周秀靜 許張曄 徐海霞

宮頸功能不全系宮頸解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致在足月妊娠前出現(xiàn)進(jìn)行性、無痛性宮頸縮短、擴(kuò)張、展平及漏斗狀宮頸，妊娠中晚期無法維持妊娠，發(fā)生率為0.1%～1.0%，是復(fù)發(fā)性中晚期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因[1]。目前為降低早產(chǎn)發(fā)生率，改善圍生結(jié)局，臨床上以超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)普遍開展。但妊娠中期發(fā)生宮頸縮短并不完全代表宮頸功能不全，有學(xué)者認(rèn)為針對既往1 次妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者進(jìn)行預(yù)防性環(huán)扎并不能改善妊娠結(jié)局，反而增加醫(yī)療干預(yù)和產(chǎn)褥感染[2-3]。因此，本研究把既往有1 次自發(fā)性早產(chǎn)史或妊娠中晚期流產(chǎn)史且此次孕24 周之前發(fā)生宮頸縮短（宮頸長度≤25 mm）的孕婦定義為疑似宮頸功能不全[4-5]，回顧性分析此類孕婦行宮頸環(huán)扎術(shù)后的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016 年1 月1 日至2019 年1 月1日溫州市人民醫(yī)院收治的疑似宮頸功能不全孕婦144例，其中行宮頸環(huán)扎術(shù)66 例（宮頸環(huán)扎組），行期待治療78 例（期待治療組）。兩組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周和宮頸長度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）1 次自發(fā)性早產(chǎn)史或妊娠中晚期流產(chǎn)史；（2）孕24 周前發(fā)現(xiàn)孕婦存在漸進(jìn)性宮頸縮短，超聲檢測孕婦宮頸長度≤25 mm；（3）無合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮畸形者；（2）在接受治療前有明顯宮內(nèi)感染征象、胎膜早破、早產(chǎn)臨產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒嚴(yán)重畸形及胎死宮內(nèi)者；（3）合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病需終止妊娠者；（4）存在手術(shù)和麻醉禁忌證者；（5）精神異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有孕婦及其家屬均知情同意。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 宮頸環(huán)扎組 所有孕婦均行宮頸環(huán)扎術(shù)，均采用McDonald 術(shù)式。術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、支原體、衣原體、CRP 及白帶常規(guī)檢查，排除生殖道感染的可能。手術(shù)操作：術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石體位，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器充分暴露子宮頸，鉗夾宮頸并向下牽出，用10 號絲線（批號：180807，南通華爾康醫(yī)療科技股份有限公司）在宮頸內(nèi)口水平從相當(dāng)于宮頸11 點(diǎn)進(jìn)針，達(dá)宮頸肌層的2/3，避免穿透宮頸管黏膜，由10 點(diǎn)處出針，避開3 點(diǎn)和9 點(diǎn)的血管叢，以逆時(shí)針方向做環(huán)形的連續(xù)荷包縫合，在前穹隆打結(jié)，環(huán)扎松緊度以宮頸內(nèi)口可容指尖為宜。術(shù)后處理：術(shù)后臀高頭低位臥床休息，硫酸鎂（10 ml∶2.5 g/支，批號：1804233，杭州民生藥業(yè)有限公司）或鹽酸利托君（5 ml∶50 mg/支，批號：18D2502，信東生技股份有限公司）抑制宮縮，廣譜抗生素預(yù)防感染3 d 左右。如無特殊情況給予出院。出院后保持大便通暢，嚴(yán)禁性生活。定期監(jiān)測超聲注意宮頸變化，建議妊娠36～38 周拆除縫線。若孕婦出現(xiàn)宮縮抑制劑無效的早產(chǎn)臨產(chǎn)、嚴(yán)重感染或者胎膜早破等，隨時(shí)拆除環(huán)扎線。對于未足月胎膜早破的孕婦，爭取促胎肺成熟后拆除環(huán)扎線。

1.2.2 期待治療組 囑患者臥床休息，抬高臀部，避免性生活，避免增加盆腔壓力，減少長時(shí)間的站立和提重物等。每2～3 周復(fù)查B 超和宮頸檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組孕婦妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局，妊娠結(jié)局包括孕婦28 周前流產(chǎn)發(fā)生率、34 周前早產(chǎn)發(fā)生率、足月妊娠率和孕周延長時(shí)間，新生兒結(jié)局包括呼吸窘迫發(fā)生率、死亡率、新生兒敗血癥發(fā)生率和出生體重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較 兩組孕婦28 周前流產(chǎn)發(fā)生率、34 周前早產(chǎn)發(fā)生率、足月妊娠率和孕周延長時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

2.2 兩組新生兒結(jié)局比較 兩組新生兒呼吸窘迫發(fā)生率、死亡率、新生兒敗血癥發(fā)生率和出生體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表3。

3 討論

宮頸功能不全尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但郭云蕾等[6]研究強(qiáng)調(diào)既往有1 次以上妊娠中期無痛性宮頸擴(kuò)張，繼而出現(xiàn)無宮縮、產(chǎn)兆、出血、感染和胎膜早破等明確病理因素的妊娠物排出即可診斷。治療方式包括期待治療、孕激素治療、子宮托和宮頸環(huán)扎術(shù)。研究表明，孕激素或者子宮托用于治療宮頸功能不全的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，不推薦作為治療宮頸功能不全的常規(guī)治療方法[7]。目前公認(rèn)宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸功能不全唯一有效的治療方法，其在一定程度上加強(qiáng)了宮頸的機(jī)械承載能力，有效阻止了宮頸擴(kuò)張，降低了子宮下段的負(fù)荷，達(dá)到預(yù)防早產(chǎn)的目的[8]。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較

但是宮頸功能不全的診斷和手術(shù)治療時(shí)機(jī)存在很大爭議。文獻(xiàn)報(bào)道超聲測量宮頸縮短的患者具有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且宮頸長度越短，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高[9]。可是以超聲為指征的環(huán)扎術(shù)并不能顯著減少早產(chǎn)的發(fā)生[10]。Harville等[11]研究亦認(rèn)為24 周前宮頸長度＜25 mm 時(shí)有發(fā)生宮頸功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，但以此作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對孕婦進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)并不能減少流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生。宮頸縮短并不是宮頸功能不全的特異性標(biāo)志，僅有指示作用。宮頸縮短可能與宮頸手術(shù)史、宮內(nèi)雌激素暴露、炎癥誘發(fā)宮縮、孕激素不足、子宮過度膨脹等有關(guān)[12]。因此單純的宮頸縮短并不能診斷宮頸功能不全。

本研究結(jié)合臨床實(shí)踐將既往有1 次自發(fā)性早產(chǎn)史或妊娠中晚期流產(chǎn)史且此次孕24 周之前發(fā)生宮頸縮短（宮頸長度≤25 mm）的孕婦定義為疑似宮頸功能不全，比較宮頸環(huán)扎術(shù)和期待治療兩種不同治療措施的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組孕婦28 周前流產(chǎn)發(fā)生率、34 周前早產(chǎn)發(fā)生率、足月妊娠率、孕周延長時(shí)間以及新生兒呼吸窘迫發(fā)生率、死亡率、新生兒敗血癥發(fā)生率和出生體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。To 等[13]將超聲提示宮頸長度＜15 mm 的孕婦隨機(jī)分為期待組和環(huán)扎組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組早產(chǎn)發(fā)生率和圍生兒發(fā)病率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。導(dǎo)致這一結(jié)果可能是有多次妊娠中晚期流產(chǎn)史孕婦行宮頸環(huán)扎術(shù)更能獲益[14]，而本研究孕婦僅有1 次妊娠中晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史，宮頸環(huán)扎術(shù)效果不明顯。再次證實(shí)對以超聲為指征的疑似宮頸功能不全孕婦行宮頸環(huán)扎術(shù)并不能減少流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生，無法改善圍生結(jié)局。

綜上所述，疑似宮頸功能不全的孕婦發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高，新生兒的死亡率也較高，但對此類孕婦行宮頸環(huán)扎術(shù)并不能減少流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生，反而可能會(huì)造成孕婦過度治療。針對疑似宮頸功能不全的孕婦需要進(jìn)一步明確診斷，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。