殷彬燕 侯曉敏 朱麗瑜 彭煥椽

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州510515）

乳腺癌在國內(nèi)外一直居女性惡性腫瘤之首[1]，我國的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[2-3]，已經(jīng)逐漸超越宮頸癌的發(fā)病率，2018年全球女性乳腺癌發(fā)病率和病死率分別為46.3/105和13.0/105，均呈上升趨勢[4]，成為我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。4%～9%乳腺癌患者預期患肺癌,肺癌在女性患者惡性腫瘤中的發(fā)病率居于第2位。單發(fā)肺轉(zhuǎn)移病灶切除，可以改善患者生存質(zhì)量，延長生存期[5]。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫是乳腺癌常見的并發(fā)癥之一，是由于術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃對腋窩的組織結(jié)構(gòu)有一定的損傷，破壞了腋窩的淋巴循環(huán)通路，進而引起循環(huán)障礙導致淋巴水腫。淋巴水腫是一個進展性、無法治愈的乳腺癌術(shù)后慢性并發(fā)癥，其發(fā)生率平均為20%[6]。我院于2019年9月16日收治了1例乳腺癌根治術(shù)后23天發(fā)現(xiàn)對側(cè)肺部轉(zhuǎn)移性病灶的患者，擬2019年9月18日行全身麻醉下胸腔鏡肺癌根治手術(shù)。肺癌手術(shù)一般采用傳統(tǒng)側(cè)臥位完成，而該患者肺部轉(zhuǎn)移病灶位于乳腺癌手術(shù)部位對側(cè)，擺放側(cè)臥位時，乳腺癌術(shù)側(cè)肢體將位于下方，如果術(shù)中對該側(cè)肢體管理不當，很容易引起術(shù)側(cè)肢體受壓，加重循環(huán)障礙引發(fā)淋巴水腫，進一步影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。為了確保手術(shù)順利開展，避免術(shù)中因體位管理不當引起的并發(fā)癥風險，我科綜合臨床經(jīng)驗和患者特殊情況采用了一套安全、可靠的體位方案?；颊呤中g(shù)過程順利，術(shù)后隨訪近遠期均未出現(xiàn)手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 病例簡介

患者女，37歲，因右肺上葉占位性病變于2019年9月16收治入院治療?；颊哂袃纱纹蕦m產(chǎn)病史，并于23天前行左側(cè)乳腺癌根治手術(shù)+淋巴清掃手術(shù)。入院檢查，全身骨顯影(SPECE/CT)及胸部增強CT顯示：①左側(cè)乳腺癌切除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)未見明顯腫瘤復發(fā)征象；②右肺上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)（9.5 mm×7.4 mm）Lung-RADS3類；③右肺上葉前段微小結(jié)節(jié)3 mm，Lung-RADS2類?；颊唧w溫、脈搏、呼吸、血壓無異常，左側(cè)乳房缺如，可見環(huán)形疤痕，患者無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，無氣促等癥狀，診斷為右肺占位性病變?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病等，入院后精神狀態(tài)一般，體力一般，大小便無異常，考慮到患者生存質(zhì)量以及患者強烈的手術(shù)意愿，擬于2019年9月18日在全身麻醉下行胸腔鏡下右側(cè)肺癌根治手術(shù)。但是由于患者乳腺癌術(shù)側(cè)肢體仍處于康復階段，故在術(shù)中對該側(cè)肢體的保護，是手術(shù)體位管理的關(guān)鍵。術(shù)前針對手術(shù)體位風險進行了討論，多學科、醫(yī)護一體進行了體位的評估和特殊方案的制定，使患者手術(shù)順利完成，術(shù)中監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，出血量約100 mL?；颊咝g(shù)后恢復良好，乳腺癌術(shù)側(cè)肢體未出現(xiàn)肢體麻木、疼痛和腫脹的跡象，無淋巴水腫發(fā)生。于2019年9月22日出院。出院后定期復查，患者身體狀況良好，肢體功能恢復良好，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術(shù)前討論 為了更全面的了解患者情況，護理人員于手術(shù)前2天開始訪視患者，共同參與手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)方案討論，通過電子病例和訪視了解患者的病情、心理狀態(tài)、皮膚情況，并與手術(shù)醫(yī)生了解相關(guān)手術(shù)步驟，評估乳腺癌術(shù)側(cè)的上肢，對術(shù)側(cè)上肢進行周徑測量。為保證手術(shù)體位的安全性，開展了多學科合作的術(shù)前討論，乳腺科手術(shù)主刀醫(yī)生、胸外科醫(yī)生和創(chuàng)傷骨科醫(yī)生進行充分溝通，整體對患者的情況進行評估，共同制訂術(shù)中體位管理方案。從胸外科角度，術(shù)中采用側(cè)臥位，需要充分暴露視野，避免臂叢神經(jīng)損傷。而患者乳腺癌術(shù)側(cè)肢體位于側(cè)臥位的下方，目前術(shù)后僅25天，切口仍在恢復期，如果長時間大幅度外展患側(cè)肢體，或者側(cè)臥位腋下墊擺放不當，都容易造成腋窩及胸壁內(nèi)組織的牽拉和壓迫，均不利于傷口的恢復，同時容易造成淋巴回流受阻，引發(fā)淋巴水腫，這是術(shù)中需關(guān)注的重點。因此乳腺科醫(yī)生建議術(shù)中側(cè)臥位時，妥善放置腋下墊，避免材質(zhì)過硬的體位墊；患者乳腺癌術(shù)側(cè)肢體不能大幅度外展，盡量靠近軀干，同時避免長時間受壓，要確保肢體的血液、淋巴液的回流，注意保護肢體溫度，預防誘發(fā)淋巴水腫發(fā)生。

2.2 醫(yī)護患一體制定體位管理方案 傳統(tǒng)的側(cè)臥位，即患者雙側(cè)上肢均需外展，上側(cè)上肢呈抱球狀置于托手架上，下側(cè)上肢外展于托手板上，腋下約5 cm處墊一墊子，雙側(cè)用骨盆固定器固定。由于患者體位下側(cè)上肢為乳腺癌根治術(shù)后1個月內(nèi)，尚處于恢復期階段，不能長時間大幅度外展。如何保證手術(shù)的順利開展，又不會對患者的乳腺癌術(shù)側(cè)上肢造成傷害，而且關(guān)于此情況未見相關(guān)的文獻報道。通過護理人員、乳腺科醫(yī)生、胸外科醫(yī)生及創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的共同討論，制定了針對該個案的體位管理方案。

2.2.1 術(shù)前對乳腺癌術(shù)側(cè)肢體進行評估 手術(shù)前2天，乳腺科主刀醫(yī)生對患者的乳腺癌手術(shù)整體情況進行評估，判斷患者乳腺癌手術(shù)傷口恢復狀況及術(shù)側(cè)肢體的功能狀態(tài)。術(shù)前采用SOAC測量法測量乳腺癌患者雙側(cè)上肢的臂圍，目前我國的臨床實踐中常以患側(cè)與健側(cè)的周徑差值作為判定淋巴水腫的標準[7]，患側(cè)的任何一個部位與健側(cè)周徑相差2 cm以上，即判斷為有淋巴水腫；雙側(cè)肢體周徑差值2～5 cm為輕度水腫；5 cm以上為重度水腫[8]。通過測量和記錄了解患者上肢臂圍情況，以便術(shù)前術(shù)后進行對比，判斷患者是否發(fā)生淋巴水腫。

2.2.2 體位方案的確定 患者取左側(cè)臥位，頭下置頭枕，高度平下側(cè)肩高，頸椎處于水平位置。腋下距肩峰10 cm處墊腋下墊，防止臂叢神經(jīng)損傷及血管受壓。腋下墊選用半圓柱形啫喱墊，啫喱墊前端與前胸部平齊，不宜太過突出，以免壓迫下側(cè)上肢。上側(cè)肢體呈抱球狀置于托手架上，肩關(guān)節(jié)外展或上舉均不超過90°，固定肢體。下側(cè)上肢不外展，靠胸壁放置，下側(cè)上臂與胸壁夾角小于15°，用小薄棉被折疊成約15 cm×35 cm的長方形軟墊墊于肢體下，起到緩沖壓力和保暖的作用，并使下側(cè)上肢的手部高于肩關(guān)節(jié)，手部處于功能位，使下側(cè)上肢處于較舒適的狀態(tài)，注意保護肘關(guān)節(jié)，避免受壓。再次評估患者下側(cè)上肢的腋下、肘關(guān)節(jié)無受壓，床單有無皺褶后，用中單固定下側(cè)上肢。用擋板固定骶尾部，使患者維持在90°側(cè)臥位，保持體位穩(wěn)定。雙下肢前后分開放置，呈45°自然屈曲，兩腿間用支撐墊支托上側(cè)下肢，固定肢體，注意保護膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)（圖1）。確定方案后，胸外科、乳腺科及創(chuàng)傷骨科醫(yī)生再次進行評估，判斷該體位是否能夠滿足手術(shù)需求，對患者乳腺癌術(shù)側(cè)肢體是否有影響，以及是否會壓迫神經(jīng)血管等。之后請患者參與體位體驗，按照預定方案擺放體位后，詢問患者有無不適感，根據(jù)患者主訴進行微調(diào)整，從而達到最好狀態(tài)。

圖1 側(cè)臥位體位擺放示意圖

2.2.3 術(shù)中肢體的觀察 由于該患者的特殊性，對乳腺癌術(shù)側(cè)肢體的保護成為術(shù)中體位管理的重點，避免該側(cè)肢體受壓，確保血運及回流良好，才能確保手術(shù)的順利完成及術(shù)后的康復。但患者該側(cè)肢體未外展，給術(shù)中的觀察和評估帶來了困難，通過查閱文獻資料和咨詢創(chuàng)傷骨科醫(yī)生了解到，血氧飽和度能早期反映出肢體存在血液循環(huán)障礙，當肢體的血氧供應減少時,會導致血氧飽和度下降[9]?？梢酝ㄟ^對肢體末梢血氧飽和度（SpO2）的監(jiān)測，來判斷肢體的血運情況。因此，術(shù)前提醒患者不要涂抹指甲油，保持手部的干燥，以便術(shù)中監(jiān)測。術(shù)中，用血氧飽和度監(jiān)測探頭持續(xù)動態(tài)觀察該患者乳腺癌術(shù)側(cè)上肢末梢的SpO2及波形，健側(cè)肢體同時進行SpO2監(jiān)測，通過觀察對比兩側(cè)肢體SpO2數(shù)值及差距，判斷患者該上肢末梢的血液循環(huán)情況。術(shù)中該患者雙側(cè)肢體末梢SpO2監(jiān)測均在96%以上，提示患者血液循環(huán)及回流狀態(tài)良好。

2.2.4 盡量縮短患者側(cè)臥位的時間 除了對肢體采取保護措施外，盡量減少側(cè)臥位時間，可以有效降低乳腺癌術(shù)側(cè)肢體受壓的風險。術(shù)前與醫(yī)生溝通術(shù)中特殊用物，提前將術(shù)中所需物品準備齊全，包括體位墊、器械、一次性物品和特殊用物，器械護士提前20分鐘洗手上臺，與巡回護士雙人完成手術(shù)物品的核對，側(cè)臥位擺放好后配合醫(yī)生立即完成消毒、鋪單、開始手術(shù)。擺放體位前預演習，縮短手術(shù)體位的安置時間從而縮短手術(shù)的整體時間。術(shù)中由于該患者需要進行病理冰凍檢查確定腫物性質(zhì)，術(shù)前1天聯(lián)系好病理科，術(shù)中標本離體后立即送與病理科，以最快的速度出冰凍報告。手術(shù)結(jié)束后立即恢復平臥位，盡可能縮短患者側(cè)臥位的時間，降低肢體受壓的風險。

2.2.5 術(shù)中皮膚的護理 乳腺癌患者由于手術(shù)創(chuàng)面大,術(shù)后患側(cè)肢體血液循環(huán)和活動受限,加上放化療的影響和醫(yī)療護理活動中可能的操作不當,均可能導致患者的皮膚破損。所以在手術(shù)護理過程中需要注意患者的皮膚保護。擺放體位時注意減少該側(cè)皮膚的摩擦，避免拖拉患者。保持皮膚干燥，妥善放置腋下墊，避免材質(zhì)過硬的體位墊。使手部處于功能位，術(shù)中觀察皮膚有無淤血、水泡或破潰等情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應護理措施。

3 結(jié)果

患者手術(shù)順利完成，手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中下側(cè)上肢的SpO2監(jiān)測血運及回流無出現(xiàn)明顯異常，出血量約100 mL，手術(shù)時長為4小時，皮膚無淤血、水泡或破潰等情況。術(shù)后隨訪顯示患者恢復良好，乳腺癌術(shù)側(cè)肢體未出現(xiàn)肢體麻木、疼痛和腫脹的跡象，測量記錄患者的雙側(cè)上肢術(shù)前術(shù)后同一部位的臂圍未發(fā)生改變，判斷未發(fā)生淋巴水腫?；颊哂?019年9月22日出院，出院后繼續(xù)隨訪，患者定期復查，肢體功能恢復良好，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

4 小結(jié)

合理的手術(shù)體位擺放是手術(shù)成功的基本保障，隨著現(xiàn)代護理學科的發(fā)展，要求應注意以患者為中心的手術(shù)全過程護理，既需要滿足手術(shù)醫(yī)生的操作需求，能夠暴露清楚的手術(shù)術(shù)野，又需要增加患者舒適度，不影響患者的呼吸循環(huán)功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能，避免損傷患者的神經(jīng)肌肉,減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]，同時還需要不影響麻醉醫(yī)生對患者術(shù)中的觀察，包括呼吸管道等。手術(shù)室需根據(jù)不同的手術(shù)要求調(diào)整手術(shù)體位，既能保障術(shù)野清晰，又能保護患者安全，是整個手術(shù)體位護理中的重點。本例患者為乳腺癌術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)了對側(cè)肺部轉(zhuǎn)移病灶，需在側(cè)臥位下行胸腔鏡肺癌根治手術(shù)。而胸外科手術(shù)多以側(cè)臥位為主,當患者全身麻醉誘導后,身體機體的自主能力暫時喪失,在全身肌肉松弛的情況下,下側(cè)上肢受壓側(cè)易出現(xiàn)不適，包括皮膚完整性受損或淋巴回流障礙導致淋巴水腫。術(shù)中通過采用多學科合作，醫(yī)護患一體制定特殊體位管理方案，將傳統(tǒng)標準側(cè)臥位雙上肢外展于托手架上的方式，改變?yōu)橄聜?cè)上肢不外展，回縮靠胸壁放置的方式，腋下加墊用小薄棉被折疊成的長方形軟墊,并加強對肢體末端血氧飽和度的監(jiān)測，觀察肢體的血運情況，確保術(shù)中肢體血運良好，回流暢通。既保證了手術(shù)的順利開展，又保護患者乳腺癌術(shù)側(cè)肢體不受壓迫和牽拉，避免患者術(shù)后發(fā)生淋巴水腫和皮膚壓力性損傷等嚴重并發(fā)癥的風險，保證了患者治療的順利進行。