王欣高婕阮先輝王嵐

（1.天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津300060；2.天津醫(yī)科大學護理學院）

目前全球癌癥負擔仍持續(xù)增長，已成為威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題[1]。由于癌癥本身癥狀、治療伴隨的痛苦體驗、擔心復發(fā)、環(huán)境角色改變甚至對死亡的恐懼，患者普遍存在焦慮抑郁、無助或絕望等心理痛苦[2-5]，尤以存在病恥感[6]或情感表達障礙的患者[7]更為嚴重，不僅會導致其產(chǎn)生嚴重的心理障礙和軀體不適，還會影響治療效果和生活質(zhì)量[8-9]。隨著醫(yī)療模式和觀念的轉(zhuǎn)變，癌癥患者的心理健康和生活質(zhì)量已成為護理人員關(guān)注的焦點。繪畫療法作為藝術(shù)療法的方式之一，是通過圖畫創(chuàng)作促使患者釋放內(nèi)心壓抑的情感與沖突、緩和情緒，并不斷引導其自我探索及發(fā)揮潛能的方法[10]。且具有不易被患者察覺、抵觸小等優(yōu)點，作為非語言療法在干預(yù)處理患者情緒問題時明顯存在優(yōu)勢，可以促進其正確認知和表達內(nèi)心情感，從而促進康復。早期多用于精神或行為疾病的輔助治療領(lǐng)域[11-13]，近年來逐漸被應(yīng)用于癌癥患者的干預(yù)[14-15]，證實可減輕癌癥患者焦慮抑郁情緒，緩解惡心嘔吐、疲乏等軀體不適癥狀以及提高生活質(zhì)量。國外自20世紀50年代開始關(guān)注繪畫療法等藝術(shù)療法的應(yīng)用效果且實施形式靈活多樣，國內(nèi)在該領(lǐng)域尤其是癌癥患者方面的研究起步較晚，尚處于探索階段，現(xiàn)有研究主要集中在乳腺癌、肺癌及血液腫瘤等方面且干預(yù)形式相對局限[16-18]。鑒于此，本文就國內(nèi)外繪畫療法的概念、形式及應(yīng)用效果等進行綜述，以期為在我國癌癥患者中進一步開展提供參考。

1 繪畫療法的概念

繪畫療法作為表達性藝術(shù)治療的方法之一，其概念國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準，美國藝術(shù)治療協(xié)會將其描述為以繪畫活動為媒介激活個體自由聯(lián)想機制從而調(diào)節(jié)心理狀態(tài)的一種心理治療方式[19]。英國藝術(shù)治療師協(xié)會指出繪畫療法是在藝術(shù)治療師的幫助下，以繪畫、塑造等藝術(shù)媒介為橋梁，通過視覺心象的表達，把內(nèi)心中隱藏的思想和感情向外呈現(xiàn)[20]。德國臨床醫(yī)學部門將其公認為應(yīng)對患者心理痛苦、危機和疾病的基本治療方法[21]。國內(nèi)將其描述為在繪畫過程中釋放并滿足潛意識中壓抑的情感和沖突，從而達到診斷和治療效果[22]。由此可見，盡管不同國家對繪畫療法的表述不盡相同，但均包含借助非言語的溝通技巧，通過外在的創(chuàng)作形式來表達內(nèi)心情感的內(nèi)涵，借以發(fā)現(xiàn)自身深層的情緒，提供給自己更多的力量。

2 繪畫療法的形式

2.1 自由繪畫 指沒有規(guī)定和限制隨意作畫，繪畫過程中可引導患者對作品進行自由想象，如藍天白云森林等自然風景或童年時光、美好夢境[23-24]等，促使患者將繪畫時的情感與現(xiàn)實生活進行聯(lián)系，無障礙地展現(xiàn)內(nèi)心世界，繪畫結(jié)束后鼓勵患者闡述繪畫的內(nèi)容和意義，進一步釋放其壓抑情緒。此種形式既有利于提高患者對繪畫的興趣及參與度，又可幫助心理治療師獲取更多患者信息[23,25]。

2.2 主題繪畫

2.2.1 房樹人測驗 指導患者使用2B鉛筆在白紙上畫出房子、樹木、人和任何想畫的內(nèi)容，沒有時間限制直至作品完成，是目前較為成熟的繪畫投射測驗，其中規(guī)定“房子”、“樹”、“人”作為繪畫主題，因為此三要素易于人們接受且象征意義豐富，是任何年齡階段和文化層次的人都熟悉的對象[26]?！胺孔印贝砑彝?，可以投射內(nèi)心的安全感；“樹”代表自我成長的過程，由于樹的成長與人的成長相似，可以象征人格特性及人際關(guān)系等；“人”能夠投射自我形象和感情。傳統(tǒng)的房樹人測試是將“房子”、“樹”、“人”分別畫于三張紙上，現(xiàn)多將此三要素同時畫在一張紙上，繪畫完成后由評定者對繪畫內(nèi)容進行分析，以評估受試對象的心理特點和可能存在的心理障礙[25]。

2.2.2 樹木人格測驗 通過繪畫樹木來反映內(nèi)心世界和人格特征，相比繪畫人物，繪畫樹木更易于操作，實施時可指導患者繪畫1次[27]，也可繪畫多次，Birgitta等[28]指導瑞典患有抑郁癥和（或）焦慮癥的107例患者完成了4次樹木繪畫，要求第1次樹代表目前的生活狀態(tài)、第2次樹代表童年時期、第3次樹代表成年時期、第4次樹代表未來。

2.2.3 特殊主題繪畫 指以特定主題進行繪畫創(chuàng)作，內(nèi)容可選擇童話故事、動物、溫馨的家庭或煩惱等內(nèi)容[17，29]。

2.3 完形繪畫 完形繪畫是介于自由繪畫和主題繪畫之間，要求患者對提前給定的繪畫內(nèi)容進行添加補充，提前給出的繪畫內(nèi)容可以是點、直線，也可以是簡單圖形如圓、正方形、三角形等[30]。

2.4 曼陀羅繪畫 曼陀羅圖案中的圓象征人類追求圓滿的需要,同時也為人們創(chuàng)造了保護性的環(huán)境，人們可通過繪畫過程整合內(nèi)心矛盾，體驗內(nèi)心平靜和愉悅感,獲得自我療愈的力量[31]。標準曼陀羅圖案的外圈為圓圈，內(nèi)部圖形呈中心對稱或軸對稱[32]分布。曼陀羅繪畫由心理分析學家榮格[33]研創(chuàng)，包含在規(guī)定的圓圈內(nèi)自行作畫和在給定的曼陀羅圖案內(nèi)填充涂色兩種形式。填充涂色的模板可選英國喬漢娜·貝斯福創(chuàng)作的《秘密花園》中的曼陀羅圖案[16]、或以不同心理分化階段而設(shè)計的《心靈之路：曼陀羅成長自愈繪本》[34]或數(shù)字油畫[17]等。

綜上，繪畫療法的形式靈活多樣，可單一形式應(yīng)用也可多種形式聯(lián)合應(yīng)用。雖然每件事物都具有獨特的象征意義，原則上繪畫內(nèi)容沒有固定要求，但隨著研究不斷深入，有學者發(fā)現(xiàn)繪畫內(nèi)容固定在某幾類形象上更便于檢索和分析[35-37]，這也提示未來臨床實踐在充分考慮研究對象、研究內(nèi)容的同時，還應(yīng)結(jié)合繪畫作品分析的便捷性，合理利用繪畫療法的不同形式，為患者選擇最適宜的實施方案。而繪畫療法的干預(yù)時間及干預(yù)次數(shù)目前沒有明確規(guī)定，單次干預(yù)時間可根據(jù)患者身體耐受程度和繪畫方式的選擇而定，最短為30分鐘，最長為4小時甚至沒有時間限制直至作品完成，干預(yù)次數(shù)為1~30次不等[16-18,29-30]。

3 繪畫療法在癌癥患者中的應(yīng)用

3.1 輔助診斷癌癥患者的心理問題Sheng等[38]將房樹人測驗應(yīng)用于癌癥患者，并對其所畫物體的特征應(yīng)用房樹人測驗評分系統(tǒng)進行打分，且與焦慮自評量表得分進行相關(guān)分析后得出結(jié)論，房樹人測驗可輔助癌癥患者焦慮的篩查。隨后Yang等[39]應(yīng)用同樣方法證實房樹人測驗亦有助于篩查癌癥患者的抑郁情況。由此可見，除使用量表篩查外，繪畫療法也可作為癌癥患者的一種心理診斷輔助工具，特別對于語言表達能力欠缺的兒童或是不愿語言交流的患者，可參考此法作為其焦慮抑郁心理問題的篩查。

3.2 緩解癌癥患者負性情緒 癌癥的確診、本身癥狀和治療等均可導致患者出現(xiàn)不同程度的心理痛苦[40]，研究[41]顯示約有三分之二癌癥患者在治療過程中出現(xiàn)明顯的焦慮癥狀。Lee等[42]對正在接受放療的24例癌癥患者應(yīng)用自由繪畫的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用名畫鑒賞的方式進行干預(yù)，每周干預(yù)2次，共干預(yù)4周。結(jié)果顯示干預(yù)后患者焦慮抑郁得分均較前下降，提示以名畫鑒賞為基礎(chǔ)的繪畫療法可減輕癌癥患者治療過程中的焦慮抑郁水平。Altay等[43]對9～16歲正在接受化療的30例兒童血液腫瘤患者應(yīng)用自由繪畫和主題繪畫相結(jié)合的方式干預(yù)4天，第1天為以“住院兒童”為主題進行繪畫，第3天為自由繪畫，第2天及第4天由患兒根據(jù)圖畫內(nèi)容講述背后故事，講述后由治療師根據(jù)其圖畫內(nèi)容重新編撰一個人物及情節(jié)相同但結(jié)局卻更健康樂觀的故事向患兒分享，使其感受積極力量。干預(yù)后證實可以減輕兒童癌癥治療期的焦慮水平。趙樹芬等[44]對癌癥患者實施曼陀羅涂色治療，每周2次，每次45分鐘，共干預(yù)6周，涂色過程中將曼陀羅所呈現(xiàn)的自由聯(lián)想與現(xiàn)實生活進行聯(lián)系，在小組內(nèi)分享并表達個人感受，結(jié)果顯示干預(yù)2周、4周及6周后患者的焦慮狀態(tài)均得到改善。與Puetz等[45]系統(tǒng)綜述的結(jié)果一致。綜上，繪畫療法充分利用非語言表達的優(yōu)勢，以畫為傳媒，促進表達與溝通，可以幫助癌癥患者釋放內(nèi)心壓抑的情感，緩解焦慮抑郁等負性情緒。

3.3 改善癌癥患者軀體不適癥狀，提高生活質(zhì)量Abdulah等[30]對7~13歲兒童惡性腫瘤患兒及父母進行干預(yù)，由專業(yè)美術(shù)師指導應(yīng)用團體繪畫療法聯(lián)合手工制作進行干預(yù)，共干預(yù)1個月，繪畫形式為完形繪畫，要求患兒在給定的圓、直線、正方形等簡單物體上繼續(xù)畫出自然、動物、樹木和房屋等內(nèi)容。在制作過程中治療師鼓勵患兒自我認知和反思，利用各種素材表達自己的想法和感受，結(jié)果顯示患者乏力癥狀明顯改善，且更加積極樂觀，提高了與健康相關(guān)的整體生活質(zhì)量。孫玉巧等[46]應(yīng)用自由繪畫對乳腺癌患者圍手術(shù)期的3個不同階段進行干預(yù)，結(jié)合心理醫(yī)師分析給予個性化的護理，證實可以減輕切口不適感，提高生活質(zhì)量。彭昕等[16]指導200例接受表阿霉素和環(huán)磷酰胺化療方案的乳腺癌患者從英國插畫家喬漢娜·貝斯福的《秘密花園》涂色畫冊中選擇一張自己喜歡的圖案進行涂色，并對自己的作品進行聯(lián)想和命名，只干預(yù)1次，總共2~4小時，結(jié)果證實繪畫療法可促進患者情緒穩(wěn)定，轉(zhuǎn)移注意力，對緩解乳腺癌化療患者惡心、嘔吐有良好的作用。與郭雅娟等[29]研究結(jié)果一致。周成成等[18]對女性肺癌行培美曲塞及順鉑化療的患者實施《秘密花園》填充涂色的繪畫療法，每日干預(yù)1次，每次45~150分鐘，共干預(yù)7天，證實未能緩解急性期惡心嘔吐癥狀，但可緩解延遲期惡心嘔吐的嚴重程度，改善生活質(zhì)量。此不同結(jié)果考慮與所用化療藥物差異及研究對象具有妊娠嘔吐史有關(guān)。綜上，繪畫療法可改善癌癥患者治療期間軀體不適癥狀，提高生活質(zhì)量。但是對于不同的化療方案，繪畫療法的效果可能存在差異，提示后期還需進一步探究。

4 展望

繪畫療法借助圖像化的形式呈現(xiàn)內(nèi)心沖突與情緒，對輔助癌癥患者心理診斷、減輕負性心理、改善乏力、惡心嘔吐等軀體不適癥狀和提高生活質(zhì)量具有積極作用。繪畫療法不受患者年齡、文化程度及繪畫技巧等因素限制易于臨床開展，同時還可避免患者因?qū)φ{(diào)查問卷的抵觸心理而產(chǎn)生漏答亂答進而影響調(diào)查結(jié)果的情況。但國內(nèi)研究起步較晚，相關(guān)研究不足，主要集中在乳腺癌、肺癌化學治療階段，缺乏不同疾病類型的干預(yù)效果研究。實施形式多以填充涂色為主，未來可開展主題繪畫等其他形式或多種形式聯(lián)合應(yīng)用的本土化研究，并探討關(guān)于干預(yù)時間、干預(yù)頻率的最佳證據(jù)。實施方法現(xiàn)多為個人的繪畫治療，團體繪畫治療等其他形式的效果還需進一步探究。因此，今后還需不斷探索繪畫療法的干預(yù)對象及完善實施方案，為有效管理我國癌癥患者的身心癥狀、提高生活質(zhì)量提供幫助。