馬虹蘆建虹魏丹蓮馬宏文

（1.天津市人民醫(yī)院，天津300121；2.天津中醫(yī)藥大學）

長期透析患者由于機體長期處于治療狀態(tài)，存在各種生理、心理及社會壓力。其中，性功能障礙是透析患者的第五大生活壓力源[1]。我國血液透析和腹膜透析患者的點患病率為每百萬人口33.6，年發(fā)病率每百萬人為15.3[2]。眾多長期透析患者普遍面臨著性健康問題卻未被重視，長此以往不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量還會破壞家庭關(guān)系[3]。與此同時，受中國傳統(tǒng)文化的影響,透析患者的性生活狀況較少被關(guān)注，患者出現(xiàn)問題后難以尋求幫助，導(dǎo)致患者的心理壓力加重，不利于疾病恢復(fù)[3]?，F(xiàn)就透析患者性生活現(xiàn)狀、評估工具等進行綜述，以期為制定干預(yù)措施提高我國血液透析患者性生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 透析患者性生活現(xiàn)狀

1.1 性功能現(xiàn)狀 在歐洲和南美洲協(xié)作調(diào)查的一項橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，84%的女性透析患者存在性功能障礙[4]。葡萄牙[5]有61%的男性透析患者存在性功能障礙。巴西的男性透析患者中71.02%出現(xiàn)了不同程度的勃起功能障礙，其中重度障礙占36.73%[6]。在我國，血液透析女性患者的性功能障礙發(fā)生率為73%，男性為80.3%[7-8]，且血液透析患者比腹膜透析患者更容易出現(xiàn)性功能障礙[3]。

1.2 性認知現(xiàn)狀 性功能障礙是透析患者普遍存在的問題，但并未引起患者及醫(yī)護人員的重視，存在發(fā)生率高、治療率低的現(xiàn)象。這與透析患者的認知不足及傳統(tǒng)文化有關(guān)。受中國傳統(tǒng)文化的影響，大部分人對性相關(guān)話題諱莫如深。再加上患者存在一種誤區(qū)，認為性是人自然衰老過程的一部分，他們有更嚴重的疾病問題而對性失去關(guān)注。致使長期透析患者盡管存在性功能障礙也不愿尋求幫助，覺得和醫(yī)生討論這些問題很尷尬。而醫(yī)護人員也極少主動向患者提供相關(guān)幫助，醫(yī)患交流不暢，使性認知的普及受到了嚴重阻礙。此外，許多專業(yè)人員由于缺乏這方面的培訓(xùn)，在處理這一問題上也存在困難[9]。因此，我國長期透析患者及醫(yī)務(wù)工作者都存在著嚴重的性認知障礙[10]。

2 透析患者性功能障礙評估工具

2.1 國際勃起功能指數(shù)（IIEF） 國立衛(wèi)生研究院共識小組（NIH）[11]編制的國際勃起功能指數(shù)（IIFF-15），主要用于評定男性近4周內(nèi)的勃起功能，該指數(shù)最初包括勃起功能（6個條目）、性高潮功能（2個條目）、性欲（2個條目）、性交滿意度（3個條目）和對性生活的總體滿意度（2個條目）5個維度，共計15個條目?？偡郑?0分即無性功能障礙。其中勃起功能維度總分30分，總分＞25分即為正常。以此類推，性高潮維度總分＞8分為正常；性欲望維度總分＞8分為正常；性交滿意度總分＞12分為正常；總體滿意度評分總分＞8分為正常。該指數(shù)是評價男性性功能常用的有效工具,具有檢測勃起功能障礙患者治療相關(guān)變化的敏感性和特異性。

然而，該工具應(yīng)用過程暴露出完成測評耗時長，條目理解較為困難等問題。因此，1998年Rosen等[12]人在此基礎(chǔ)上進行工具的簡化，形成了包括5個條目的國際勃起功能指數(shù)（IIFF-5），總分25分,得分0~7分為重度勃起功能障礙,8~11分為中度勃起功能障礙,12~21分為輕度勃起功能障礙,22~25分為勃起功能正常。該指數(shù)具有效用高且特異性強的特點，廣泛應(yīng)用于各種疾病患者性功能的評估，包括透析[13-14]、骨折[15]、直腸癌手術(shù)患者[16]等。Lai CF等[13]用該量表對男性腹膜透析患者性功能障礙進行測量。亦有學者[14]使用該量表探究了腹膜透析患者性功能障礙和殘余腎功能的關(guān)系。

2.2 女性性功能指數(shù)（FSFI） 女性性功能指數(shù)最早由Rosen等[17]于2000年編制而成，后由我國學者Sun等[18]于2011年翻譯并修訂形成中文版，用于評估女性性功能障礙。該指數(shù)包括欲望、主觀喚醒、潤滑、性高潮、滿足感和疼痛6個維度，共計19個條目。分數(shù)越低性功能障礙越嚴重。FSFI已經(jīng)對健康女性[17]和被診斷為性功能障礙[17,19-20]、婦科癌癥[21]的女性進行了廣泛研究，均顯示具有良好的信效度。

2.3 亞利桑那性體驗量表(ASEX)亞利桑那性體驗量表是由McGahuey等[22]編制，用于全面評價患者性反應(yīng)。該量表包括性驅(qū)動、性覺醒、陰道潤滑/陰莖勃起、性高潮能力以及性滿意度6個條目，分數(shù)越高表示性功能障礙越嚴重。該量表條目清晰、簡潔，且研究者根據(jù)被檢查者的性別分為男性版本和女性版本，同時該量表已翻譯為泰語、法語、葡萄牙語等多種版本，并被廣泛應(yīng)用。

2.4 腎臟疾病短期生活質(zhì)量(KDQOL-SF)腎臟疾病短期生活質(zhì)量量表是國際上用于評估腎臟疾病患者生存質(zhì)量較全面的量表[23]。此量表分為透析相關(guān)生活質(zhì)量(KDTA)和一般健康相關(guān)生活質(zhì)量(SF-36)兩部分，其中KDTA包括癥狀與不適、性功能等，是透析患者使用的特異性量表。

3 影響透析患者性健康的因素

3.1 人口學因素 年齡是透析患者性功能障礙的唯一顯著的風險因素[24]。研究[3]顯示男性透析患者性功能障礙的患病率和嚴重程度隨年齡增長而增加，即小于50歲的透析患者中有20%患有重度勃起功能障礙，而大于50歲的患者患有重度勃起功能障礙的比例高達60%[7]。另外，研究[25]顯示女性透析患者更年期后性功能障礙發(fā)生率高于更年期前，這可能與年齡增加，身體機能衰退，體內(nèi)性激素水平下降有關(guān)。

3.2 透析充分性 研究顯示，不充分的透析可以直接導(dǎo)致性功能下降，其中男性透析患者更為常見[26-27]。與此同時，相關(guān)研究[27]顯示透析不充分還可以導(dǎo)致更高水平的焦慮和抑郁，從而加重性功能障礙程度。

3.3 心理社會因素 焦慮和抑郁對性功能障礙有著明顯的不利影響，它是男性透析患者勃起功能障礙的獨立危險因素[5]。由于長期透析導(dǎo)致的經(jīng)濟問題、甚至是害怕死亡等心理社會因素更是加重了透析患者性功能障礙的程度。與此同時，還有部分患者面臨著自我形象紊亂和無法適應(yīng)社會審美規(guī)范等心理問題也促進了性功能障礙的加劇。

3.4 疾病因素 疾病可以從多個方面影響透析患者的性健康。主要包括：①疾病的原因使患者身體活動耐力下降，導(dǎo)致其性需求下降，性功能減退；②腎臟疾病導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸受損，長期透析患者體內(nèi)性激素水平下降，致使性功能衰退[28]；③疾病治療相關(guān)藥物的應(yīng)用，如β-受體阻滯劑、鐵劑、利尿劑、抗高血壓及抗抑郁藥等，也會影響長期透析患者的性功能[29]；④腹膜透析患者由于腹腔內(nèi)液體的存在及擔心腹部導(dǎo)管移位均促使患者性欲減低；⑤多種疾病共存時也會增加透析患者的性功能障礙程度。

3.5 配偶因素 透析患者擔心自己無法滿足配偶的性需求，因而性活動的主動性下降，調(diào)查顯示僅有8.2%的患者敢于主動表達自己的性愿望，而多數(shù)配偶面臨著孤獨、隔離和角色超負荷的現(xiàn)象[28]。需值得注意的是，女性更容易將性與夫妻情感聯(lián)系起來，從而進一步阻礙了配偶表達性愿望的積極性。

4 我國針對長期透析患者的性健康教育策略

4.1 認知干預(yù) 知信行理論認為知識和態(tài)度是改變行為的關(guān)鍵要素。健康相關(guān)知識和信息是建立正確的信念，改變健康行為的基礎(chǔ)。健康教育的目的也是讓患者建立積極、正確的性健康知識，形成有益于健康的行為。因此，認知干預(yù)的基礎(chǔ)是卸下患者的心理包袱，介紹正確的性健康知識。包括一般生理解剖知識、性對生命質(zhì)量的重要性、引起性障礙的可能因素等相關(guān)知識。認知干預(yù)首先需要創(chuàng)建一個患者愿意表達性健康的輕松環(huán)境；其次還要有準確的評估，了解患者的心理需求，實現(xiàn)個性化干預(yù)[30]。另一方面，還需要將相關(guān)的性教育內(nèi)容引入到護士培訓(xùn)中，通過護理實踐完善性健康評估和干預(yù)，最終實現(xiàn)患者的認知重建[9]。

4.2 心理干預(yù) 心理干預(yù)包括正念減壓療法、性技能培訓(xùn)、夫妻療法等。美國《女性性功能障礙管理指南》[31]指出心理干預(yù)在提高性功能障礙中的重要作用。其中正念減壓療法是一種專業(yè)的自我控制訓(xùn)練,目的是通過緩解患者的壓力增加情緒體驗的容忍性，從而改善患者的情緒狀態(tài)，增加個體的自我控制感。該療法已在宮頸癌[32]、乳腺癌[33]人群中廣為應(yīng)用，其結(jié)果顯示可有效緩解患者壓力水平及改善性功能障礙。因此，可以將正念減壓療法應(yīng)用于長期透析患者，通過提高患者的心理健康水平達到改善性功能障礙的目的。

4.3 物理治療干預(yù) 物理治療指盆底功能的鍛煉，包括盆底肌訓(xùn)練，即凱格爾運動和生物反饋治療等。其中盆底肌訓(xùn)練被多國的臨床指南推薦并取得了良好的治療效果，它被認為是簡單又經(jīng)濟的改善盆底肌促進性功能的有效治療方法。既往研究在絕經(jīng)后、尿失禁婦女以及直腸癌患者中均取得了滿意的效果[34-35]。具體方法為：取平臥位，雙腿屈曲并分開，吸氣時收縮肛門，呼氣時放松。注意大腿或臀部的肌肉不要參與收縮，只做肛門、會陰的收縮運動。鍛煉頻率為3~5次/天，3~5分鐘/次。

4.4 多樣化的性健康教育方式 近幾年的國外研究報告中，主要包括以下幾種健康教育方式：①集中宣教。通常以PPT、視頻、和人體模型的形式展現(xiàn)，但結(jié)合我國性隱私的傳統(tǒng)觀念，開展較為困難。②自主學習討論小組，這是一種較為新穎的自主學習聯(lián)合小組討論的健康教育模式[36]。醫(yī)務(wù)人員為小組成員創(chuàng)建安全信任的小組環(huán)境，患者積極分享關(guān)于性生活方面的不適癥狀、焦慮問題和有關(guān)性生活技巧的具體內(nèi)容。該形式可充分調(diào)動患者表達的積極性，使健康教育具有針對性，同時避免了醫(yī)護人員直接與其談?wù)撔詥栴}時的不自在，加強了心理支持。③宣傳冊。一般是在集中宣講或者小組討論前后發(fā)放，用來彌補配偶未參加健康教育的不足，還可以將不利于言語表述的問題通過文字傳達給患者，提高宣教效果。④DVD光盤指導(dǎo)或手機APP。研究顯示，50歲以上的患者中，只有38%的男性及22%的女性患者能夠真正地與醫(yī)生討論性問題[37]。因此通過DVD教程或者手機APP提供性生活指導(dǎo)，可以克服溝通不暢、減少尷尬，有利于提高患者知識的接受程度，在我國更加適用。⑤配偶協(xié)同教育。國外有研究者開展了研究者監(jiān)督形式的性健康教育，要求夫妻雙方共同接受性健康的相關(guān)教育項目，包括溝通技巧和問題解決技巧等[38]。對配偶雙方進行性知識的協(xié)同教育，幫助了解生殖系統(tǒng)的基本解剖結(jié)構(gòu)以及性生活的相關(guān)知識，可以協(xié)助配偶間建立開放信任的親密關(guān)系，使雙方間打消顧慮，坦誠地分享彼此的性需求以及感受，有利于共同營造和諧、高質(zhì)量的性生活，建立穩(wěn)定融洽的夫妻關(guān)系。⑥實施全面健康評估。將性功能評估納入透析患者的全面健康評估，可以打破患者想要求醫(yī)而又恥于求醫(yī)的困境，由醫(yī)療人員主動篩查透析患者的性健康需求，有助于患者得到及時的治療。

5 小結(jié)

透析患者性功能障礙的發(fā)生率較高，但治療率卻很低。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對透析患者實行更加全面的健康評估，并借鑒國外性健康教育方式開展符合我國國情的性健康教育。此外，由于患者的性功能并非是靜態(tài)的，未來還可以采用前瞻性或縱向研究設(shè)計來探索透析患者透析前后以及透析過程中性功能的變化，以期探索出更多有效可行的干預(yù)方案，最終提高長期透析患者的生活質(zhì)量。