吳娜蒙連新李爽旗季紅運(yùn)

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

2型糖尿?。═ype 2 Diabetes,T2DM)是指胰島素抵抗導(dǎo)致胰島素分泌明顯不足的一種糖尿病[1]。近年來，隨著生活質(zhì)量改善以及飲食多樣化，兒童青少年肥胖率也隨之上升，致使青少年T2DM患病率顯著升高[2]?；加蠺2DM的青少年患飲食失調(diào)的風(fēng)險增加，更容易出現(xiàn)相關(guān)不受抑制的飲食行為和態(tài)度，如暴飲暴食，青春期也是壓力增加和抑郁癥狀特別突出的一個時期，特別是對超重和肥胖的年輕人[3]。新的研究指出：抑郁癥狀是胰島素抵抗和糖尿病惡化的一個潛在危險因素[4]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重，其依從性和生活質(zhì)量越低[5]。傳統(tǒng)青少年糖尿病患者抑郁和飲食障礙管理中缺乏具體綜合干預(yù)指導(dǎo)模式[3]，近年有研究表明正念療法(mindfulness-based interventions,MBIs)對于抑郁和焦慮等心理問題有較好效果[6]。故本文旨在對MBIs在青少年T2DM患者飲食行為和心理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為我國青少年糖尿病的綜合管理提供參考。

1 MBIs的概述

“正念”最初是從佛教實踐中衍生和改編而來的，但其傳遞是秘密的，以“將患者從不正確和不健康的行為中解放出來”為核心[7]。隨后在1921年首次被譯為英文“mindfulness”[8]。正念作為一種治療干預(yù)是由Jon KabatZinn博士在1979年開發(fā)的，將“正念”定義為“通過有目的地、在當(dāng)下、不加判斷地關(guān)注事物”[9]。隨后，越來越多的研究者對“正念”進(jìn)行了研究，他們結(jié)合了呼吸技巧和冥想練習(xí)，不去衡量內(nèi)部（例如情緒、思想或感覺）和外部（例如視覺和聽覺）刺激等是重要的還是不重要的、好的還是壞的、愉快的還是不愉快的、正確的還是不正確的，逐漸整合為重要的心理治療概念和技術(shù)。目前的心理學(xué)領(lǐng)域普遍接受正念干預(yù)(mindfulness-based intervention,MBI)方法被定義為：通過有意識地覺察此時此刻、不加評判地接受每一刻的體驗，來產(chǎn)生一種意識[10]。MBI主要包含正念冥想、身體掃描、正念訓(xùn)練以及瑜伽等正念課程，從而培養(yǎng)患者以非評判的態(tài)度感受和接受當(dāng)下。最初，正念的目的是管理和減輕壓力，特別是對于焦慮、壓力相關(guān)障礙和抑郁等心理問題。隨后，MBIs已成功地用于抑郁癥、焦慮癥、慢性疼痛、心血管疾病、癌癥和其他非傳染性疾病患者的預(yù)防和輔助治療[11]。近年來，MBI被建議加入糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者的管理教育中[12]。

2 MBIs治療青少年2型糖尿病的作用途徑

在神經(jīng)影像學(xué)中的結(jié)構(gòu)和功能磁共振成像的研究表明，正念療法與前額葉皮質(zhì)、后扣帶回和前扣帶回皮質(zhì)、島葉和杏仁核以及海馬的變化有關(guān)[13]。具體而言，在經(jīng)過正念療法一段時間后，大腦形態(tài)學(xué)變化有后扣帶回皮質(zhì)和前扣帶回皮質(zhì)及海馬等的皮質(zhì)厚度和密度增加。也有功能研究表明了以上這些區(qū)域活性的增加[14]。除了這些機(jī)制之外，還有更多的機(jī)制正在被探索，以更好地理解和回答大腦中哪些區(qū)域與正念有關(guān)，如注意力調(diào)節(jié)、身體意識、情緒調(diào)節(jié)和自我觀點(diǎn)的獲取。

2.1 對青少年T2DM行為 正念的干預(yù)措施對于不受限制的飲食行為的易感性尤其有用，特別是在有糖尿病風(fēng)險的個體中。正念可以有效地限制食物的過度消耗和身體活動的不足：將情緒和身體感覺視為可以幫助人們?nèi)淌芸释涂朔习a的傳遞事件，無論是吸煙還是潛在的與糖尿病相關(guān)的其他消費(fèi)風(fēng)險，如過量食用高熱量可口的食物等情緒化飲食行為，又或是久坐不動的活動，如使用電子屏幕[15]。有研究指出，正念療法可以使患者對自身身體的注意覺知增強(qiáng)，患者能對飽腹及饑餓感的信號做出無誤的反應(yīng)，從而人們對過度飲食的控制能力得到增強(qiáng)[16]。Woolhouse等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)，正念能夠使自我意識增強(qiáng)，進(jìn)而使患者暴飲暴食的頻率及程度顯著降低，從而患者的不良飲食行為得以減少。Tapper等[18]研究表明正念訓(xùn)練能夠引導(dǎo)患者消除對誘人食物的自發(fā)接近反應(yīng)。雖然有研究顯示[19]正念在成人暴飲暴食和相關(guān)飲食態(tài)度和行為中有作用，包括已患糖尿病的成人,然而青少年正念和飲食行為或態(tài)度之間的關(guān)系尚缺乏清晰和一致的答案。

2.2 對青少年T2DM心理 抑郁癥是一種常見的心理障礙[20]，需堅持推薦健康的行為。以正念為基礎(chǔ)的干預(yù)措施已被用來減少抑郁癥復(fù)發(fā)。通過正念冥想強(qiáng)化訓(xùn)練從而提高對當(dāng)下時刻和未來經(jīng)驗的意識，與自己保持距離并簡單地見證想法和情緒，有助于個體識別習(xí)慣性模式，并將自己的想法視為“離散的心理事件”，而不是定義它們，從而有助于打破消極的自我永存的認(rèn)知習(xí)慣（即與抑郁癥相關(guān)的反芻思維）的循環(huán)。減少自動反應(yīng)，減少感知壓力和與壓力相關(guān)的生理反應(yīng)以及健康行為（即吸煙、飲酒、暴飲暴食）[21]。Davidson等[22]研究指出，參與正念冥想訓(xùn)練的患者左側(cè)前額葉腦區(qū)顯著激活，患者的情緒也得到了增強(qiáng)。Tang等[23]研究也表明參與過正念冥想的人群存在較高水平的額葉-邊緣連接。但現(xiàn)階段無法確定正念干預(yù)對抑郁癥狀和胰島素抵抗的可能解釋機(jī)制。

3 MBIs對青少年T2DM的干預(yù)方法

正念可以通過各種形式的冥想和心理訓(xùn)練來實現(xiàn)，這些冥想和心理訓(xùn)練整合在不同的訓(xùn)練項目中，最著名的是基于正念的減壓（mindfulness-based stress reduction，MBSR）和基于正念的認(rèn)知治療（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT），還包括其他干預(yù)形式，如正念飲食療法（mindfulness-based eating awareness training，MB-EAT）及接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）等[24]。青少年T2DM患者正念課程以“學(xué)習(xí)呼吸”為基礎(chǔ)，通過使用適合發(fā)展的互動活動和指導(dǎo)性討論來教授標(biāo)準(zhǔn)的正念技能。教學(xué)時間為8～10周，每日1次，每次1.5~3.5小時，每周進(jìn)行小組會議和每日家庭實踐練習(xí)30～60分鐘[25]。正念課程包括呼吸覺知、身體掃描、坐姿冥想、愛心練習(xí)和正念運(yùn)動（瑜伽）等[26-27]。布置簡短的家庭作業(yè)，幫助青少年練習(xí)技能并將其應(yīng)用到日常生活中。

4 MBIs在青少年T2DM中的應(yīng)用效果

4.1 對心理健康的影響 在心理結(jié)果方面，正念療法的研究結(jié)果是積極的。與其他慢性疾病的MBIs相似，MBIs能改善壓力、焦慮和抑郁癥狀。Shomaker等[25]研究者通過將2型糖尿病伴抑郁癥狀風(fēng)險的少女分為正念意識訓(xùn)練組和認(rèn)知行為組，均進(jìn)行6周干預(yù)，在干預(yù)后和6個月時結(jié)果測量顯示：青少年表現(xiàn)出的抑郁癥狀有更大程度的減輕和更好的胰島素抵抗。隨后Shomaker等[28]對以上研究對象進(jìn)行了1年隨訪，結(jié)果顯示，與隨機(jī)接受認(rèn)知行為療法的青少年相比，患有T2DM并伴有高度抑郁的青少年在接受6次MBI治療1年后抑郁癥狀的下降幅度更大。Dalager等[4]對具有患T2DM風(fēng)險的青春期女孩進(jìn)行了為期6周的正念小組活動（包括正念呼吸、冥想），研究結(jié)果顯示，患者在正念干預(yù)后正念水平增強(qiáng)和抑郁癥狀減輕，1年后皮質(zhì)醇覺醒反應(yīng)有所下降。正念技能可為治療患有抑郁癥并具有T2DM風(fēng)險的患者提供獨(dú)特的優(yōu)勢。有研究顯示[29]，正念練習(xí)不僅可以提高壓力耐受性和情緒調(diào)節(jié)，還可以提高和調(diào)節(jié)注意力，減少過度學(xué)習(xí)和消極的行為模式，同時表現(xiàn)出更有意的、積極的狀態(tài)。董美宏[30]通過對患者實施MBSR（包括身體掃描、靜坐冥想和呼吸訓(xùn)練）干預(yù)，探討MBSR對患者負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，基于正念理論的MBSR能有效降低患者的負(fù)面情緒。但在Ellis等[29]的研究中一些參與者報告顯示，正念干預(yù)可能對處于高壓力的青少年糖尿病患者更有用，他們更希望獲得關(guān)于如何提高糖尿病管理技能的更具體的信息。綜上所述，未來對青少年糖尿病患者的研究可能會受益于心理教育的加入，這將更清楚地解釋壓力管理技能與改善糖尿病護(hù)理行為或糖尿病初始治療期間的健康之間的關(guān)系。

4.2 對自我管理的影響 暴飲暴食是自我意識的一種逃避，這一概念的核心理解是一些人試圖通過暴飲暴食和情緒化進(jìn)食來調(diào)節(jié)自我的情緒[31]。Pivarunas等[32]在探討T2DM高危少女的傾向性正念與暴飲暴食等相關(guān)飲食態(tài)度和行為的關(guān)系研究中表明：獨(dú)立于身體成分和抑郁癥狀，個體內(nèi)正念差異與暴飲暴食以及和可能導(dǎo)致肥胖和代謝問題風(fēng)險的相關(guān)態(tài)度和行為有關(guān)。Priya等[33]研究認(rèn)為，正念冥想干預(yù)已被證明會影響前額葉皮層的區(qū)域，可有效地自我調(diào)節(jié)，以限制過量的食物消費(fèi)。Annameier等[34]研究者對107名有T2DM風(fēng)險的青少年女孩的傾向性正念與實驗室進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果表明，在有T2DM風(fēng)險的女孩中，正念可在解除飲食限制方面發(fā)揮作用。董美宏[30]對T2DM患者實施MBSR干預(yù)，結(jié)果顯示，MBSR能夠加強(qiáng)患者傾向性正念水平，行成有利于疾病的生活習(xí)慣，同時患者的生活質(zhì)量能夠得到有效改善。綜上所述，正念訓(xùn)練可以幫助參與者發(fā)展健康的生活方式或行為，但需要進(jìn)一步的研究來確定正念在青少年糖尿病患者中的不受限制飲食問題和相關(guān)體質(zhì)量問題的病因和/或維持中的作用程度。

5 小結(jié)與展望

糖尿病作為一種影響身體和精神的疾病，需要相當(dāng)多的生理、情感和心理調(diào)節(jié)和治療。本文回顧了正念療法在青少年T2DM患者行為和心理健康中的應(yīng)用現(xiàn)狀。正念在理論上被認(rèn)為可以從以下幾個方面影響壓力、抑郁和青少年T2DM之間的關(guān)系：①減少壓力事件和抑郁癥狀之間的聯(lián)系；②減少與壓力相關(guān)的行為，例如過度進(jìn)食以應(yīng)對壓力；③減輕壓力相關(guān)的生理反應(yīng)。在正念療法中，個人被鼓勵去接受不愉快的感覺，去控制它們，并且尋找適度的、實際的、負(fù)責(zé)任的、更適合他們情況的解決方案。對于嚴(yán)重肥胖、暴飲暴食和抑郁的青少年來說，正念更合適。對近年國內(nèi)外的研究進(jìn)行歸納和比較，結(jié)果表明正念療法的干預(yù)可以改變青少年感知和記憶的方式，從而有促進(jìn)精神和身體健康的作用。正念療法作為一種新興的心理治療方法，具有方便快捷、操作方法簡單、適用范圍廣、療效明顯等特點(diǎn)。雖在國外的研究十分熱門，但我國仍然在初步探索階段，尚有不規(guī)范的實驗設(shè)計、不統(tǒng)一的干預(yù)手段、不同的干預(yù)內(nèi)容以及單一的評價指標(biāo)等問題。同時由于對時間的多重要求、對家庭在這一過程中的投資要求以及同齡人的影響，青少年很難參與干預(yù)工作[35]。然而基于正念的干預(yù)對行為管理和心理結(jié)果的影響在不同的研究中是不一致的，MBI的證據(jù)缺少總結(jié)。未來的研究應(yīng)評估接觸青少年的最佳場所，注重完善實驗方法，進(jìn)一步探索其作用機(jī)理，探索可以考慮與其他方法結(jié)合，將正念計劃納入現(xiàn)有的糖尿病教育計劃，從而豐富正念療法，以促進(jìn)正念療法在青少年糖尿病領(lǐng)域有更好的應(yīng)用，為糖尿病患者提供更多有益的干預(yù)策略，為今后的臨床研究提供更多的理論和實踐依據(jù)。