吳鋒杰 姚揚(yáng)偉 顧陽(yáng)陽(yáng) 鈕月英 楊猛 朱葉麗

隨著重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、心胸外科等學(xué)科的不斷發(fā)展，醫(yī)源性良性氣道狹窄越來(lái)越多，聲門下的氣道狹窄在臨床上屢見(jiàn)不鮮。氣管切開(kāi)或氣管插管后的氣道狹窄被統(tǒng)稱為插管后氣道狹窄（postintubationtracheal stenosis，PITS），其發(fā)生率可達(dá)10%～19%[1]。在美國(guó)，PITS 是良性氣道狹窄的首要原因；在我國(guó)，PITS是僅次于支氣管結(jié)核后的第2 位原因[2]。PITS 不僅可表現(xiàn)為氣管切開(kāi)口附近的氣道狹窄，而且可逆行累及至聲門下，甚至出現(xiàn)該段區(qū)域氣道Ⅳ度（Cotton-Myer分級(jí)）聲門下狹窄（又稱氣道閉鎖）。Montgomery T 管（簡(jiǎn)稱T 管）置入術(shù)是治療PITS 的重要手段之一，嘉興市第二醫(yī)院自2015 年開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)以來(lái)，共放置T管20 余例次，其中1 例患者在塑型氣道1 年余拔除后氣道閉鎖再發(fā)，遂再次置入T 管；1 例患者在置入T管后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥而被迫取出。均考慮為治療失敗。現(xiàn)將這2 例患者總結(jié)報(bào)道如下，為氣道狹窄行T管置入治療的患者提供借鑒意義。

1 臨床資料

例1 男，25 歲。因“高處墜落致多發(fā)傷1 月余，氣管切開(kāi)術(shù)后19 d”于2016 年9 月30 日入住本科。患者入院前1 個(gè)月因高處墜落傷在本院急診行“右上臂清創(chuàng)+殘端修整+左下肢骨牽引術(shù)”，術(shù)后入急診ICU，予以輸血、止血、抗感染，持續(xù)骨牽引，營(yíng)養(yǎng)支持，于2016年9 月1 日出現(xiàn)急性喉頭水腫后予氣管插管、機(jī)械通氣、激素消腫等處理3 d 后病情好轉(zhuǎn)拔除氣管插管，9月6 日轉(zhuǎn)至骨科繼續(xù)治療，9 月11 日患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的胸悶氣促、喘鳴音，行床邊氣管鏡檢查提示主氣道狹窄，予以無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、高頻吸氧等對(duì)癥支持治療。但患者胸悶氣急進(jìn)行性加重，出現(xiàn)吸氣相三凹征，立即行氣管切開(kāi)，置入氣管切開(kāi)套管后接呼吸機(jī)輔助通氣治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入本科。術(shù)前行氣管鏡檢查見(jiàn)聲門下氣道閉鎖（圖1a-b）。行胸部CT 重建見(jiàn)聲門下氣道閉鎖，長(zhǎng)度約28 mm（圖1c），完善相關(guān)檢查后于10 月11 日行硬質(zhì)氣管鏡（簡(jiǎn)稱硬鏡）下氣道再通+T 管（直徑14 mm）置入術(shù)。患者靜脈全麻后將氣管插管套管經(jīng)氣管切開(kāi)口置入并接呼吸機(jī)輔助通氣。將硬鏡置入聲門口，用高頻電刀在氣道閉鎖中心位置處逐步向遠(yuǎn)端消融開(kāi)通氣道，同時(shí)，自氣管切開(kāi)口逆行分離（圖1d），氣道再通后行適當(dāng)擴(kuò)張，按需修剪T管上緣，拔除氣管切開(kāi)套管，將T 管下支置入氣道遠(yuǎn)端，上支置入近端，并用鉗子復(fù)張T 管后固定（圖1e）。術(shù)后予濕化稀釋痰液、霧化吸入激素減少組織水腫，并予T 管內(nèi)吸痰（2 次/d），定期氣管鏡隨訪。隨訪中病情穩(wěn)定，遂于2018 年3 月8 日拔除T 管，但3 月20日因胸悶氣促再次入院。行頸部CT 檢查示：氣管上段狹窄，周圍軟組織增厚。狹窄處氣道直徑約7.5 mm（圖1f）。入院后予硬鏡機(jī)械性擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)出院。但5 月1日再次因胸悶氣急入院。入院當(dāng)晚突發(fā)呼吸衰竭，床邊氣管鏡檢查見(jiàn)氣管明顯狹窄，約2 mm，急診行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)后再次行硬鏡下T 管置入術(shù)。術(shù)后隨訪病情穩(wěn)定。

例2 女，60 歲。因“動(dòng)脈瘤術(shù)后神志欠清1 月余，發(fā)現(xiàn)氣道狹窄1 周”于2018 年6 月25 日入院?；颊?月余前因“前交通動(dòng)脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血，額葉血腫”在本院行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后予抗炎、健腦、脫水、補(bǔ)液、氣管切開(kāi)等治療。經(jīng)腦外科治療1 個(gè)月后，病情好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，但因氣管切開(kāi)套管無(wú)法堵管轉(zhuǎn)入本科。行胸部CT 檢查，發(fā)現(xiàn)氣管上段完全閉鎖（圖1g）。完善相關(guān)檢查后于2018 年7 月17 日行全麻硬鏡下氣道再通+T 管（直徑14 mm）置入術(shù)。硬鏡下見(jiàn)聲門下氣道內(nèi)肉芽組織增生明顯，氣道閉鎖（圖1h）。靜脈全麻后拔除氣管切開(kāi)套管，將7 號(hào)氣管插管套管經(jīng)氣管切開(kāi)口處置入，并接呼吸機(jī)輔助通氣。手術(shù)方式同例1，T 管置入術(shù)后，管腔通暢，術(shù)后同樣予霧化吸入對(duì)癥處理，并行T 管內(nèi)吸痰（2 次/d）治療。并定期進(jìn)行氣管鏡隨訪。但2018 年8 月7 日患者因“胸悶氣促3 d”再次入院。復(fù)查氣管鏡見(jiàn)T 管上緣肉芽組織腫脹增生明顯（圖1i），并完全堵塞氣道，遂予拔除T 管，更換為金屬氣管切開(kāi)套管。

圖1 氣道閉鎖患者鏡下、CT 表現(xiàn)及治療、隨訪情況（a-b：電子鏡下見(jiàn)聲門下氣管完全閉鎖；c：聲門下閉鎖氣管長(zhǎng)度約28 mm；d：雙向氣道再通手術(shù)；e：T 管置入術(shù)后氣道通暢；f：T 管拔除后氣管再狹窄至7.5 mm 左右；g：胸部CT 提示聲門下氣道閉鎖；h：硬鏡下提示聲門下氣道閉鎖；i：復(fù)查氣管鏡見(jiàn)T 管上緣肉芽組織腫脹增生明顯堵塞氣道）

2 討論

聲門下氣道狹窄分為良、惡性兩類[1]。PITS 是主要原因之一[1]。它可引起氣道的狹窄甚至閉鎖，導(dǎo)致無(wú)法拔除氣管切開(kāi)套管甚至失語(yǔ)等。

PITS 病情復(fù)雜，有效治療方案少，以往主要通過(guò)外科手術(shù)切除并吻合等治療方案[3]，但手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，且適合者少。近年來(lái)，呼吸介入診治水平的提高也為此類患者提供了新的治療途徑，硬鏡下T 管置入術(shù)便是其中之一[4-5]。它可再通氣道，使患者發(fā)聲，更能在氣道塑型后拔除T 管，恢復(fù)正常解剖通氣，療效肯定、創(chuàng)傷小、禁忌證少，適合臨床推廣應(yīng)用。但它也存在一些并發(fā)癥，臨床中應(yīng)該重視，本研究團(tuán)隊(duì)也遇到了一些T 管置入術(shù)后的并發(fā)癥，包括T 管置入局部肉芽組織增生（尤其是T 管上緣）、氣管切開(kāi)口感染、T 管內(nèi)痰液附著、聲音嘶啞、肺部感染等。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，還有T 管內(nèi)細(xì)菌定植[6]以及T 管移位斷裂等相對(duì)較少的并發(fā)癥[7]。

本文中2 例患者治療失敗的主要原因分析如下：（1）例1 患者考慮為嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)，最初急性喉頭水腫時(shí)，氣管插管1 周便出現(xiàn)大量肉芽組織增生。在T管塑型513 d 拔除后，經(jīng)過(guò)12 d 便再次出現(xiàn)氣道閉鎖。因此，對(duì)于嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)者，T 管留置時(shí)間應(yīng)該更久甚至終生置管。（2）修剪T 管上支時(shí)可能影響其光滑度，增加局部摩擦，導(dǎo)致肉芽組織增生。（3）T 管直徑偏大，本研究團(tuán)隊(duì)多選用直徑為13～14 mm T 管，對(duì)于部分患者直徑可能偏大，從而增加局部摩擦，影響局部血運(yùn)，導(dǎo)致組織充血腫脹。（4）上述2 例患者均存在不同程度的氣管切開(kāi)瘺口下陷、瘺道扭曲，不僅影響T管置入難度，更會(huì)導(dǎo)致置入后的T 管也存在扭曲現(xiàn)象，增加局部摩擦。（5）例2 患者為動(dòng)脈瘤術(shù)后影響會(huì)厭功能，存在胃食管反流可能，胃酸刺激容易導(dǎo)致聲門局部組織充血腫脹。（6）手術(shù)用電刀再通氣道，熱刺激會(huì)增加瘢痕形成[8]，而冷凍可減少其發(fā)生[9]，因此，對(duì)于嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)者，建議在電刀再通氣道后局部加用冷凍治療。

綜上所述，雖然T 管置入術(shù)是治療PITS 的有效方案，但也存在一定的并發(fā)癥及手術(shù)失敗率。因此，術(shù)前必須進(jìn)行充分評(píng)估，如完善氣管鏡、頸部CT 檢查等明確狹窄氣道走行及附近區(qū)域結(jié)構(gòu)，擬定可行的氣道再通方案，減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生。T 管直徑盡量選擇滿足患者通氣需求的相對(duì)較小的型號(hào)[10]，T 管上支修剪時(shí)盡量打磨光滑，上緣距聲門在5 mm 以上，部分報(bào)道建議在10 mm 左右[11-12]。同時(shí)，在氣道再通后進(jìn)行局部冷凍治療減少瘢痕形成。對(duì)于嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)者，拔除T 管的時(shí)機(jī)應(yīng)采取個(gè)體化原則，必要時(shí)終身置管?？傊?，在進(jìn)行T 管置入術(shù)時(shí)充分考慮相關(guān)的不良因素對(duì)成功治療PITS 具有重要意義。