孫波

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州）

0 引言

我國衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確指出：“為保證患者用藥安全，所有藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換[1]。”按常規(guī)工作時(shí)間計(jì)算，藥房平均每8.13min產(chǎn)生一次退藥，高頻率的退藥不但帶來了藥品管理風(fēng)險(xiǎn)，且嚴(yán)重浪費(fèi)了臨床藥師、護(hù)士、醫(yī)生和人力資源。因此，藥、醫(yī)、護(hù)三方面相互溝通協(xié)調(diào)，本著降低藥品支出，減少患者負(fù)擔(dān)等目的，減少退藥，遏制退藥的隨意性，進(jìn)一步完善醫(yī)院退藥制度。

1 資料與方法

1.1 資料

提取鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院2018年3月1日至2019年1月31日醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中的信息。

1.2 方法

從2018年3月1日至2019年1月31日全院的退藥申請(qǐng)中，每個(gè)月隨機(jī)抽取退藥處方約45張，總數(shù)為454張。將收集的454份退藥申請(qǐng)根據(jù)退藥原因進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)，并提取出可提前干預(yù)退藥數(shù)量。退藥的具體情況見表1。

表1 各退藥原因、退藥申請(qǐng)數(shù)量、所占總退藥比例、其中各退藥處方的典型

結(jié)合表1數(shù)據(jù)，筆者從藥、醫(yī)、護(hù)三方面進(jìn)行了分析并提出合理的整改建議，從根本上減少退藥。

2 退藥原因分析

2.1 藥品不良反應(yīng)

臨床不良反應(yīng)所造成的退藥多集中于抗菌藥物，醫(yī)師在發(fā)醫(yī)囑過程中，不良反應(yīng)造成的退藥又多集中于以下幾個(gè)因素：①抗菌藥在沒有提前皮試的情況下發(fā)醫(yī)囑。②同一種抗生素更換批號(hào)未重新皮試而發(fā)生過敏。③少部分會(huì)有皮試呈陰性而實(shí)際在使用過程中出現(xiàn)過敏不適。④其他藥品未注明皮試在使用過程中出現(xiàn)過敏不適現(xiàn)象。從醫(yī)師角度出發(fā)，應(yīng)當(dāng)在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，如有易過敏藥物，先皮試，然后通過皮試結(jié)果再進(jìn)行醫(yī)囑下發(fā)。作為藥師，在調(diào)劑過程中，根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)于易出現(xiàn)過敏的藥物進(jìn)行科學(xué)匯總，及時(shí)告知臨床醫(yī)護(hù)人員。經(jīng)過一階段此方法的推行，該方面的退藥次數(shù)明顯降低。

2.2 處方不適宜

處方不適宜多見于醫(yī)師未詳細(xì)了解患者的用藥史下發(fā)處方，本次共計(jì)77例，占總退藥的16.96%。除了臨床醫(yī)師應(yīng)盡職盡責(zé)，不斷累積學(xué)習(xí)，降低處方錯(cuò)誤率。同時(shí)，我們藥師也應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，減少此類問題發(fā)生；另外，藥學(xué)部也在積極推行新的審核發(fā)藥系統(tǒng)，通過新的系統(tǒng)也可以過濾不合理處方，避免不合理處方造成的退藥。

2.3 患者用藥依從性差

臨床患者用藥依從性差存在很多問題，經(jīng)調(diào)查，患者拒絕用藥有以下幾個(gè)原因：①藥價(jià)過高。②變更醫(yī)囑。③效果差。④精神因素。⑤醫(yī)患矛盾。⑥藥品適應(yīng)證與患者病癥不一致。⑦患者未能了解該藥用途。⑧副作用大。⑨未使用患者所中意藥品。見表2。

表2 拒絕用藥原因、占總拒絕用藥百分比

2.4 錯(cuò)開醫(yī)囑

錯(cuò)開醫(yī)囑的情況時(shí)有發(fā)生，錯(cuò)開醫(yī)囑造成的直接后果就是退藥，不僅如此，錯(cuò)開醫(yī)囑還會(huì)造成社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)患者身體上和精神上也會(huì)受到傷害。據(jù)統(tǒng)計(jì)，錯(cuò)開醫(yī)囑累計(jì)42例，占總退藥的9.25%，為此，筆者將錯(cuò)誤醫(yī)囑進(jìn)行了詳細(xì)的分類：

（1）數(shù)量錯(cuò)誤：內(nèi)分泌某醫(yī)師在開諾和銳30特充時(shí)，誤將1支輸成11支，因此導(dǎo)致錯(cuò)誤醫(yī)囑生成，繼而產(chǎn)生退藥。類似此退藥為7列，占錯(cuò)開醫(yī)囑的比例為16.67%。

（2）因分裝單位不明確造成的退藥：眼科用藥施圖倫單位為“支”，而部分醫(yī)師未明確發(fā)藥單位而將一盒十支錯(cuò)發(fā)為一支，因此產(chǎn)生退藥。此類退藥為5例，占錯(cuò)誤醫(yī)囑的比例為11.90%。

（3）對(duì)藥物的劑量不熟悉產(chǎn)生的退藥：消化科某醫(yī)師把纈沙坦膠囊（代文）80mg錄為：40mg qd，類似錯(cuò)誤為2例，占錯(cuò)誤處方比例為4.76%。

（4）部分藥品劑型錯(cuò)誤而產(chǎn)生退藥：如胺碘酮針誤發(fā)為胺碘酮片產(chǎn)生退藥，類似的錯(cuò)誤有9例，占錯(cuò)誤處方比例為21.43%。減少此類錯(cuò)誤需醫(yī)、護(hù)、藥三方默契配合，將錯(cuò)誤醫(yī)囑帶來的退藥降到最低。

2.5 藥品中斷

藥品中斷會(huì)影響到患者順利完成治療療程，同時(shí)，藥品中斷會(huì)打亂醫(yī)師原定的治療方案，導(dǎo)致患者依從性差，影響治療效果，筆者從藥品供應(yīng)分析，中斷藥品供應(yīng)造成的退藥多發(fā)生在抗菌藥物和化療藥物，其中筆者從本院實(shí)際出發(fā)，將臨床因?yàn)樗幤分袛喽斐赏怂幍乃幤贩譃槌Ｓ盟幤泛筒怀Ｓ盟幤?，?018年3月至2019年1月，因藥品中斷造成的退藥39例，其中常用藥因藥品供應(yīng)中斷而造成的退藥15例，占總退藥比例38.46%，不常用藥品所占的比例為61.54%。

分析：本院住院部藥房加強(qiáng)醫(yī)院藥房管理，壓縮住院部藥房藥品庫存，加快藥品流通，壓縮不常用藥品在住院藥房藥品中所占的比例[2]。

解決：從醫(yī)師角度出發(fā)，應(yīng)明確患者用藥，掌握好處方量，對(duì)于不常用藥有個(gè)清晰的把握[3]；而護(hù)士會(huì)明確醫(yī)師醫(yī)囑中的不常用藥品，一旦確認(rèn)需要使用該類藥品，護(hù)士迅速確定需要該藥品的數(shù)量，然后報(bào)知住院部藥房，藥房核對(duì)庫存藥品，如果藥品充足可以調(diào)劑該藥品，并為下次做準(zhǔn)備，如果藥品不足，住院部與庫房迅速聯(lián)系，爭(zhēng)取藥品及時(shí)到位[4,5]。流程圖見圖1。

圖1 醫(yī)、護(hù)、藥相互配合減少不常用藥物退藥流程圖

3 討論

本院退藥原因分析：可提前干預(yù)退藥，從根本上分析是醫(yī)生、護(hù)士、藥師對(duì)于工作的疏忽，此類退藥如果不加以干預(yù)，類似的退藥還會(huì)循環(huán)往復(fù)，眾所周知，各級(jí)醫(yī)院都在積極探索減少退藥，減少因退藥帶來的藥品管理失控，但是絕大多數(shù)都是在退藥方式上做了簡化，減少了退藥的步驟和退藥流程。而通過構(gòu)筑藥-醫(yī)-護(hù)相互協(xié)同的工作模式，在可提前干預(yù)的退藥方向，從根本上減少了退藥[6,7]。

4 結(jié)論

從本院HIS中分別調(diào)取兩組退藥數(shù)據(jù)，每組退藥數(shù)據(jù)為10個(gè)自然工作日（每個(gè)工作日時(shí)長7h），兩組數(shù)據(jù)分別是醫(yī)、護(hù)、藥相互協(xié)作前后的對(duì)比，經(jīng)計(jì)算，結(jié)果為醫(yī)、護(hù)、藥三方相互協(xié)作前退藥頻率為8.13min/次，而協(xié)作后退藥頻率為19.22min/次。

因此構(gòu)筑藥、醫(yī)、護(hù)三方在退藥方面團(tuán)結(jié)協(xié)作，可從根本上降低退藥頻率，減少醫(yī)務(wù)人員的壓力[8]。