姚汝斌，楊開舜

(大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，云南大理 671000)

退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是人體自然衰老過程的結(jié)果，腰椎軟組織的柔韌性下降，充當(dāng)避震器的椎間盤也發(fā)生退變，骨質(zhì)增生和韌帶變厚，導(dǎo)致腰椎管狹窄，脊髓和神經(jīng)根受到擠壓[1]。研究表明，DLSS的發(fā)生率為8%[2]，在保守治療無效的情況下，需采用椎管減壓、后路椎弓根釘固定及椎體間融合術(shù)等治療方案[3]。本研究在經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)基礎(chǔ)上，結(jié)合椎管對側(cè)潛行擴(kuò)大減壓術(shù)治療DLSS患者，筆者稱之為“改良TLIF術(shù)”?，F(xiàn)將此術(shù)式與后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)進(jìn)行比較，探討兩種術(shù)式治療DLSS患者的療效，進(jìn)一步評價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月-2016年10月在大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科接受治療的38例DLSS患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組19例。觀察組中，男11例，女8例；病程1～6年，平均(3.34±1.22)年；年齡60-80歲，平均(66.13±5.42)歲；病灶部位：L4-510例(52.63%)，L3-43例(15.79%)，L5-S13例(15.79%)，L4-S13例(15.79%)；合并冠心病1例，糖尿病2例，高血壓6例。對照組中，男10例，女9例；病程1～6年，平均(3.48±1.28)年；年齡60-80歲，平均(64.58±5.36)歲；病灶部位：L4-59例(47.37%)，L3-54例(21.05%)，L5-S13例(15.79%)，L4-S13例(15.79%)；合并冠心病1例，糖尿病3例，高血壓5例。兩組的一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重腰腿痛，符合DLSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，多次保守治療無效者；②治療前1個月未接受其他治療，不致影響本次結(jié)果者；③已接受3個月以上的正規(guī)保守治療而無效；④簽署知情同意書，知曉本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需多節(jié)段減壓、占位或感染性病變導(dǎo)致的椎管狹窄者；②各種原因?qū)е碌南轮谰眯詺埣?、感染、骨折、腫瘤等疾病者；③其他原因不能按期隨訪者；Ⅱ度以上腰椎滑脫者，重度骨質(zhì)疏松者；④既往有腰椎手術(shù)史，合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性內(nèi)科疾患者。

1.2 治療方法

術(shù)前，兩組患者均根據(jù)合并癥情況進(jìn)行對癥治療，隨后觀察組行改良TLIF術(shù)，對照組行PLIF術(shù)。

觀察組：全麻下取俯臥位，腹部懸空，使用一臺C型臂熒光透視儀定位手術(shù)部位。取約4 cm的后正中縱切口。依次切開皮膚和皮下組織以暴露腰椎筋膜，有癥狀的一側(cè)或有嚴(yán)重癥狀的一側(cè)游離2.0-2.5 cm。在腰椎筋膜上切一條長度約3.0-3.5 cm的縱切口，并順序放置Quadrant牽開器以建立工作通道。在直視下切開患側(cè)上椎骨的下部關(guān)節(jié)突和上側(cè)椎板的下部1/2-2/3、黃韌帶和上部關(guān)節(jié)突的較厚部分，以完全減壓。暴露并切除椎間盤的患處，清理椎間隙，并分散椎間隙至適當(dāng)?shù)母叨取p壓并切下的自體骨移植物修剪成適當(dāng)大小的骨顆粒，然后植入到椎間盤前間隙中。在直視下植入充滿自體骨顆粒的Capstone椎間融合器。椎弓根螺釘和連接棒進(jìn)一步安裝進(jìn)行固定。從后正中切口(2.0-2.5 cm)到對側(cè)游離皮膚和皮下組織，在腰椎筋膜縱切，以建立用于放置椎弓根釘、棒等固定對側(cè)的工作通道。在雙側(cè)椎弓根釘置入過程中，調(diào)整牽開器的方向，以便為螺釘置入獲得足夠的內(nèi)傾角。根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)上的椎管狹窄狀況進(jìn)行開窗和減壓。沖洗和止血后，在椎間融合手術(shù)一側(cè)放置負(fù)壓引流系統(tǒng)。緊密縫合雙側(cè)腰肌筋膜，并縫合切口。透視見椎弓根螺釘和椎間融合器在X線片上位置良好，術(shù)后隨訪。對照組：患者的體位、麻醉及術(shù)區(qū)暴露方法與觀察組一致，采用常規(guī)PLIF手術(shù)治療。

兩組術(shù)后給予常規(guī)抗炎、抗感染處理，并保障患者獲得充分的1～2周臥床調(diào)整時間，3 d左右根據(jù)引流管排液狀況來選擇拔除引流管。3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動、彎腰、負(fù)重等。術(shù)后所有患者均進(jìn)行3、6、12、24個月的定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄臨床手術(shù)指標(biāo)(術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、臥床時間、手術(shù)時間)；在術(shù)后第3、6、12個月定期隨訪兩組患者的視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)及預(yù)后情況。隨訪24個月，記錄患者的椎體間融合及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均明顯少于對照組，臥床時間、手術(shù)時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組均在術(shù)后第3、6、12個月定期隨訪，視覺模擬評分(visual analog scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)均呈降低趨勢，觀察組各時間點(diǎn)的以上評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS評分與ODI指數(shù)比較

表1 兩組患者臨床的手術(shù)情況比較

隨訪24個月，兩組患者椎間融合率分別為89.47%、94.73%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.361，P=0.548)。兩組患者隨訪6個月時，均無明顯腰背部疼痛癥狀，CT檢查無脊柱不穩(wěn)。此外，兩組均未出現(xiàn)椎間融合器移位、沉降和鄰近節(jié)段退變及脊柱側(cè)凸及腰椎矢狀曲度改變，無斷釘、斷棒和內(nèi)固定物松動現(xiàn)象。

3 討論

隨著預(yù)期壽命的增加，DLSS成為老年人的常見健康問題。DLSS通常由骨骼和/或軟組織元件的退行性變化引起[2]。對于患有輕度至中度DLSS患者，藥物、物理療法和脊柱注射等治療可緩解疼痛，但隨著時間的流逝與疾病進(jìn)展，保守治療的效果越來越顯示出明顯的局限性[4]，患者需面臨手術(shù)方案進(jìn)行治療。

TLIF和PLIF均是治療DLSS的常見術(shù)式，與傳統(tǒng)PLIF技術(shù)相比，TLIF手術(shù)具有較小的侵入性，有助于減少肌肉損傷和失血[5]?；颊咄ǔＤ軌蛟赥LIF術(shù)后的第2天站立和行走，恢復(fù)時間較短，可以在術(shù)后幾周逐漸恢復(fù)工作；而PLIF手術(shù)則需長時間臥床休息，康復(fù)時間較長。本研究采用改良的TLIF術(shù)治療觀察組DLSS患者，基于傳統(tǒng)的TLIF術(shù)結(jié)合椎管對側(cè)潛行擴(kuò)大減壓術(shù)，進(jìn)一步減輕脊柱后方結(jié)構(gòu)過度損傷，患者VAS評分、ODI評分明顯改善，且效果優(yōu)于PLIF術(shù)，其機(jī)制可能歸因于改良TLIF術(shù)保留了脊柱后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，保持了脊椎穩(wěn)定性[6]。同時，觀察組患者術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均偏少，臥床時間、手術(shù)時間均縮短，術(shù)后未見顯著并發(fā)癥，間接表明其可以減少患者的痛苦，降低治療費(fèi)用，以及良好的安全性。改良TLIF術(shù)的優(yōu)勢如下：(1)單側(cè)椎間孔入路可精準(zhǔn)地雙側(cè)減壓，一方面可以很好地調(diào)控脊柱矢狀面平衡，避免硬膜囊撕裂或長時間牽拉，減少術(shù)后神經(jīng)壓迫癥狀[7]。(2)對側(cè)硬脊膜搏動良好，神經(jīng)根約有0.5 cm的移動幅度，可清晰地觀察到對側(cè)椎弓根和出口根。(3)行對側(cè)減壓，將手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜約30°，可以擴(kuò)大操作空間及術(shù)野。手術(shù)禁忌證：存在對側(cè)椎間孔區(qū)嚴(yán)重狹窄、對側(cè)椎體后緣或后縱韌帶骨化等情況者，均不適合單側(cè)入路行對側(cè)減壓，故不可盲目追求微創(chuàng)而引起嚴(yán)重的創(chuàng)傷[8]。

綜上所述，老年DLSS患者采用PLIF術(shù)與改良TLIF術(shù)均可以改善腰腿疼痛及脊柱功能，但改良TLIF術(shù)創(chuàng)傷性偏小，且臨床指標(biāo)更優(yōu)，有良好的早期臨床結(jié)果。