吳鳳金 李全穎 李 妹 湯小玲 黃海燕

維持性血液透析治療是指利用血液透析或腹膜透析挽救患者的生命，延長終末期腎病患者生命的過渡方法[1]。血液透析治療過程復(fù)雜且涉及專用儀器操作[2]，易出現(xiàn)護理不良安全事件，故對操作環(huán)境、流程、護理技術(shù)、護理安全管理等都有較高的要求[3-4]。思維定勢指人們習(xí)慣于以固定的知識經(jīng)驗來指導(dǎo)當下的事物觀察、思考與實踐活動[5]，思維定勢具備雙重效應(yīng)，一方面在情境與之前無改變的情況下，有利于人們快速解決問題[6]，另一方面在情境發(fā)生差異化改變時妨礙人們以新方法、新途徑規(guī)避風(fēng)險、解決新問題，前者被命名為正效應(yīng)思維定勢，后者被命名為思維定勢負效應(yīng)。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，思維定勢負效應(yīng)有可能導(dǎo)致血液透析室護理安全不良事件。我院血液透析中心自2018年5月起開始實施思維定勢負效應(yīng)科學(xué)突破護理管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院血液透析中心2018年1-4月(思維定勢負效應(yīng)護理管理實施前)的血液透析患者80例為對照組，男44例，女36例，平均年齡(42.84±13.62)歲,腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、其他者分別為28例、30例、16例、6例，平均病程(5.24±1.33)年；選取2018年5-8月(實施后)的血液透析患者80例為觀察組，男45例，女35例，平均年齡(43.06±13.24)歲，腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、其他者分別為26例、32例、18例、4例，平均病程(5.45±1.11)年，2組性別、年齡、原發(fā)病種、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。血液透析中心現(xiàn)有護理人員15人，均為女性，平均年齡(32.00±4.17)歲，其中副主任護師3人、主管護師6人、護師6人,思維定勢負效應(yīng)護理管理前后血液透析中心護理人員無變動。

1.2 方法

對照組實施血液透析患者常規(guī)護理，包括血管通路的護理、血液透析機器的監(jiān)護、并發(fā)癥的觀察與防治等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上運用思維定勢負效應(yīng)進行護理管理。

1.2.1 思維定勢負效應(yīng)要素分析

血液透析室護士長組織科室全體護理人員，對血液透析護理操作中所存在的思維定勢負效應(yīng)現(xiàn)象進行挖掘，歸納思維定勢負效應(yīng)現(xiàn)象，主要包括以下方面。①上機參數(shù)設(shè)定不合理。常規(guī)血透時間為4.0～5.0 h/次，但少數(shù)患者因特殊原因(高齡不耐受、無肝素透析、誘導(dǎo)期透析、疾病因素等)血透時間為2.0～3.5 h/次，應(yīng)于血液透析治療結(jié)束前0.5～1.0 h停止追加肝素，護理人員受思維定勢影響，易誤將特殊患者透析時間參數(shù)設(shè)定為常規(guī)透析時間，導(dǎo)致追加肝素時間有誤，形成護理安全隱患。②患者生命體征監(jiān)測不到位。血液透析過程中患者常發(fā)生急性并發(fā)癥，其中低血壓最常見，嚴重低血壓可導(dǎo)致透析不充分、透析中斷等不良結(jié)局，護理人員通常會主動對低血壓高危人群(年老、體弱、危重、并存基礎(chǔ)疾病)進行重點監(jiān)測，但受思維定勢負效應(yīng)的影響，對生命體征平穩(wěn)者及青壯年患者，常會疏于生命體征監(jiān)測、下機后體質(zhì)量測量及安全如廁宣教等。③體外凝血監(jiān)測。受思維定勢影響，護理人員會對無肝素透析、血液灌流聯(lián)合血液透析、既往有高危凝血史等患者做主動監(jiān)測，但對無體外循環(huán)凝血高風(fēng)險者的監(jiān)測意識較弱。④上機前未行內(nèi)瘺評估。動靜脈內(nèi)瘺是長期血液透析患者最常用的通路，也是首選通路。血液透析患者在進行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，發(fā)生出血、感染、血栓、動脈瘤的情況并不少見。上機前，護理人員若未行內(nèi)瘺評估，易受思維定勢影響，誤將瘺管處震顫減弱/功能已失引血不暢的內(nèi)瘺判定為穿刺失敗，從而反復(fù)調(diào)整穿刺針或再次穿刺，上述行為易致內(nèi)瘺血管受損、局部滲血、血腫、永久性失功等嚴重后果。⑤中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)問題的處置。中心靜脈導(dǎo)管置管后，護士對常見的可引起動脈端大量氣泡的問題能做出正確判斷與處置，但受思維定勢影響，對動靜脈導(dǎo)管口裂紋以及導(dǎo)管移位、脫出等所致的氣泡問題常誤判為血流量不足、血栓形成等原因，影響進一步的處置。

1.2.2 思維定勢負效應(yīng)的科學(xué)管理

護士長組織全科人員分析六大思維定勢負效應(yīng)現(xiàn)象的根本原因，查閱相關(guān)資料，制定血液透析護理思維定勢負效應(yīng)科學(xué)突破方案并加以實施。①全面綜合評估患者病情。血液透析前，護理人員對患者年齡、體質(zhì)量、檢查報告、病情等進行綜合評估，根據(jù)患者個體情況，正確設(shè)定上機參數(shù)，同時所有血液透析患者均行生命體征監(jiān)測。②開展血液透析風(fēng)險管理專項培訓(xùn)，每周1次，合計培訓(xùn)4次，包括患者生命體征檢測和中心靜脈導(dǎo)管護理專項培訓(xùn)等，提高護理人員風(fēng)險管理意識與能力。③制定血液透析凝血預(yù)警機制及機器報警處置流程，規(guī)范護理人員巡視與監(jiān)測行為，機器報警時按流程查找原因并處理。④首次內(nèi)瘺穿刺、血管穿刺困難者，由2名及以上高年資?？谱o士嚴格遵照視、觸、聽步驟行自體內(nèi)瘺、人造移植物血管的評估，結(jié)合患者情況確定合理的穿刺方案，并由具備嫻熟內(nèi)瘺穿刺技術(shù)的護理人員執(zhí)行穿刺；采用掌上超聲完成患者動靜脈內(nèi)瘺血管狀態(tài)觀察及穿刺點的定位活動，不得盲目穿刺。

1.3 評價方法

①比較2組血液透析護理不良事件發(fā)生率，包括上機參數(shù)設(shè)定錯誤、空氣栓塞、體外循環(huán)凝血、內(nèi)瘺血管受損、局部滲血、血腫、永久性失功、低血壓、穿刺針/管路脫落等[8]。②比較實施前后護理人員對血液透析護理安全管理認可度?？剖易孕性O(shè)計血液透析護理安全管理認可度調(diào)查問卷，問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.811，包括安全管理理念、安全管理方式、安全管理內(nèi)容、安全管理效果4個項目，每個項目均以0～10分賦分，分值愈高提示護理人員對血透室護理安全管理模式認可度愈高。本次發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血液透析護理不良事件發(fā)生率比較

觀察組血液透析護理不良事件發(fā)生率為3.75%(3/80)，明顯低于對照組的12.50%(10/80),2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.103,P=0.043)。

2.2 實施前后護理人員對血液透析護理安全管理認可度比較

實施后，護理人員對血液透析護理安全管理的管理理念、管理方式、管理內(nèi)容及管理效果評分均高于實施前。見表1。

表1 實施前后護理人員對血液透析護理安全管理認可度比較分)

3 討論

血液透析應(yīng)用于終末期腎病患者時，可較好的實現(xiàn)腎臟負擔(dān)減輕與血液毒素清除作用，對于癥狀改善、生命維持至關(guān)重要。但因血液透析治療流程復(fù)雜、操作繁瑣、難度較高、涉及用物較多、儀器設(shè)備精密、環(huán)境條件嚴格等[9]，稍有不慎即可引發(fā)血液透析不良事件，甚至危及患者生命安全，因此，提高血液透析安全管理質(zhì)量十分重要[10]。在傳統(tǒng)觀念中，管理者多認為護士責(zé)任心不強、工作年限短、操作技術(shù)不過關(guān)、理論知識不扎實等易致護理安全不良事件，但研究發(fā)現(xiàn)[7]，高年資、臨床經(jīng)驗豐富的專科護理人員仍可能受思維定勢負效應(yīng)影響，而導(dǎo)致護理安全不良事件。

本研究將思維定勢負效應(yīng)管理運用于血液透析患者的安全管理中，對思維定勢負效應(yīng)加以主動識別與科學(xué)突破管理，結(jié)果顯示，觀察組血液透析護理不良事件發(fā)生率低于對照組，實施后護理人員對血透室護理安全管理模式的認可度評分顯著高于實施前，證實了思維定勢負效應(yīng)科學(xué)突破管理在提升血透室護理安全質(zhì)量中的有效性與認可度。這主要是因為該管理模式充分重視思維定勢負效應(yīng)的護理安全事件誘發(fā)效應(yīng)，突破既往將安全管理重點集中于低年資護理群體的局限性，避免安全管理在實施對象方面的偏倚；打破慣性思維，從安全意識、制度、流程、行為、知識技能等多方面對思維定勢負效應(yīng)所致安全縫隙，加以立體化實效性填補，改變了血液透析室護理人員憑直覺、經(jīng)驗完成護理實踐的陳舊工作方式，在循證的基礎(chǔ)上制定標準化流程和護理路徑，規(guī)避思維定勢負效應(yīng)對護理行為的錯誤指導(dǎo)效應(yīng)，從而可將因思維定勢負效應(yīng)所致的護理安全風(fēng)險降至最低；同時，該安全管理模式提高了護理人員安全防控意識，管理方式合理實用，管理內(nèi)容切中安全風(fēng)險要點，獲得了顯著降低血透室護理安全事件的可靠效果，因此護理人員對其認可度較好。