630萬[1]。髖部骨折的高患病率、高致殘率、高致死率等特點將嚴重危害老年人的生活水平和生命質量[2-3]。隨著老年髖部骨折患者的逐年增多，相關的公共醫(yī)療服務費用相繼急劇增加，給社會造成了嚴重的經(jīng)濟負擔。在歐洲，2010年因脆性骨折導致的社會經(jīng)濟負擔約為370億歐元，預計到2025年該醫(yī)療成本將增加25%[4]。手術治療是髖部骨折最常用的治療方式，其優(yōu)點是有效縮短患者臥床時間、降低致殘率和病死率，但術后僅有40%～60% 的患者能部分恢復至骨折前的正常活動能力[5]，嚴重降低了患者的生活質量?？焖倏祻屠砟钫J為[6-7]，術后早期下床活動可促進骨折患者術后快速康復，能有效預防及減少并發(fā)癥，促進患者的功能恢復?，F(xiàn)就早期下床活動在老年髖部骨折術后患者中的臨床應用研究作一綜述。

1 髖部骨折術后早期下床活動的概念及重要性

1.1 髖部骨折術后早期下床活動的概念 早期下床活動的形式有從床上移動到床下、從床下移動到床上、從坐位到站立位、靠自己雙手力量從其他位置坐到椅子上，借助輔助儀器走路。在充分查閱國內(nèi)外文獻基礎上，發(fā)現(xiàn)目前對術后早期下床活動的概念暫無統(tǒng)一的界定。Oldmeadow等[8]將術后早期下床活動定義為術后1～2 d下地負重行走。Ramírez等[9]將術后24 h內(nèi)下床活動定義為早期下床活動。張燕等[10]在研究構建我國高齡髖部骨折患者術后早期活動管理解決方案中，將早期下床活動定義為術后24～48 h內(nèi)下床活動。

1.2 髖部骨折術后早期下床活動的重要性 人體的肌肉、骨骼、關節(jié)等功能隨著年齡的增加呈顯著下降趨勢，導致骨骼肌質量下降、肌力減退，甚至發(fā)生衰弱，進而活動能力下降，容易導致骨折[11]。骨折導致患者長期臥床或下床時間延遲。研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者在住院期間都是坐著或躺在床上[12]，而長期臥床引發(fā)了肌肉減少癥、皮膚壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥[13]。研究顯示，老年髖部骨折患者術后采取恰當?shù)脑缙诳祻椭委?可降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率,獲得良好的預后[14]。英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質量標準署在髖部骨折管理指南中的報告表明，術后 48 h內(nèi)早期活動提高了轉移、步行距離的獨立性，并減少了術后第7天行走所需的輔助[15]。在英國國家髖部骨折數(shù)據(jù)庫中的另一項研究表明，術后1 d內(nèi)(早期康復)坐在床外或站立在床外可改善患者術后30 d的步行能力，且可降低出院病死率[16]。由此可見，術后早期下床活動對老年髖部骨折患者十分重要。為避免患者機體功能過早喪失，應建立個性化的術后早期活動康復方案[17]，鼓勵和幫助患者盡早下床活動，促進其下肢功能的恢復，減少術后相關并發(fā)癥的發(fā)生。

2 髖部骨折術后早期下床活動的研究現(xiàn)狀

2.1 國外研究現(xiàn)狀 國外對髖部骨折術后患者早期下床活動的相關研究開展得較早，日本、澳大利亞、英國等還制訂了相關的指南。英國、澳大利亞和新西蘭的相關指南均建議在手術后第2天開始早期活動，術后48 h內(nèi)早期輔助行走，并在骨科醫(yī)生的同意下允許負重(除有醫(yī)學或外科手術禁忌證者外)[18-19]。Asplin等[20]在一項患者主動參與的髖部骨折術后早期康復模型中使用以下康復計劃：在手術后24 h內(nèi)由康復師介入進行負重髖關節(jié)訓練，術后第2天開始進行每日至少3次的訓練，如運動、步行、平衡和日常生活能力的訓練。Taraldsen等[21]應用老年綜合專科護理模式對老年髖部骨折患者在術后1～3 d進行康復運動，結果發(fā)現(xiàn)進行早期康復訓練可使髖部骨折術后患者的站立時間更久、站立次數(shù)更多，并且術后早期的下肢功能更好。近年來，已有臨床專家開始關注多學科團隊合作的治療模式[22]，即運用以老年?？茷橹鳌⒐强茖？茷檩o的老年綜合專科護理團隊模式，患者得到了最佳的運動康復效果。

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 國內(nèi)康復醫(yī)學發(fā)展緩慢，長期以來普遍存在重手術、輕康復的現(xiàn)象，甚至存在只重視住院期間的手術、忽視術后的院內(nèi)院外康復的行為。同時康復人員緊缺、康復機構嚴重不足、康復醫(yī)療服務體系不夠完善也成為限制康復醫(yī)學發(fā)展的主要因素。國內(nèi)最早的《骨科康復專家共識》于2018年由中國健康促進基金會骨病專項基金骨科康復專家委員會制定[6]，2020年中國脆性骨折聯(lián)盟等制定了《老年股骨轉子間骨折診療指南》[7]，該指南中建議術后24 h內(nèi)開始在康復醫(yī)生指導下進行床上活動和康復，盡早開始下床活動，且允許患肢完全負重。國內(nèi)過去的研究報告中[23]，術后患者早期下床活動的時間為術后第4天，更多為術后第7天?？焖倏祻屠砟钤诠强频呐R床應用和骨科醫(yī)生、康復科醫(yī)生、患者及家屬對康復的重視，使患者術后早期下床活動的時間越來越早，患者術后24～48 h便可以下地行走，甚至有股骨頸骨折行髖關節(jié)置換術患者術后第1天便可以下床活動。虞宵等[24]報告由康復師介入制訂康復方案，在患者術后麻醉清醒后立即指導其進行床上主動活動，術后第2天復查X線片確定安全后便指導患者下床活動，該模式改善了髖關節(jié)功能，促進了患者的康復，減輕其經(jīng)濟負擔。徐慧萍等[25]運用多學科協(xié)作共同管理模式，由康復團隊在患者術后第1天拔除尿管并評估關節(jié)活動度、肌力等情況后，以康復護士指導、家屬參與的模式鼓勵患者下床負重活動，幫助患者恢復關節(jié)功能，同時激發(fā)了患者自我管理的主觀能動性。Li等[26]將可以記錄運動細節(jié)的智能康復輔助系統(tǒng)運用于髖部骨折術后患者的早期康復中，評價其運動質量和對康復運動的依從性，更好地促進了患者的術后早期康復。

目前，受社會支持、社會環(huán)境等多因素影響，髖部骨折術后患者的早期活動康復計劃尚未得到更多社區(qū)、患者及家屬的積極主動參與，未來仍需要多中心、多學科、聯(lián)絡基層醫(yī)療服務系統(tǒng)的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務團隊的共同努力，以促進術后患者早期活動康復計劃的實施。

3 髖部骨折術后早期下床活動方案的實施

不同國家、不同地區(qū)為促進老年髖部骨折患者的術后早期下床活動實施的方案各有不同。英國南安普敦大學附屬醫(yī)院建議髖部骨折術后患者的活動方案[27]如下：(1)術后第1天，坐床邊1 h，2次/d；原地踏步30 s。(2)術后第2天，坐床邊2 h，2次/d；用助行器輔助下地行走100 m。(3)術后第3天，坐床邊2 h，3次/d；不借助輔助儀器下地行走100 m，2次/d。(4)術后第4～5天，坐床邊時長和次數(shù)同第3天；行走距離同第3天，但頻次增加到4次/d 。(5)術后第5天起，鼓勵患者逐步獨立完成日?；顒樱锢砜祻蛶熢u估后決定其能走樓梯的時機，直至患者恢復到正?；顒印堁嗟萚10]報告的早期活動管理方案如下：(1)術后第1天，坐床邊0.5 h，2次/d；原地踏步 30 s。(2)術后第2天，坐床邊1 h，2次/d；助行器輔助下行走100 m。(3)術后第3天，坐床邊2 h ，3次/d；行走100 m，2次/d。(4)術后第4～5天，坐床邊時長和頻次同第3天，行走距離增加至150 m，4次/d。(5)術后第5天起，鼓勵患者循序漸進地進行日常獨立活動，但具體何時爬樓梯必須經(jīng)康復師評估。(6)進行床上活動?？s唇呼吸和借助呼吸功能鍛煉儀，20次/組，2～3組/d；踝泵運動和直腿抬高練習，10次/組，2～3組/d。林紅等[28]對56例老年髖部骨折患者實施術后早期活動快速康復方案，促進了髖關節(jié)功能的恢復，具體措施:(1)術后第1天，半臥位，行床上活動，主要為肌肉等長收縮及關節(jié)活動。其中肌肉收縮的一個動作量為緊繃10 s、放松10 s，10個動作/組，5～6 組/d，動作要求輕、穩(wěn)，幅度由小到大，以患者可耐受為宜。(2)術后第2天，行關節(jié)持續(xù)被動活動鍛煉，角度從30°開始，1 h/次，2次/d。(3)術后第3天，借助助行器輔助下地行走，開始部分負重，視身體恢復情況逐步增加負重行走。何燕倩等[29]報告了診斷為Evans-Jensen Ⅱ型股骨粗隆間骨折并行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術的患者，于術后48 h內(nèi)行耐受性負重，10 min/次、3次/d，逐漸遞增至20 min/次、5次/d，直至骨折臨床愈合。結果顯示，術后48 h內(nèi)早期負重練習促進了骨折愈合和早期髖關節(jié)功能的康復。

在這些研究中，術后第1天下床站立、術后第2天開始循序漸進地用輔助儀器行走，過渡至不借助輔助儀器行走，不僅可以促進骨折愈合和早期髖關節(jié)功能的恢復，而且減少了患者的住院時間、治療費用和并發(fā)癥等。

4 髖部骨折術后早期下床活動的影響因素

4.1 生理因素 老年人由于生理功能逐年減退，身體出現(xiàn)衰弱[30]。衰弱影響老年髖部骨折患者術后的早期康復。李斌等[31]選取住院接受手術治療的102例老年髖部骨折患者(其中衰弱47例、非衰弱55例)，對其術后并發(fā)癥等進行分析，結果顯示衰弱影響老年髖部骨折患者的早期預后。謝云等[32]的研究表明，衰弱影響髖部骨折患者術后關節(jié)功能的恢復，這與游靚[33]的研究報告一致。當老年髖部骨折患者的術前綜合虛弱評分高于最佳預測點時，醫(yī)務人員應積極治療內(nèi)科合并癥，改善患者的營養(yǎng)狀況，恢復患者的術前內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，提高手術應激能力，進一步改善身體機能，提高術后的早期康復能力。

肌少癥也是嚴重影響老年人術后早期下床活動的因素之一。肌少癥是指與年齡相關的肌肉質量減少,同時存在肌肉力量和/或軀體功能下降，在65歲以上的老年人中患病率極高。肌少癥的臨床表現(xiàn)不明顯，輕癥難以發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，通常肌肉質量下降和功能減退已較為明顯。肌少癥可增加跌倒的發(fā)生率，導致骨折，增加老年人殘疾、喪失生活自理能力風險，生活質量差和死亡風險高等不良結局,進一步增加醫(yī)療負擔和社會負擔[34]。在對181例股骨頸骨折患者的研究中，肌少癥患者的術后早期功能恢復不良，并發(fā)癥的發(fā)生率高[35]。

4.2 心理因素 老年髖部骨折患者術后的自我效能感低，導致術后早期康復參與度下降。自我效能感是指人們對實現(xiàn)既定行為目標所需能力的信心或信念[36]。當個人自我效能感強，會表現(xiàn)出積極的應對方式，積極主動地接受治療；反之會采取消極的應對方式，導致精神健康受到威脅。季艷萍等[37]對 200例骨質疏松性髖部骨折術后患者的自我效能感調查得分為(2.30±0.54)分，低于國內(nèi)常模的(2.86±0.62)分(t=-14.876，P=0.000)。較低的自我效能感會使患者產(chǎn)生恐懼跌倒的心理，康復訓練的參與度明顯下降。再者，老年患者因身體機能下降，康復過程漫長且進度緩慢，也在一定程度上降低了患者的自我效能水平，削弱其積極應對術后康復的信念，從而產(chǎn)生自卑心理，降低了精神生活質量。因此，醫(yī)護工作者應聯(lián)合家屬培養(yǎng)并提升患者的自我效能水平，針對性地實施心理護理，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其早期活動的參與度[38]。

4.3 社會因素 老年髖部骨折患者的社會支持因素主要來自家庭和醫(yī)療。髖部骨折術后患者因軀體不適及行動受限，焦慮、抑郁會隨之增長，對精神和康復上的支持幫助需求增大。對影響老年髖部骨折患者的社會因素的研究結果表明[39]，社會支持影響老年人髖部骨折的身體功能恢復。李春霞[40]的研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者獲得的社會支持越高，術后軀體運動功能恢復越好，焦慮情緒亦得到緩解。此外，患者早期康復期間醫(yī)護人員的態(tài)度也會影響患者康復的信心[41]。

4.4 其他因素 由于老年患者的特殊狀況，年齡大、皮膚壓力性損傷、站立時間延遲、無法下地行走、無負重、疲勞、疼痛、合并癥多等均不同程度地限制了患者早期活動，影響其肢體功能恢復，預后差[42-43]。

隨著人口老齡化的加劇，老年髖部骨折的高患病率、高致殘率、高死亡率必須引起醫(yī)務工作者、家庭乃至社會的高度關注。術后早期下床活動可以有效降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率、改善髖關節(jié)功能、提高日常生活能力及生命質量。結合國內(nèi)老年髖部骨折患者術后早期下床活動依從性較低的現(xiàn)狀，從老年髖部骨折患者的生理、心理、社會因素等層面分析其影響因素，運用混合型研究(質性研究半結構訪談結合調查類研究)的方法對患者術后早期康復依從性進行多因素分析，針對性地制訂早期康復計劃，可提高患者的依從性，同時可以借鑒國外多學科結合路徑開展早期活動康復訓練，還可以將近期興起的虛擬現(xiàn)實、增強現(xiàn)實技術應用于老年髖部骨折患者的術后早期活動中，以提高老年人對運動動作的感知力，從而提高康復訓練效果，改善臨床結局。