周西米 劉 窈

膀胱癌是我國常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一[1]。目前臨床上治療膀胱腫瘤大多采用手術治療，膀胱全切加回腸代膀胱術是主要的手術方式[2]，但手術會改變泌尿系統(tǒng)生理結構改變，影響患者排尿習慣和生活質量，造成患者自我形象紊亂、術后自尊低下、社交活動減少，甚者發(fā)展為社交恐懼、抑郁等心理疾病。殘疾接受度(acceptance of disability，AOD)是指基于生活的價值觀、社會適應能力、對負面刺激的接受程度、承認自我身體缺失等方面，殘疾個體仍正面評估和承認自己的社會價值、意義和生活能力[3]。隨著積極心理學理論和框架的不斷完善，有學者[4]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷事件具有雙面性，個體在遭遇打擊或傷害等負面刺激后會產生消極心理，但也會伴有積極的心理反饋，從而減輕或消退負面影響，進而形成積極的心理成長。Silva等[5]的研究也證實，患者經歷創(chuàng)傷后成長，從正面態(tài)度思考治療體驗和過程，從而建立健康認知行為，有助于改善慢性疾病后社會適應能力。因此，本研究對行膀胱癌永久性回腸代膀胱手術的患者進行調查，了解患者殘疾接受程度，并評估患者創(chuàng)傷后的成長水平，旨在為該類患者重建術后健康心理提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

應用便利抽樣法，選取2018年1月-2019年5月在我院泌尿外科住院的122例行膀胱全切加回腸代膀胱手術的膀胱癌患者。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)行膀胱全切加回腸代膀胱術后2周以上，病情穩(wěn)定；(3)意識清楚，表達能力正常，能和調查員正常交流，且自愿參與本研究。排除標準：(1)存在精神方面疾病或者認知障礙；(2)有身體殘缺和失用性；(3)伴隨其他系統(tǒng)嚴重疾病，需進一步進行重癥治療的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 殘疾接受度量表(修訂版)(adaptation of disability scale-revised，ADS-R)

該量表主要用來評估傷殘患者對自身殘疾的接受程度。原量表由Groomes等[6]制訂，校訂后為修訂版量表ADS-R。本研究使用版本為2010年臺灣學者Chao等[7]漢化后版本，該量表的Cronbach′s α值為0.910，信效度較好，被廣泛應用于消化系統(tǒng)腫瘤患者心理測量中。量表包括擴大維度(價值觀范圍的擴大)、從屬維度(軀體形態(tài)的從屬性)、轉變維度(由對比價值向固有價值的轉變)和包容維度(對殘疾影響的包容)4個維度，共計32個條目。采用Likert 6級評分法進行正向計分，即“非常不同意”到“非常同意”分別計1～6分，得分范圍是32～128 分，各維度相加總得分即為殘障接受度總評分，分數(shù)越高表示殘疾接受度越高。根據(jù)量表總得分，將患者殘疾接受度分為3個等級：32～64分為低接受水平；65～96分為中等接受水平；97～128分為高接受水平。

1.2.2 創(chuàng)傷后成長量表(posttraumatic growth inventory, PTGI)

該量表由美國學者Tedeschi等[8]研發(fā)設計，主要用于評估個體創(chuàng)傷后成長程度。量表共包含21個條目，分為生活的欣賞、與他人關系、新可能性、個人力量、精神改變5個維度。本研究采用董璐等[9]進行漢化翻譯后的版本進行測量，量表Cronbach′s α為0.90。采用Likert 6級評分法進行評分，即從“創(chuàng)傷后完全沒有體驗到這種改變”到“創(chuàng)傷后這種改變非常多”分別計0～5分，總分為105分，量表總得分越低，則說明個體創(chuàng)傷后成長越小，創(chuàng)傷對其的正面影響越小。

1.3 資料收集方法

由經過科室統(tǒng)一培訓的研究者發(fā)放并收集調查問卷。遵循研究保密性原則，對發(fā)放的問卷進行標號，以編號代替每位研究對象身份。發(fā)放調查問卷前，采用統(tǒng)一指導講解本次調查的目的及注意事項。問卷填寫完畢后，由研究者現(xiàn)場收回，若發(fā)現(xiàn)遺漏或空白選項，及時請研究對象填寫完整。本次調查發(fā)放問卷122份，回收有效問卷110份，有效回收率為90.16%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者AOD得分情況

研究結果顯示，110例患者中，男性88例，女性22例，年齡52～78歲，患者AOD平均得分為(78.18±15.81)分，有5例患者為高水平接受，69例為中等水平接受，36例為低水平接受。為了準確比較AOD各維度的得分情況，采用標準化評分，計算公式：標準化得分(%)=(量表或其維度的實際得分/量表或該維度的滿分)×100%。結果顯示，擴大維度得分最高，從屬維度得分最低。見表1。

表1 110例患者AOD得分情況 (n=110)

2.2 患者PTGI得分情況

110例患者PTGI總分為(66.45±15.87)分。為準確比較各維度的得分情況，采用標準化評分，計算公式為標準化得分(%)=(量表或其維度的實際得分/量表或該維度的滿分)×100%。通過標準化得分計算，個人力量維度得分最高，與他人關系維度得分最低。見表2。

表2 110例患者PTGI得分情況 (n=110)

3 討論

本研究結果顯示，膀胱癌永久性回腸代膀胱手術患者AOD平均得分為(78.18±15.81)分，患者的殘疾接受度為中度接受水平，與郝楠等[10-11]的研究比較，差異無統(tǒng)計學意義。本研究中，患者AOD量表的擴大維度得分最高，這與柴倩文等[12]的研究結果相一致。擴大維度的意義是評估患者除身體殘缺外，對自身其他部分的價值認可。造成該結果的原因可能有以下幾點。(1)結合殘疾接受理論的闡述，手術后患者會暫時對身體缺失產生惋惜和悲傷，但同時為了彌補身體殘缺帶來的社會功能缺失，他們會開始關注自身其他的潛在能力和優(yōu)勢，來重新證明自己在社會和家庭中的地位和價值，如個人特長、經濟能力等，來中和自己悲觀的情緒。這種思維方式是通過樹立新的生活目標、對完成治療的信心等來建立的。(2)擴大維度是其他3個維度提升的重要因素，涉及面廣且對患者的認知有更深入的影響。本研究結果提示，臨床醫(yī)護工作者應關注膀胱癌永久性回腸代膀胱手術患者創(chuàng)傷后回歸社會的功能型角色的引導和建立，一方面消除癌癥患者對疾病的不安和不確定感[13]，另一方面提高患者殘疾接受度和心理承受能力。梁桂花等[14]的研究結果顯示，結腸造口患者的從屬維度得分較低，這和本研究結果相似。這可能是兩個研究人群由于手術造成軀體外表的改變，逐漸適應這種生理學變化，從而更加關注其個人價值實現(xiàn)、自身能力、情感體驗等。建議采用多種心理護理干預[15]以增加癌癥患者心理康復速度和個人價值感的提升。

本研究中，膀胱癌永久性回腸代膀胱手術患者PTGI平均得分為(66.45±15.87)分，略高于王帥等[16]對直腸癌患者的調查結果，處于較高水平。分析其原因，隨著膀胱癌手術治療技術的提高和優(yōu)質護理的推廣，患者對膀胱癌治療過程和治療效果有了更全面的了解，對疾病的正確認識有助于患者術后建立正面的康復態(tài)度，從而積極的配合治療，促進疾病康復。且術后健康教育在癌癥患者的康復中占有重要地位[17]。本研究PTGI量表調查結果顯示，個人力量維度得分最高，間接表明膀胱癌術后患者雖然身體缺失會影響生活功能，但是他們依然相信自己的能力，可以重新適應身體的改變，克服軀體障礙，恢復正常生活[18]。與他人關系維度評分最低，表明疾病的創(chuàng)傷影響了患者的交際，分析原因，患者患病后多處于休養(yǎng)狀態(tài)，一定程度上影響了患者的交際范圍；其次，因自身疾病引起的生活習慣的變化，使得患者不愿意參加公共的活動[19]。在建立良好的社會關系方面有所欠缺，提示臨床醫(yī)護人員在術后回訪和健康教育中應注意患者及家屬的教育[20]，提高他們對疾病和患者的關注度，以幫助患者盡快回歸社會，適應人際關系。

醫(yī)護人員在綜合評估膀胱癌永久性回腸代膀胱手術患者的心理狀況時，應特別關注AOD以及PTGI得分較低患者，分析其得分低的原因，從而引導其建立客觀的康復態(tài)度。醫(yī)護人員與患者家屬實時溝通患者的病情和心理狀態(tài)，通過醫(yī)療支持和社會支持兩個方面，鼓勵患者多傾訴和分享內心感受，同時以成功案例和家庭支持為輔助，幫助患者客觀評價自身情況，并漸進性引導患者構建積極的康復治療意識，降低身體殘缺和疾病治療帶來的負面應激，從而促進患者自我接納，使患者能夠從創(chuàng)傷的經歷中走出并成長。

綜上所述，膀胱癌永久性回腸代膀胱手術患者傷殘接受度處于中等水平，創(chuàng)傷后成長得分處于較高水平，護理人員應關注膀胱癌永久性回腸代膀胱手術患者傷殘接受度以及創(chuàng)傷后成長水平，及時篩查手術后殘疾接受水平差和創(chuàng)傷后成長水平較低的患者，以個人力量、對生活的欣賞、新可能性、精神改變、與他人關系等多個方面為切入點，制定患者殘疾接受度目標計劃，實施個體化的心理指導，改善殘疾接受水平以及創(chuàng)傷后成長水平，促進身心康復進程，從而提高患者的希望水平，最終提高其生存質量。