王楠楠 孫輝 陳萌

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津301800）

梅毒是由梅毒螺旋體引起以性傳播和血液傳播為主要傳播途徑的慢性傳染病。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)10%~30%梅毒患者無典型臨床表現(xiàn)，因此錯過規(guī)范化診斷治療，最終可發(fā)生心血管梅毒病變[1]。心血管梅毒患者可累及冠狀動脈及主動脈，導(dǎo)致冠狀動脈開口部位狹窄及主動脈病變，引起急性心臟事件發(fā)生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[2-3]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視心血管梅毒患者的治療和護理，使其得到合理的救治，預(yù)防不良心臟事件的發(fā)生。我科曾收治1例心血管梅毒患者，住院過程中患者突發(fā)室顫，予搶救治療后行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （percutaneous coronary intervention，PCI）及主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）治療，患者心功能穩(wěn)定后予以驅(qū)梅治療。經(jīng)過精心護理患者康復(fù)出院。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者男，49歲，間斷胸悶、胸痛8個月，癥狀加重伴平臥受限3日就診于我院并收入我科。入院時查體：血壓105/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率93次/分，雙肺呼吸音粗,雙側(cè)中下肺可聞及濕啰音,雙下肺呼吸音低。心前區(qū)無震顫,心濁音界擴大。心電圖:竇性心律，93次/分，I、aVL、V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.2 mV。胸部X線攝片:心臟擴大、雙側(cè)胸腔積液。心臟彩超：左心稍大，左心功能下降，主動脈瓣輕度反流，心包少量積液。實驗室檢查：肌鈣蛋白升高，血脂、血糖升高。入院初步診斷：缺血性心肌病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能不全。入院后給予臥床休息、吸氧、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測、內(nèi)科藥物治療改善心臟功能。入院第5日患者反復(fù)發(fā)作室顫，經(jīng)電除顫、抗心律失常藥物治療后病情相對穩(wěn)定擬行冠狀動脈造影術(shù)。術(shù)前查梅毒化驗血清甲苯胺紅不加熱試驗 （Tolulized red unheated serum test,TRUST）1∶32，梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗（Treponema pallidum particle agglutination,TPPA）陽性。術(shù)中冠狀動脈造影檢查結(jié)果示冠狀動脈三支病變合并左主干病變，臨床診斷梅毒Ⅲ期病變累及心血管系統(tǒng)。在IABP支持下于左主干開口及右冠狀動脈開口植入支架各1枚。經(jīng)過治療患者心衰癥狀好轉(zhuǎn)、病情平穩(wěn)出院，住院23日。2周后患者再次入院行驅(qū)梅治療，首先應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防吉海反應(yīng)發(fā)生，口服潑尼松20 mg連續(xù)3日。然后應(yīng)用青霉素G肌內(nèi)注射，第1日10萬U，1次/天；第2日10萬U，2次/天，第3日20萬U，2次/天。自第4日用普魯卡因青霉素240萬U肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。出院后門診隨訪TRUST 1:1，TPPA陽性，患者無胸悶、喘息發(fā)作，預(yù)后良好。

2 護理

2.1 術(shù)前病情觀察及搶救 患者入院第5日突發(fā)意識喪失、四肢抽搐、心電示波提示室顫，立即予患者心肺復(fù)蘇及150 J非同步直流電復(fù)律1次。經(jīng)搶救患者意識恢復(fù)，心電示波由室顫轉(zhuǎn)為竇性心律頻發(fā)室早，心率86次/分、血壓90/52 mmHg。遵醫(yī)囑給予靜脈泵入利多卡因1 mg/min抗心律失常、多巴胺5 μg/（kg·min）強心及呋塞米20 mg靜脈推注利尿?qū)ΠY支持治療。該患者經(jīng)過及時搶救治療后，生命體征平穩(wěn)，擬行冠狀動脈造影檢查，術(shù)前行梅毒、乙肝、艾滋病等相關(guān)血清學(xué)檢查確診梅毒。心血管梅毒患者易發(fā)生冠狀動脈口狹窄出現(xiàn)突發(fā)心血管事件，甚至導(dǎo)致死亡。由于該患者隱瞞不良性生活史，早期缺乏梅毒血清學(xué)檢查結(jié)果而未被確診為心血管梅毒。針對晚期梅毒累及心血管病變的患者，醫(yī)護人員更應(yīng)關(guān)注其心率、心律情況。如有頻發(fā)室性早博、多源性室性早搏及短陣室速發(fā)生時，及早應(yīng)用抗心律失常藥物。

2.2 PCI術(shù)后及IABP治療護理

2.2.1 一般護理 患者行PCI及IABP支持治療術(shù)后返回病房，心電示波竇性心律，心率90～110次/分，血壓100/58 mmHg，呼吸21次/分，IABP有效觸發(fā)反搏比1:1。術(shù)后患者出現(xiàn)胸悶、憋氣等心衰癥狀，予其面罩吸氧6 L/min，取斜坡位床頭抬高30°。遵醫(yī)囑泵入多巴胺5 μg/（kg·min）、多巴酚丁胺5 μg/（kg·min）、米力農(nóng)0.375 μg/（kg·min）及呋塞米20 mg等強心利尿藥物對癥治療。觀察患者心功能改善情況，根據(jù)尿量及中心靜脈壓值控制液體入量及速度，輸液速度小于120 mL/h。經(jīng)過對癥治療后患者胸悶、憋氣癥狀減輕，24小時尿量2 500 mL，出入量基本平衡，心衰癥狀減輕。術(shù)后做好患者生活護理，每2小時翻身，應(yīng)用氣墊床及康爾減壓貼預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。囑患者適當(dāng)攝入新鮮蔬菜及水果，予按摩腹部，并遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑以防止患者用力排便誘發(fā)心衰、心絞痛及心臟破裂等并發(fā)癥?；颊呶窗l(fā)生壓力性損傷及便秘。

2.2.2 IABP專科護理

2.2.2.1 管路固定 用蝶形3M膠布固定IABP管路于患者插管側(cè)肢體，管道與皮膚接觸部位用紗布保護，做好標(biāo)注，每班交接并記錄。予患者踝關(guān)節(jié)處約束帶固定制動，做好解釋及溝通。在更換床單位、患者翻身、活動時由專人妥善固定導(dǎo)管，術(shù)后復(fù)查胸片,以確定導(dǎo)管位置。

2.2.2.2 保持導(dǎo)管內(nèi)部通暢 采用3～6 U/mL肝素鹽水以3 mL/h速度持續(xù)沖洗。每小時擠壓換能器沖洗管路,密切觀察IABP管路內(nèi)有無回血。

2.2.2.3 預(yù)防并發(fā)癥 患者在IABP治療期間可發(fā)生下肢動脈栓塞、局部出血或血腫、球囊破裂、感染等并發(fā)癥。治療期間加強患者保暖、被動按摩肢體、定時沖管、保持IABP泵工作正常，避免因IABP泵停搏過久(停搏>30分鐘)帶來血栓形成。同時密切觀察患者穿刺部位有無出血及血腫、雙側(cè)足背動脈搏動、末梢皮膚顏色、溫度、感覺及雙側(cè)腿圍變化，出現(xiàn)插管側(cè)肢體溫度下降、皮膚蒼白、感覺遲鈍、足背動脈搏動減弱或消失、插管側(cè)腿圍明顯增大等栓塞征象及穿刺部位滲血血腫等情況時，立刻通知醫(yī)生予以處理。PCI術(shù)和IABP治療均為侵入性操作，需嚴(yán)格無菌操作，每日用碘伏棉球消毒導(dǎo)管穿刺部位周圍皮膚，密切觀察傷口情況，如有出血或被大小便污染及時更換敷料。監(jiān)測患者體溫情況，預(yù)防感染發(fā)生。

2.2.2.4 撤機護理 患者生命體征穩(wěn)定，尿量增加，末梢循環(huán)好，心功能改善，遵醫(yī)囑停用IABP。拔管前向患者解釋拔出球囊導(dǎo)管可能出現(xiàn)的疼痛，減輕患者心理負擔(dān),避免情緒緊張誘發(fā)冠狀動脈痙攣和迷走神經(jīng)反應(yīng)性增高。將球囊反搏比例調(diào)至1∶4，觀察患者無不適后停止IABP，協(xié)助醫(yī)生拔出球囊導(dǎo)管和鞘管，讓血液從穿刺處流出少量，沖出股動脈內(nèi)可能存在的血栓。局部壓迫20分鐘，繃帶加壓包扎?；颊邿o管路脫出、堵塞、穿刺部位出血、下肢動脈栓塞、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3日患者可平臥位休息，未再發(fā)作胸悶、憋氣。心率78次/分，血壓110/65 mmHg，呼吸19次/分，予逐漸停用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等強心藥物。經(jīng)過精心護理患者心功能改善，順利停用IABP，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 心理護理 患者IABP治療期間長時間體位制動、反搏泵工作的噪音、監(jiān)護儀的報警聲等因素影響休息，使其產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。為了減輕患者焦慮，遵醫(yī)囑應(yīng)用艾司唑侖等鎮(zhèn)靜、催眠藥物，確保休息和睡眠?；颊邔γ范炯膊≌_認識的缺乏、害怕社會輿論和歧視導(dǎo)致其產(chǎn)生恐懼、焦慮等負性心理[4]。為了減輕患者和家屬的心理負擔(dān)，同時治療過程中維護患者尊嚴(yán)，護士用婉轉(zhuǎn)語氣向他們講解梅毒的傳播方式及預(yù)防感染措施，用真誠態(tài)度與其親切交談，解除其思想顧慮，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過護士的心理疏導(dǎo)，患者焦慮情緒減輕，其配偶和子女表示理解，并積極支持患者治療。

2.4 消毒隔離制度落實 梅毒傳播途徑為體液傳播，術(shù)后將患者安置單間病房。患者病房室內(nèi)地面、床單位用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次。被服、毛巾、坐便器等用品用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡后再統(tǒng)一處理。體溫計、聽診器、監(jiān)護設(shè)施單獨使用，用后用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭或浸泡。該患者行PCI術(shù)及IABP治療過程中醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液的機會較多。手術(shù)操作過程中防止血液噴射造成血液傳播，配合手術(shù)人員無皮膚創(chuàng)傷，戴防水圍巾后再穿手術(shù)衣，戴防護眼罩和雙層手套，手術(shù)過程避免忙亂，防止針刺傷發(fā)生。輸液時使用靜脈留置針及無針接頭減少穿刺。術(shù)中接觸患者血液的物品用雙層醫(yī)用垃圾袋嚴(yán)密包裹，銳器丟棄在銳器盒內(nèi)，單獨存放并有明顯標(biāo)識，所有器械和拖鞋用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘。該患者住院期間未發(fā)生醫(yī)護人員及其他患者交叉感染。

2.5 驅(qū)梅治療觀察與護理 梅毒患者首次應(yīng)用青霉素時，可造成梅毒螺旋體被迅速殺死，釋放出大量異種蛋白，引發(fā)急性變態(tài)反應(yīng)(吉海反應(yīng))。心血管梅毒患者發(fā)生吉海反應(yīng)后可使冠狀動脈口狹窄急劇加重而引發(fā)心力衰竭，也可使主動脈瘤破裂導(dǎo)致患者突然死亡[5]。因此該患者在術(shù)后1個月心功能穩(wěn)定后才進行驅(qū)梅治療。并先予潑尼松治療3日，再開始小劑量青霉素治療并逐漸加量。驅(qū)梅治療過程中，護士做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保給藥準(zhǔn)確，達到用藥效果。注射青霉素時及時更換注射部位，減輕藥物引起注射部位疼痛。驅(qū)梅治療早期密切觀察患者有無突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、煩躁、呼吸加快、心動過速、全身不適等吉海反應(yīng)發(fā)生。在患者治療過程中備好各種搶救藥品及物品，如患者發(fā)生胸痛、心力衰竭加重或心電圖ST-T段變化較治療前明顯，立即通知醫(yī)生，并停止給藥。該患者驅(qū)梅過程順利，無吉海反應(yīng)的發(fā)生。

2.6 出院指導(dǎo) 告知患者及家屬梅毒是一種性傳播性疾病，應(yīng)避免不潔性交。治療期間禁止性生活，避免交叉感染。完成治療后還需做長期的臨床和血清學(xué)觀察及監(jiān)測，建議出院第1年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，第2年每半年復(fù)查1次，第3年年末復(fù)查1次，同時注意配偶及子女的自我檢查。出院后應(yīng)按時服用抗血小板聚集等藥物，若再次出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等心絞痛、心衰癥狀時立即到醫(yī)院就診。

3 小結(jié)

近年來我國梅毒發(fā)病率逐漸增加，已經(jīng)成為一個不可忽視的公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重影響我國居民健康[6]。多數(shù)未經(jīng)過規(guī)范化診斷治療的梅毒患者晚期可發(fā)生心血管病變，甚至導(dǎo)致死亡。因此對晚期梅毒患者應(yīng)加大重視，警惕可能出現(xiàn)突發(fā)心血管事件。護理人員應(yīng)加強對梅毒患者的心理支持，減輕患者心理負擔(dān)。同時嚴(yán)格落實消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染。在PCI術(shù)后及IABP治療過程中，給予專業(yè)的護理，密切觀察病情變化及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)心力衰竭時，不宜立刻予驅(qū)梅治療。心功能改善后可先應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，再逐漸應(yīng)用小劑量青霉素開始驅(qū)梅治療。驅(qū)梅過程中，醫(yī)護人員密切觀察患者病情變化，備好搶救藥品、物品。預(yù)防因青霉素治療導(dǎo)致主動脈瘤破裂患者死亡的發(fā)生。