吳鳳金 李全穎 李 妹 湯小玲 黃海燕

維持性血液透析治療是指利用血液透析或腹膜透析挽救患者的生命，延長終末期腎病患者生命的過渡方法[1]。血液透析治療過程復(fù)雜且涉及專用儀器操作[2]，易出現(xiàn)護(hù)理不良安全事件，故對(duì)操作環(huán)境、流程、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理安全管理等都有較高的要求[3-4]。思維定勢(shì)指人們習(xí)慣于以固定的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)來指導(dǎo)當(dāng)下的事物觀察、思考與實(shí)踐活動(dòng)[5]，思維定勢(shì)具備雙重效應(yīng)，一方面在情境與之前無改變的情況下，有利于人們快速解決問題[6]，另一方面在情境發(fā)生差異化改變時(shí)妨礙人們以新方法、新途徑規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、解決新問題，前者被命名為正效應(yīng)思維定勢(shì)，后者被命名為思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)有可能導(dǎo)致血液透析室護(hù)理安全不良事件。我院血液透析中心自2018年5月起開始實(shí)施思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)科學(xué)突破護(hù)理管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院血液透析中心2018年1-4月(思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)護(hù)理管理實(shí)施前)的血液透析患者80例為對(duì)照組，男44例，女36例，平均年齡(42.84±13.62)歲,腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、其他者分別為28例、30例、16例、6例，平均病程(5.24±1.33)年；選取2018年5-8月(實(shí)施后)的血液透析患者80例為觀察組，男45例，女35例，平均年齡(43.06±13.24)歲，腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、其他者分別為26例、32例、18例、4例，平均病程(5.45±1.11)年，2組性別、年齡、原發(fā)病種、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。血液透析中心現(xiàn)有護(hù)理人員15人，均為女性，平均年齡(32.00±4.17)歲，其中副主任護(hù)師3人、主管護(hù)師6人、護(hù)師6人,思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)護(hù)理管理前后血液透析中心護(hù)理人員無變動(dòng)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施血液透析患者常規(guī)護(hù)理，包括血管通路的護(hù)理、血液透析機(jī)器的監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥的觀察與防治等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)進(jìn)行護(hù)理管理。

1.2.1 思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)要素分析

血液透析室護(hù)士長組織科室全體護(hù)理人員，對(duì)血液透析護(hù)理操作中所存在的思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)現(xiàn)象進(jìn)行挖掘，歸納思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)現(xiàn)象，主要包括以下方面。①上機(jī)參數(shù)設(shè)定不合理。常規(guī)血透時(shí)間為4.0～5.0 h/次，但少數(shù)患者因特殊原因(高齡不耐受、無肝素透析、誘導(dǎo)期透析、疾病因素等)血透時(shí)間為2.0～3.5 h/次，應(yīng)于血液透析治療結(jié)束前0.5～1.0 h停止追加肝素，護(hù)理人員受思維定勢(shì)影響，易誤將特殊患者透析時(shí)間參數(shù)設(shè)定為常規(guī)透析時(shí)間，導(dǎo)致追加肝素時(shí)間有誤，形成護(hù)理安全隱患。②患者生命體征監(jiān)測不到位。血液透析過程中患者常發(fā)生急性并發(fā)癥，其中低血壓最常見，嚴(yán)重低血壓可導(dǎo)致透析不充分、透析中斷等不良結(jié)局，護(hù)理人員通常會(huì)主動(dòng)對(duì)低血壓高危人群(年老、體弱、危重、并存基礎(chǔ)疾病)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，但受思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)的影響，對(duì)生命體征平穩(wěn)者及青壯年患者，常會(huì)疏于生命體征監(jiān)測、下機(jī)后體質(zhì)量測量及安全如廁宣教等。③體外凝血監(jiān)測。受思維定勢(shì)影響，護(hù)理人員會(huì)對(duì)無肝素透析、血液灌流聯(lián)合血液透析、既往有高危凝血史等患者做主動(dòng)監(jiān)測，但對(duì)無體外循環(huán)凝血高風(fēng)險(xiǎn)者的監(jiān)測意識(shí)較弱。④上機(jī)前未行內(nèi)瘺評(píng)估。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長期血液透析患者最常用的通路，也是首選通路。血液透析患者在進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，發(fā)生出血、感染、血栓、動(dòng)脈瘤的情況并不少見。上機(jī)前，護(hù)理人員若未行內(nèi)瘺評(píng)估，易受思維定勢(shì)影響，誤將瘺管處震顫減弱/功能已失引血不暢的內(nèi)瘺判定為穿刺失敗，從而反復(fù)調(diào)整穿刺針或再次穿刺，上述行為易致內(nèi)瘺血管受損、局部滲血、血腫、永久性失功等嚴(yán)重后果。⑤中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)問題的處置。中心靜脈導(dǎo)管置管后，護(hù)士對(duì)常見的可引起動(dòng)脈端大量氣泡的問題能做出正確判斷與處置，但受思維定勢(shì)影響，對(duì)動(dòng)靜脈導(dǎo)管口裂紋以及導(dǎo)管移位、脫出等所致的氣泡問題常誤判為血流量不足、血栓形成等原因，影響進(jìn)一步的處置。

1.2.2 思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)的科學(xué)管理

護(hù)士長組織全科人員分析六大思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)現(xiàn)象的根本原因，查閱相關(guān)資料，制定血液透析護(hù)理思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)科學(xué)突破方案并加以實(shí)施。①全面綜合評(píng)估患者病情。血液透析前，護(hù)理人員對(duì)患者年齡、體質(zhì)量、檢查報(bào)告、病情等進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)患者個(gè)體情況，正確設(shè)定上機(jī)參數(shù)，同時(shí)所有血液透析患者均行生命體征監(jiān)測。②開展血液透析風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)培訓(xùn)，每周1次，合計(jì)培訓(xùn)4次，包括患者生命體征檢測和中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)等，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)與能力。③制定血液透析凝血預(yù)警機(jī)制及機(jī)器報(bào)警處置流程，規(guī)范護(hù)理人員巡視與監(jiān)測行為，機(jī)器報(bào)警時(shí)按流程查找原因并處理。④首次內(nèi)瘺穿刺、血管穿刺困難者，由2名及以上高年資專科護(hù)士嚴(yán)格遵照視、觸、聽步驟行自體內(nèi)瘺、人造移植物血管的評(píng)估，結(jié)合患者情況確定合理的穿刺方案，并由具備嫻熟內(nèi)瘺穿刺技術(shù)的護(hù)理人員執(zhí)行穿刺；采用掌上超聲完成患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狀態(tài)觀察及穿刺點(diǎn)的定位活動(dòng)，不得盲目穿刺。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①比較2組血液透析護(hù)理不良事件發(fā)生率，包括上機(jī)參數(shù)設(shè)定錯(cuò)誤、空氣栓塞、體外循環(huán)凝血、內(nèi)瘺血管受損、局部滲血、血腫、永久性失功、低血壓、穿刺針/管路脫落等[8]。②比較實(shí)施前后護(hù)理人員對(duì)血液透析護(hù)理安全管理認(rèn)可度?？剖易孕性O(shè)計(jì)血液透析護(hù)理安全管理認(rèn)可度調(diào)查問卷，問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.811，包括安全管理理念、安全管理方式、安全管理內(nèi)容、安全管理效果4個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均以0～10分賦分，分值愈高提示護(hù)理人員對(duì)血透室護(hù)理安全管理模式認(rèn)可度愈高。本次發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血液透析護(hù)理不良事件發(fā)生率比較

觀察組血液透析護(hù)理不良事件發(fā)生率為3.75%(3/80)，明顯低于對(duì)照組的12.50%(10/80),2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.103,P=0.043)。

2.2 實(shí)施前后護(hù)理人員對(duì)血液透析護(hù)理安全管理認(rèn)可度比較

實(shí)施后，護(hù)理人員對(duì)血液透析護(hù)理安全管理的管理理念、管理方式、管理內(nèi)容及管理效果評(píng)分均高于實(shí)施前。見表1。

表1 實(shí)施前后護(hù)理人員對(duì)血液透析護(hù)理安全管理認(rèn)可度比較分)

3 討論

血液透析應(yīng)用于終末期腎病患者時(shí)，可較好的實(shí)現(xiàn)腎臟負(fù)擔(dān)減輕與血液毒素清除作用，對(duì)于癥狀改善、生命維持至關(guān)重要。但因血液透析治療流程復(fù)雜、操作繁瑣、難度較高、涉及用物較多、儀器設(shè)備精密、環(huán)境條件嚴(yán)格等[9]，稍有不慎即可引發(fā)血液透析不良事件，甚至危及患者生命安全，因此，提高血液透析安全管理質(zhì)量十分重要[10]。在傳統(tǒng)觀念中，管理者多認(rèn)為護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、工作年限短、操作技術(shù)不過關(guān)、理論知識(shí)不扎實(shí)等易致護(hù)理安全不良事件，但研究發(fā)現(xiàn)[7]，高年資、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)理人員仍可能受思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)影響，而導(dǎo)致護(hù)理安全不良事件。

本研究將思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)管理運(yùn)用于血液透析患者的安全管理中，對(duì)思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)加以主動(dòng)識(shí)別與科學(xué)突破管理，結(jié)果顯示，觀察組血液透析護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，實(shí)施后護(hù)理人員對(duì)血透室護(hù)理安全管理模式的認(rèn)可度評(píng)分顯著高于實(shí)施前，證實(shí)了思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)科學(xué)突破管理在提升血透室護(hù)理安全質(zhì)量中的有效性與認(rèn)可度。這主要是因?yàn)樵摴芾砟Ｊ匠浞种匾曀季S定勢(shì)負(fù)效應(yīng)的護(hù)理安全事件誘發(fā)效應(yīng)，突破既往將安全管理重點(diǎn)集中于低年資護(hù)理群體的局限性，避免安全管理在實(shí)施對(duì)象方面的偏倚；打破慣性思維，從安全意識(shí)、制度、流程、行為、知識(shí)技能等多方面對(duì)思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)所致安全縫隙，加以立體化實(shí)效性填補(bǔ)，改變了血液透析室護(hù)理人員憑直覺、經(jīng)驗(yàn)完成護(hù)理實(shí)踐的陳舊工作方式，在循證的基礎(chǔ)上制定標(biāo)準(zhǔn)化流程和護(hù)理路徑，規(guī)避思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)對(duì)護(hù)理行為的錯(cuò)誤指導(dǎo)效應(yīng)，從而可將因思維定勢(shì)負(fù)效應(yīng)所致的護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)降至最低；同時(shí)，該安全管理模式提高了護(hù)理人員安全防控意識(shí)，管理方式合理實(shí)用，管理內(nèi)容切中安全風(fēng)險(xiǎn)要點(diǎn)，獲得了顯著降低血透室護(hù)理安全事件的可靠效果，因此護(hù)理人員對(duì)其認(rèn)可度較好。